|
Цель исследования. Изучение возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца с внутривенным контрастированием у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в диагностике миокардита (в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда), невоспалительных причин ДКМП и оценке прогноза. Материалы и методы. В основную группу вошли 130 пациентов (95 мужчин, средний возраст 46,8±11,9 года) с синдромом ДКМП: средний конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 6,6±0,8 см, средняя фракция выброса (ФВ) 29,8±9,3%; III (II; III) функциональный класс (ФК) по классификации NYHA. Всем проведена 320-срезовая МСКТ сердца с внутривенным контрастированием; 48 пациентам выполнено морфологическое исследование миокарда (эндомиокардиальная биопсия у 29, интраоперационная у 7, аутопсия у 9, исследование эксплантированного сердца у 3). Кроме того, определяли ДНК кардиотропных вирусов в крови и миокарде, уровень антикардиальных антител, проводили эхокардиографию (всем пациентам), сцинтиграфию (у 45), магнитно-резонансную томографию - МРТ (у 21), коронарографию - КГ (у 46), консультацию генетика. Группу сравнения составили 20 пациентов (14 мужчин, средний возраст 69,3±9,2 года) с коронарным атеросклерозом (стенозы 40% и более) по данным МСКТ в отсутствие критериев ДКМП (средний КДР ЛЖ 4,8±0,5 см, средняя ФВ 59,4±4,6%). Результаты. По данным морфологического комплексного обследования, миокардит как причина синдрома ДКМП диагностирован у 76 (65%) пациентов, его сочетание с генетическими кардиомиопатиями - у 17 (17%). При МСКТ сердца участки пониженного накопления выявлены у 2 (1,5%) больных (1-й тип по предложенной шкале оценки), отсроченное накопление контрастного препарата (ОНКП) в миокарде - у 81 (62,3%): у 8 субэндокардиальное (2-й тип), у 4 интрамиокардиальное (3-й тип), у 52 субэпикардиальное (4-й тип), у 15 трансмуральное (5-й тип); у 49 больных ОНКП не отмечено. В группе сравнения ОНКП не выявлено. В сопоставлении с биопсией чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов тестов всех типов ОНКП в выявлении активного миокардита составили 77,4, 47,1, 72,7 и 53,3%, 3-5-го типа ОНКП - 77,4, 52,9, 75 и 56,3%, в выявлении всех морфологических типов миокардита - 68,3, 28,6, 84,8 и 13,3%, 3-5-го типов 65,9, 28,6, 84,4 и 12,5% соответственно. При сопоставлении данных МСКТ и комплексного обследования у всех больных с ДКМП диагностическая значимость всех типов ОНКП в выявлении миокардита составила 70,6, 67,9, 88,9 и 38,8%, 3-5-го типа ОНКП - 60,8, 67,9, 87,3 и 32,3%. При МСКТ в основной группе выявлены также некомпактный миокард (n=31, или 23,8%), коронарный атеросклероз (n=31, или 23%), который подтвержден данными КГ у 15 пациентов. У больных с ОНКП достоверно чаще определялись связь дебюта с перенесенной инфекцией, острое начало, достоверно более высокие ФК по классификации NYHA, конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ, недостоверно более низкая ФВ ЛЖ. Общая летальность при среднем сроке наблюдения 12 (6; 37,25) мес составила 17,7% (умерли 23 больных), показатель смерть + трансплантация - 20% (26 больных). Выявлена достоверная связь всех типов ОНКП с прогнозом: в группе ОНКП летальность составила 21,5% по сравнению с 7,8% в группе без ОНКП (отношение шансов 3,22 при 95% доверительном интервале от 1,02 до 10,21; p<0,05). Заключение. МСКТ с оценкой отсроченного контрастирования (и одновременной КТ-ангиографией коронарных артерий) может использоваться для неинвазивной диагностики миокардита у пациентов с синдромом ДКМП, в том числе при наличии противопоказаний к проведению МРТ. ОНКП в миокарде коррелирует с наличием миокардита, его активностью, степенью функциональных нарушений и прогнозом.
|
