@Toyofumi Fujiwara:00330 JSONTXT

330 先天性気管狭窄症 ○　概要 １．概要 気道は上気道（鼻咽頭腔から声門）と狭義の気道（声門下腔、気管、気管支）に大別される。呼吸障害を来し外科的治療の対象となるものは主に狭窄や閉塞症状を来す疾患で、その中でも気管狭窄症が代表的であり、多くが緊急の診断、処置、治療を要する。外科治療を要するもののほとんどは先天性の狭窄であり、外傷や長期挿管後の二次性のものは除く。喉頭に病変を有する声門下狭窄症とは全く異なる疾患である。 ２．病因 先天性気管狭窄症は気管軟骨の形成異常のために生じる疾患と考えられ、狭窄部の気管には膜様部が存在せず、気管壁の全周を軟骨がドーナツ様に取り囲んでいる（Complete tracheal ring）。気管支の分岐異常を合併したり、約半数に先天性心疾患や肺動脈による血管輪症を合併する。 ３．症状 先天性気管狭窄症では生後１～２か月頃から喘鳴、チアノーゼ発作などの呼吸症状が認められる。上気道感染を契機にして呼吸困難が強くなり、窒息に至ることもある。気管内挿管が試みられ、適切な深さまで気管内チューブが挿入できないことから発見される。また、他の合併奇形が多いため、他疾患の治療に際して全身麻酔のために気管内挿管が試みられ、気管内チューブが挿入できずに気づかれることも多い。 ４．治療 １）保存的治療 狭窄の程度が軽く、呼吸症状が軽度な場合、去痰剤、気管支拡張剤、抗菌薬の投与にて経過観察することが可能である。成長とともに狭窄部気管が拡大し、症状が軽減していくとの報告も散見されるが、感染をきっかけに気管粘膜の腫脹から窒息症状を呈し、外科的介入を必要とする例が多い。 ２）外科的治療 狭窄が気管全長の1/3までの症例では狭窄部を環状に切除し端々吻合することが可能である。それ以上の長さの狭窄では吻合部に緊張がかかり再狭窄の危険性がある。 気管全長の1/3以上におよぶ広範囲の狭窄例に対しては種々の気管形成術が行われている。手術方法としては狭窄部の気管前壁を縦切開し、切開部に自家グラフト（肋軟骨、骨膜、心膜など）を当て、内腔を拡大する方法がある。この手技では、合併症として再狭窄や肉芽形成などが見られ、術後管理に難渋する例も少なくない。これ以外には狭窄部中央の気管を横断した後、頭側背側と尾側腹側の気管にスリットを入れ、側々吻合するスライド気管形成術が導入されている。最近では内視鏡下に狭窄部をバルーン拡張したり、その後にステントを留置して拡大を図る方法も試みられている。 上記の治療に抵抗する場合は気管切開をおき、狭窄を超えて留置できる特殊チューブの留置で気道確保が行われる。 ５．予後 気道病変の急性期では、呼吸障害が問題となるため、酸素療法やステロイドなどが必要となる。呼吸困難例では気管挿管や人工呼吸管理を行うが、管理困難な症例では上記の外科治療を行うが予後不良である。急性期の治療後も約半数は外科治療が奏功せず、気管切開管理や人工呼吸管理が必要となる。 成人期以降、外科治療の奏功例でも喀痰の排出不良などから気道感染を繰り返し、頻回の入院加療を要する例が多い。また、形成部の肉芽形成や瘢痕形成により狭窄症状の進行を認める症例も少なくない。気管切開管理中に大血管の圧迫による気管腕頭動脈瘻や気管肺動脈瘻などを形成し大出血に至る例が存在する。近年増加している重症の救命例の15～30％程度に、反復する呼吸器感染、慢性肺障害、気管支喘息、逆流性食道炎、栄養障害に伴う精神運動発達遅延、聴力障害など後遺症や障害を伴うことが報告されている。生命予後の改善による重症救命例の増加に伴い、後遺症や障害を有する症例が今後も増加することが予想される。 ○　要件の判定に必要な事項 患者数 約500人 発病の機構 不明（先天性であり、発病の機構は不明） 効果的な治療方法 未確立（気管形成術が用いられる。） 長期の療養 必要（外科治療で狭窄の解除ができなかった場合は永久気管切開になる。外科治療の奏功例でも喀痰の排出不良などから気道感染を繰り返し、頻回の入院加療を要する。また、形成部の肉芽形成や瘢痕形成が進行する症例も少なくない。） 診断基準 あり（研究班が作成し、学会が承認した診断基準） 重症度分類 　　　　modified Rankin Scale（mRS）、呼吸の評価スケールを用いて、いずれかが３以上を対象とする。 ○　情報提供元 日本小児外科学会、日本外科学会 当該疾病担当者　兵庫県立こども病院　副院長兼小児外科部長　前田貢作 日本耳鼻咽喉科学会 　当該疾病担当者　国立成育医療研究センター耳鼻咽喉科部長　守本倫子 日本小児科学会 当該疾病担当者　慶応義塾大学　小児科助教　肥沼悟郎 平成26年度厚生労働科学研究費補助金　難治性疾患政策研究事業　「小児呼吸器形成異常・低形成疾患に関する実態調査ならびに診療ガイドライン作成に関する研究」班 　　研究代表者　大阪府立母子保健総合医療センター　小児外科部長　臼井規朗 ＜診断基準＞ Definiteを対象とする。 １．気道狭窄による呼吸困難の症状がある。　 ２．内視鏡検査で狭窄部に一致して完全気管軟骨輪が確認できる。 ３．気管の単純X線撮影（気道条件）、気管支鏡検査又は３D-CTにより、気管及び気管支に狭窄が診断される。 ４．二次性のものを除く。 ＜診断のカテゴリー＞ Definite：１～４を満たすもの ＜重症度分類＞ modified Rankin Scale（mRS）、呼吸の評価スケールを用いて、いずれかが３以上を対象とする。 <table> 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 modified Rankin Scale modified Rankin Scale 参考にすべき点 ０ 全く症候がない 自覚症状及び他覚徴候が共にない状態である １ 症候はあっても明らかな障害はない： 日常の勤めや活動は行える 自覚症状及び他覚徴候はあるが、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態である ２ 軽度の障害： 発症以前の活動が全て行えるわけではないが、自分の身の回りのことは介助なしに行える 発症以前から行っていた仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状態である ３ 中等度の障害： 何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える 買い物や公共交通機関を利用した外出などには介助を必要とするが、通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要としない状態である ４ 中等度から重度の障害： 歩行や身体的要求には介助が必要である 通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、持続的な介護は必要としない状態である ５ 重度の障害： 寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする 常に誰かの介助を必要とする状態である ６ 死亡 死亡 </table> 日本脳卒中学会版 呼吸（R） ０.症候なし。 １.肺活量の低下などの所見はあるが、社会生活・日常生活に支障ない。 ２.呼吸障害のために軽度の息切れなどの症状がある。 ３.呼吸症状が睡眠の妨げになる、あるいは着替えなどの日常生活動作で息切れが生じる。 ４.喀痰の吸引あるいは間欠的な換気補助装置使用が必要。 ５.気管切開あるいは継続的な換気補助装置使用が必要。 ※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項 １．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。 ２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。 ３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。