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PMC:7224657 JSONTXT 18 Projects

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T1 0-126 Sentence denotes Stratégie thérapeutique et place de la chirurgie carcinologique programmée pendant la pandémie de COVID-19 : À propos d’un cas
T2 127-214 Sentence denotes Care management and elective carcinological surgery place during the COVID-19 pandemic:
T3 215-228 Sentence denotes A case report
T4 230-245 Sentence denotes 1 Introduction
T5 246-693 Sentence denotes La pandémie mondiale au COVID-19 qui sévit depuis la fin de l’année 2019 pose la question d’une adaptation de nos pratiques médico-chirurgicales selon un triple objectif : poursuivre le traitement des pathologies carcinologiques afin d’éviter une perte de chance aux patientes, limiter le risque de contamination des patientes par le virus SARS-CoV-2 et épargner les ressources hospitalières pour les rediriger vers la lutte contre cette pandémie.
T6 694-912 Sentence denotes Cet article relate le cas d’une patiente atteinte d’un cancer de l’ovaire de stade avancé qui est décédée d’une infection au COVID-19 dans les suites d’une chirurgie de réduction tumorale de clôture, dans le Grand Est.
T7 913-1018 Sentence denotes Ce cas remet en cause la place de la chirurgie carcinologique programmée pendant la pandémie de COVID-19.
T8 1020-1034 Sentence denotes 2 Observation
T9 1035-1215 Sentence denotes Mme V., patiente de 73 ans, est atteinte d’un adénocarcinome séreux de haut grade d’origine péritonéale de stade FIGO IVa, avec atteinte prédominante des coupoles diaphragmatiques.
T10 1216-1330 Sentence denotes Dans ses antécédents, on note une obésité morbide (IMC 40 kg/m2), une dyslipidémie et une hypertension artérielle.
T11 1331-1588 Sentence denotes Une réévaluation scannographique est réalisée après six cures de chimiothérapie néo-adjuvante par carboplatine et paclitaxel, trois semaines avant la chirurgie, et objective une réponse partielle sans atteinte parenchymateuse notamment pulmonaire (Fig. 1 ).
T12 1589-1722 Sentence denotes Une chirurgie de cytoréduction tumorale de clôture est décidée après avis de la RCP. À son admission, la patiente est asymptomatique.
T13 1723-1752 Sentence denotes L’examen clinique est normal.
T14 1753-1805 Sentence denotes Elle ne rapporte pas de contage infectieux COVID-19.
T15 1806-1866 Sentence denotes L’intervention chirurgicale du lendemain est donc maintenue.
T16 1867-2025 Sentence denotes Une omentectomie infra-gastrique avec péritonectomie diaphragmatique bilatérale par cœlioscopie sont alors réalisées le 24/03/2020, sans difficultés majeures.
T17 2026-2079 Sentence denotes Le résidu tumoral est jugé nul en fin d’intervention.
T18 2080-2347 Sentence denotes Deux culots globulaires sont transfusés en post-opératoire en raison d’un saignement per-opératoire estimé à 650 cc, secondaire à la péritonectomie diaphragmatique. À J1, en raison d’une hypoxie, une oxygénothérapie aux lunettes à raison de 2L d’O2/min est instaurée.
T19 2348-2462 Sentence denotes Elle présente une fébricule à 38,0 °C et des crépitants bi-basaux de faible intensité à l’auscultation pulmonaire.
T20 2463-2701 Sentence denotes Le scanner thoracique montre une atteinte modérée de 10 à 25 % du parenchyme pulmonaire à type d’opacité en verre dépoli, en plage, de topographie sous-pleurale, à prédominance inférieure, compatible avec une infection COVID-19 (Fig. 2 ).
T21 2702-2758 Sentence denotes La PCR par frottis naso-pharyngé confirme le diagnostic.
T22 2759-2933 Sentence denotes Le bilan biologique retrouve une pancytopénie (leucopénie à 2000/mm3, lymphopénie à 250/mm3, anémie à 7,8 g/dL et thrombopénie à 61 000/mm3) et une CRP augmentée à 42,9 mg/L.
T23 2934-2987 Sentence denotes La patiente est transférée dans notre unité COVID-19.
T24 2988-3166 Sentence denotes Une bi-antibiothérapie par céfotaxime et spiramycine est instaurée à J1 et de l’hydroxychloroquine à J3, conformément au protocole anesthésique en cours dans notre établissement.
T25 3167-3240 Sentence denotes Les hémocultures sont stériles et l’antigénurie légionnelle est négative.
T26 3241-3372 Sentence denotes La patiente est de plus en plus oxygéno-réquérante (majoration progressive de l’oxygénothérapie jusqu’à 70L d’O2/min à l’optiflow).
T27 3373-3550 Sentence denotes Compte tenu de son âge et de ses comorbidités, notamment obésité et pathologie carcinologique ; l’indication d’une prise en charge réanimatoire n’est collégialement pas retenue.
T28 3551-3703 Sentence denotes La patiente décède d’un arrêt cardio- respiratoire hypoxique le 03/04/2020, soit à J10 de l’intervention chirurgicale et à J9 du diagnostic de COVID-19.
T29 3704-3813 Sentence denotes Fig. 1 Scanner thoracique du 12/03/2020, coupe axiale – fenêtre parenchymateuse : parenchyme pulmonaire sain.
T30 3814-3990 Sentence denotes Fig. 2 Scanner thoracique du 25/03/2020, coupe axiale – fenêtre parenchymateuse : atteinte modérée de 10 à 25 % du parenchyme pulmonaire compatible avec une infection COVID-19.
T31 3992-4005 Sentence denotes 3 Discussion
T32 4006-4135 Sentence denotes Ce cas met en lumière la problématique actuelle des stratégies thérapeutiques oncologiques dans le cadre de la pandémie COVID-19.
T33 4136-4375 Sentence denotes Les prises en charge chirurgicales qui se basaient jusqu’à lors sur l’opérabilité et la résécabilité des lésions tumorales chez une patiente donnée, se voient désormais assujetties d’un risque supplémentaire, le risque infectieux COVID-19.
T34 4376-4449 Sentence denotes L’évolution fatale de notre patiente motive plusieurs axes de réflexion :
T35 4450-4543 Sentence denotes Fallait-il maintenir cette intervention alors que l’épidémie faisait rage dans le Grand Est ?
T36 4544-4612 Sentence denotes Quelles indications chirurgicales peuvent-être différer à l’avenir ?
T37 4613-4671 Sentence denotes Quel dépistage pré-opératoire pour nos futures patientes ?
T38 4672-5168 Sentence denotes Conformément aux recommandations de l’ESGO et du CNGOF [1], [2], nous avons validé cette chirurgie de clôture au vu de l’opérabilité de la patiente, de sa bonne réponse clinico- biologique à la chimiothérapie néo-adjuvante, du nombre de cures réalisées, du faible risque de séjour post-opératoire en réanimation, et de l’absence de signes cliniques ou de notion de contact COVID-19, ne bénéficiant pas à l’époque de recommandations concernant le dépistage pré-opératoire systématique du COVID-19.
T39 5169-5272 Sentence denotes Notre attitude s’est alors basée sur une évaluation scannographique poussée de l’étage sus-mésocolique.
T40 5273-5611 Sentence denotes Au vu de son atteinte superficielle et de son accessibilité à une résection optimale, confirmée lors de l’exploration laparoscopique, l’intervention a été poursuivie par cœlioscopie, afin de réduire la morbidité du geste et la durée du séjour post-opératoire, action légitime au sein d’un centre fortement touché par le COVID-19 [3], [4].
T41 5612-5840 Sentence denotes Bien évidemment, les voies d’abord mini-invasives ne constituent pas aujourd’hui un standard de prise en charge du cancer de l’ovaire et doivent être réservées à des cas bien sélectionnés et réalisées par des équipes entraînées.
T42 5841-6002 Sentence denotes La prise en charge opératoire a donc été strictement conforme à la stratégie thérapeutique pré-opératoire curative avec obtention finale d’un résidu tumoral nul.
T43 6003-6250 Sentence denotes Ce sont l’infection au COVID-19 et l’insuffisance respiratoire qui en a résulté qui ont contraint l’équipe à décider collégialement de ne pas réaliser de prise en charge réanimatoire compte tenu de la crise sanitaire locale et de ses comorbidités.
T44 6251-6384 Sentence denotes Afin de limiter le risque infectieux, différer l’intervention après épuisement de la vague épidémique aurait pu être une éventualité.
T45 6385-6676 Sentence denotes Cependant ne pas opérer cette patiente, après six cures de chimiothérapie, serait revenu à lui proposer une abstention thérapeutique d’une durée absolument incertaine, au vu des fluctuations de l’épidémie et donc lui faire courir le risque difficilement estimable d’une progression tumorale.
T46 6677-6727 Sentence denotes Le décès de cette patiente n’est pas un cas isolé.
T47 6728-6923 Sentence denotes Une équipe de Wuhan décrit en effet un taux de mortalité à 15 jours post-opératoires de 20 % dû au COVID-19 dans une série de 34 patients asymptomatiques opérés, toutes chirurgies confondues [5].
T48 6924-6989 Sentence denotes Il s’agit d’un taux bien supérieur à ceux estimés habituellement.
T49 6990-7305 Sentence denotes Le CNGOF fait également état de risque de complications respiratoires sévères liés au COVID-19 quatre à huit fois plus élevés chez les patientes atteintes de cancer et d’une majoration du risque de décès, ce d’autant plus qu’elles auront reçu une chimiothérapie ou une chirurgie dans les semaines qui précèdent [1].
T50 7306-7733 Sentence denotes Et un article de Liang et al. [6] démontre que les patients atteints d’un cancer sont plus susceptibles de développer une infection liée au COVID-19 en raison de l’immunodépression secondaire induite par le cancer, la chimiothérapie et la chirurgie ; et de présenter une forme sévère (39 % contre 8 %), notamment après chirurgie ou chimiothérapie (75 % contre 43 % des patients cancéreux n’ayant pas reçu de traitement récent).
T51 7734-7882 Sentence denotes Il existe donc un probable impact de la dépression immunitaire post-opératoire et post-anesthésique dans l’apparition de formes sévères de COVID-19.
T52 7883-8038 Sentence denotes Une chirurgie carcinologique programmée doit de ce fait être différée dès que possible par l’instauration première ou le prolongement d’une chimiothérapie.
T53 8039-8118 Sentence denotes L’ESGO privilégie ainsi le report systématique des chirurgies d’intervalle [2].
T54 8119-8284 Sentence denotes La question est cependant plus difficile en ce qui concerne les chirurgies de clôtures, pour lesquelles le nombre complet de cure de chimiothérapie est déjà atteint.
T55 8285-8589 Sentence denotes En effet, poursuivre une chimiothérapie sans arguments tangibles, comporte des risques, notamment des risques majorés d’infection, par exposition itérative au virus lors des aller-retours dans le service d’Oncologie et par altération de l’immunité consécutive à la déplétion de la réserve médullaire [2].
T56 8590-8740 Sentence denotes Comme le rapporte l’étude de Wang et al. [7] sur 138 patients testés COVID-19 positifs, 41 % des infections sont issues de contamination hospitalière.
T57 8741-8948 Sentence denotes Il convient donc de reporter chaque intervention dès que possible et en cas d’épuisement des stratégies thérapeutiques alternatives (curatives ou d’attente), de la réaliser avec le plus de sécurité possible.
T58 8949-9252 Sentence denotes Afin de mieux estimer le risque infectieux COVID-19, la SFAR [8] a édité des recommandations concernant le dépistage systématique pré-opératoire le 29/04/2020 et l’HCSP a défini des personnes à risque de formes graves de COVID-19, comme les patients de plus de 70 ans, atteints de cancers et obèses [9].
T59 9253-9466 Sentence denotes Il est désormais recommandé de rechercher des symptômes compatibles d’infection à SARS-CoV-2 à l’aide d’un questionnaire standardisé au moment de l’admission et 48-72 h avant l’intervention par appel téléphonique.
T60 9467-9545 Sentence denotes Une PCR par frottis naso- pharyngée est réalisée 24 à 48 h avant la chirurgie.
T61 9546-9630 Sentence denotes En cas de PCR négative chez un patient asymptomatique, l’intervention est maintenue.
T62 9631-9872 Sentence denotes En cas de PCR positive et/ou de tableau clinique évocateur, l’intervention est reportée d’au moins 14 jours chez les patients immunocompétents et d’au moins 24 jours chez les patients immunodéprimés à compter de la disparition des symptômes.
T63 9873-10055 Sentence denotes Il faut cependant rester vigilant concernant la fiabilité de la PCR par frottis naso- pharyngé, qui présente une faible sensibilité, avec un taux de faux négatifs estimé à 37 % [10].
T64 10056-10150 Sentence denotes En cas de doute ou de facteurs de risque, un scanner thoracique pourra également être réalisé.
T65 10151-10342 Sentence denotes Les tests sanguins reposant sur la sérologie et la recherche d’anticorps sont actuellement à la phase d’étude et ne peuvent donc pas à ce jour être positionnés dans l’algorithme diagnostique.
T66 10343-10615 Sentence denotes Même si un dépistage systématique pré-opératoire est légitime, il faut garder à l’esprit que ses modalités sont encore à définir et risquent de se modifier dans le temps selon l’évolution de nos connaissances du virus et des performances des différents tests de dépistage.
T67 10617-10630 Sentence denotes 4 Conclusion
T68 10631-10963 Sentence denotes À l’heure de la pandémie actuelle de COVID-19, plusieurs facteurs entrent en compte dans la balance bénéfice-risque d’une chirurgie carcinologique programmée : les comorbidités de la patiente, le caractère curatif ou non de l’intervention, les alternatives thérapeutiques, les ressources de soins disponibles et son statut COVID-19.
T69 10964-11134 Sentence denotes Il faut s’interroger sur le bien-fondé de chaque indication chirurgicale et différer chaque intervention qui risque de majorer la morbi-mortalité d’une patiente [1], [2].
T70 11135-11269 Sentence denotes Pour les indications opératoires persistantes, des algorithmes décisionnels existent afin d’estimer au mieux le risque infectieux [8].
T71 11270-11477 Sentence denotes Reposant notamment sur le dépistage pré-opératoire systématique, ils sont à moduler en fonction des situations sanitaires de chaque établissement et de l’incidence des cas de COVID-19 dans une région donnée.
T72 11478-11600 Sentence denotes Le bénéfice du report d’une chirurgie est à mettre systématiquement en balance avec la perte de chance qu’il peut générer.
T73 11601-11833 Sentence denotes Une étude de nos délais de prise en charge avant la pandémie et leur impact sur le pronostic global des patientes permettrait d’estimer ce risque et d’ainsi mieux appréhender quelles indications chirurgicales peuvent être différées.
T74 11835-11866 Sentence denotes Déclaration de liens d’intérêts
T75 11867-11922 Sentence denotes Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
T76 11924-11937 Sentence denotes Remerciements
T77 11938-12105 Sentence denotes À l’ensemble des équipes soignantes, notamment aux équipes d’anesthésie-réanimation, ayant pris en charge cette patiente, pour leur professionnalisme et leur humanité.