@Toyofumi Fujiwara:00148 JSONTXT

144　レノックス・ガストー症候群 145　ウエスト症候群 146　大田原症候群 147　早期ミオクロニー脳症 148　遊走性焦点発作を伴う乳児てんかん ○　概要 １．概要 　レノックス・ガストー症候群（Lennox-Gastaut症候群）は、小児期に発症する難治性てんかんを主症状とするてんかん症候群で、①強直発作や非定型欠神発作、脱力発作を中心とした多彩なてんかん発作が出現、②睡眠時の速律動、全般性遅棘徐波複合といった特徴的な脳波所見がある、③知的障害や失調症状、睡眠障害などを合併する。関連する脳症には、ウエスト症候群、大田原症候群、早期ミオクロニー脳症、遊走性焦点発作を伴う乳児てんかんなどがあり、これらは新生児期～幼児期の年齢依存性で、のちにレノックス・ガストー症候群に移行することもあるが、他の全般・部分てんかんを呈することもある。いずれも極めて難治である。 ２．原因 　基礎疾患として脳形成異常や、低酸素性虚血性脳症、外傷後脳損傷、脳腫瘍、代謝異常、染色体異常、先天奇形症候群、遺伝子異常などがあるが、共通する病態は見出されていない。 ３．症状 　レノックス・ガストー症候群の中心的な発作は、強直発作、非定型欠神発作、脱力発作で、それぞれ特有の発作症状と脳波所見を有する。精神発達遅滞は、90％以上に合併する。失調や睡眠障害を呈することも多い。 　強直発作は睡眠時に比較的多く認められ、体幹筋を中心に左右対称性に筋収縮を認める数秒から１分程度の発作で、脳波には10～20Hzの両側全般性の速波（速律動）が出現する。経過の最後まで残る中核的な発作で、頻度は多い。非定型欠神発作は意識が軽く減損する発作で、ミオクローヌスが不規則に出現したり、ごく短い強直を伴ったりすることもある。持続時間は５～30秒程度が多く、２～2.5Hz前後の全般性遅棘徐波を呈する。ほぼ連続的に数時間から数か月出現して非けいれん性てんかん重積状態になることもある。脱力発作は、重力に抗して頭部や身体を支えている筋群の緊張が一瞬失われる発作で、頭部の屈曲や突然の転倒を引き起こし、頭部や顔面に受傷することも多い危険な発作である。 　関連する脳症がレノックス・ガストー症候群に移行しない場合には、てんかん性スパスムの残存、難治な部分発作や全般発作がみられる。てんかん重積を起こすこともある。脳波所見も多様である。 ４．治療法 　バルプロ酸、ベンゾジアゼピン系薬剤、ラモトリギン、トピラマート、ルフィナミドなどが使用されるが、極めて難治である。特殊な治療法として、ケトン食療法やてんかん外科手術も有効なことがある。関連する脳症の治療も同様である。 ５．予後 完全に発作が消失する例は少なく、慢性に経過する。長期経過中にレノックス・ガストー症候群の特徴が消え、症候性全般てんかんや部分てんかんに変容することがある。発作は減少しても、知的障害や運動症状、行動障害などが残存する。死亡率は不明だが、発作そのものよりも合併症や事故により死亡する症例が多い。関連する脳症も同様で、てんかん性スパスム、部分発作、全般発作が残存し、重度の精神運動機能の障害、発達障害を伴うこともある。 ○　要件の判定に必要な事項 １．患者数 　約4,300人 ２．発病の機構 　不明（脳内ネットワークの異常） ３．効果的な治療方法 　未確立（抗てんかん薬の調整、てんかん外科手術、食事療法等で一部改善する場合もあるが、寛解しない。） ４．長期の療養 　必要（精神運動発達遅滞を呈することが多く、ほぼ全例で自立困難。） ５．診断基準 　あり（研究班作成の診断基準あり。） ６．重症度分類 <table> 「G40てんかん」の障害等級 能力障害評価 １級程度 １～５全て ２級程度 ３～５のみ ３級程度 ４～５のみ </table> 精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分、障害者総合支援法における障害支援区分における「精神症状・能力障害二軸評価」を用いて、以下のいずれかに該当する患者を対象とする。 ○　情報提供元 ｢希少難治性てんかんのレジストリ構築による総合的研究」 研究代表者　国立病院機構　静岡てんかん・神経医療センター　院長　井上有史 ＜レノックス・ガストー症候群および関連脳症の診断基準＞ 　レノックス・ガストー症候群で発症したもの及び既往にウエスト症候群、大田原症候群、早期ミオクロニー脳症、遊走性焦点発作を伴う乳児てんかん等のてんかん性脳症があり、てんかん病態がレノックス・ガストー症候群あるいはレノックス・ガストー症候群以外の診断（全般てんかんもしくは部分てんかん）で残遺しているものである。 １)レノックス・ガストー症候群の診断基準 Definite、Probableを対象とする。 Ａ．症状 １．発症時期は小児期（主に８歳未満で、３～５歳が最多） ２．複数のてんかん発作型を有すること。 ３．精神発達遅滞を合併する。 Ｂ．発作症状　（全般発作であり、部分発作と混同しない） １．強直発作を有すること。 ２．非定型欠神発作を有すること、又は有していたこと。 ３．脱力発作を有すること、又は有していたこと。 Ｃ．検査所見 １．脳波　睡眠中の速律動（全般性・両側対称性の10～20Hzの速波律動）と、全般性遅棘徐波（２～2.5Hz の棘徐波・鋭徐波）を認める。 ２．血液・生化学的検査所見・画像検査所見・病理所見は、特異的なものはない。 Ｄ．鑑別診断 　ミオクロニー脱力発作を伴うてんかん、非定型良性部分てんかん、徐波睡眠期持続性棘徐波を示すてんかん性脳症、ドラベ症候群を鑑別する。 Ｅ．遺伝学的検査 　遺伝学的検査に特異的なものはない。 Ｆ．診断のカテゴリー 　Definite： Ａの３項目＋Ｂの３項目＋Ｃの１を満たすもの 　Probable：Ａの３項目＋Ｂのうち２項目以上＋Ｃの１を満たし、Ｄの鑑別すべき疾患を除外したもの 　Possible：Ａの３項目＋Ｂのうち１項目以上＋Ｃの１を満たし、Ｄの鑑別すべき疾患を除外したもの ２)ウエスト症候群の診断基準 Definite、Probableを対象とする。 Ａ．症状 １．発症年齢は生後２歳未満（多くは３～11か月）。 ２．シリーズ形成しやすい、覚醒直後に好発するてんかん性スパスム（ES）：約５～40秒周期（約10秒程度が多い）で出現する極短時間の四肢の筋攣縮（座位では一瞬の頭部前屈を伴う。）がある。 ３．精神運動発達の停滞ないし退行：ESの発症と前後してみられる。 Ｂ．検査所見 １．生理学的検査：発作間欠期脳波所見でヒプスアリスミアがみられる。 Ｃ．鑑別診断 　乳児ミオクロニーてんかん、身震い発作、習慣性行動を鑑別する。 Ｄ．診断のカテゴリー 　Definite：Ａの３項目＋Ｂを満たすもの 　Probable：Ａの３項目のうち２項目＋Ｂを満たしＣの鑑別すべき疾患を除外したもの 　Possible：Ａの１、２のみ満たすもの ３）大田原症候群の診断基準 Definiteを対象とする。 Ａ．症状 　生後３か月以内、特に新生児期に発症するてんかん性スパスム。部分発作を合併することもある。 Ｂ．検査所見 　脳波所見：発作間欠時に覚醒時と睡眠時で持続するサプレッション･バーストパターン Ｃ．鑑別診断 　早期ミオクロニー脳症、ウエスト症候群を鑑別する。 Ｄ．遺伝学的検査 　STXBP1, ARXなどの遺伝子の変異　（ただし、遺伝子変異を認めない症例は多い。） Ｅ．診断のカテゴリー 　Definite：Ａ＋Ｂを満たしＣの鑑別すべき疾患を除外するもの 　Possible：ＡあるいはＢ ４）早期ミオクロニー脳症の診断基準 Definiteを対象とする。 Ａ．症状 １．不規則で部分的なミオクローヌス（erratic　myoclonus）が睡眠時・覚醒時ともに見られる。 ２．微細な発作、自動症、無呼吸、顔面紅潮などを伴う多彩な部分発作がみられる。 ３．最重度の精神運動発達遅滞を残す。 Ｂ．検査所見 １．血液・生化学・尿検査：特異的所見はないが、血液・尿のアミノ酸、尿有機酸、血液および髄液の乳酸・ピルビン酸の検査を行う。 ２．画像検査：初期には異常なく、進行すると脳萎縮を示す。脳形成異常がみられることもある。 ３．生理学的検査：脳波では正常な背景活動や睡眠活動はなく、覚醒、睡眠ともにサプレッション・バーストパターンを示す。 Ｃ．鑑別診断 　新生児期の種々の脳症、大田原症候群を鑑別する。 Ｄ．遺伝学的検査 　一定した遺伝子変異は知られていない。 Ｅ．診断のカテゴリー 　Definite： 生後１か月未満（まれに３か月以内）の児にＡ１、２がみられ、Ｂ３が確認されれば診断は確定する。 ５）遊走性焦点発作を伴う乳児てんかんの診断基準 Definiteを対象とする。 Ａ．症状 １．発作中に発作焦点部位が移動する部分発作（多くは運動発作）。 ２．しばしば無呼吸、顔面紅潮、流涎などの自律神経症状を伴う。 ３．発作は群発ないしシリーズをなして頻発する。 ４．発症前の発達は正常であるが、重度の精神運動発達遅滞を残す。 Ｂ．検査所見 １．血液・生化学的検査：特異的所見なし。 ２．画像検査：初期には異常なく、病変はない。進行すると脳萎縮を示す。 ３．生理学的検査：初期にはてんかん性波はまれで、背景波が徐波化を示す。その後、多焦点性棘波が出現する。発作中には脳波焦点が対側又は同側の離れた部分に移動し、一つの発作時発射が終わる前に次の発作時発射がはじまる。 Ｃ．鑑別診断 　鑑別する疾患は、新生児期のけいれん、急性脳炎・脳症、ピリドキシン依存症、ピリドキシンリン酸依存症、アルパース（Alpers）病、乳児の良性部分てんかん、家族性又は非家族性良性新生児けいれん、家族性良性乳児けいれん、早期ミオクロニー脳症。 Ｄ．遺伝学的検査 　KCNT1、SCN1A、PLCB1、SCN8A、TBC1D24、SLC25A22の変異。 Ｅ．診断のカテゴリー 　Definite： 発達が正常な生後６か月未満の児にＡ１がみられ、Ｂ３が確認されれば診断は確定する。 ＜重症度分類＞ 　精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分及び障害者総合支援法における障害支援区分における「精神症状・能力障害二軸評価」を用いて、以下のいずれかに該当する患者を対象とする。 <table> 「G40てんかん」の障害等級 能力障害評価 １級程度 １～５全て ２級程度 ３～５のみ ３級程度 ４～５のみ </table> 精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分 <table> てんかん発作のタイプと頻度 等級 ハ、ニの発作が月に１回以上ある場合 １級程度 イ、ロの発作が月に１回以上ある場合 ハ、ニの発作が年に２回以上ある場合 ２級程度 イ、ロの発作が月に１回未満の場合 ハ、ニの発作が年に２回未満の場合 ３級程度 </table> 「てんかん発作のタイプ」 イ　意識障害はないが、随意運動が失われる発作 ロ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作 ハ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作 ニ　意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作 精神症状・能力障害二軸評価　（２）能力障害評価 ○判定に当たっては以下のことを考慮する。 ①日常生活あるいは社会生活において必要な「支援」とは助言、指導、介助などをいう。 ②保護的な環境(例えば入院・施設入所しているような状態)でなく、例えばアパート等で単身生活を行った場合を想定して、その場合の生活能力の障害の状態を判定する。 <table> １ 精神障害や知的障害を認めないか、又は、精神障害、知的障害を認めるが、日常生活及び社会生活は普通に出来る。 ○適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理や買い物、通院や服薬、適切な対人交流、身辺 の安全保持や危機対応、社会的手続きや公共施設の利用、趣味や娯楽あるいは文化的社会的活動への参加などが自発的に出来る、あるいは適切に出来る。 ○精神障害を持たない人と同じように日常生活及び社会生活を送ることが出来る。 ２ 精神障害、知的障害を認め、日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。 ○「１」に記載のことが自発的あるいはおおむね出来るが、一部支援を必要とする場合がある。 ○例えば、一人で外出できるが、過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難である。 ○デイケアや就労継続支援事業などに参加するもの、あるいは保護的配慮のある事業所で、雇 用契約による一般就労をしている者も含まれる。日常的な家事をこなすことは出来るが、状況や手順が変化したりすると困難が生じることがある。清潔保持は困難が少ない。対人交流は乏しくない。引きこもりがちではない。自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切に出来ないことがある。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。普通のストレスでは症状の再燃や悪化が起きにくい。金銭管理はおおむね出来る。社会生活の中で不適切な行動をとってしまうことは少ない。 ３ 精神障害、知的障害を認め、日常生活又は社会生活に著しい制限を受けており、時に応じて支援 を必要とする。 ○「１」に記載のことがおおむね出来るが、支援を必要とする場合が多い。 ○例えば、付き添われなくても自ら外出できるものの、ストレスがかかる状況が生じた場合に対処することが困難である。医療機関等に行くなどの習慣化された外出はできる。また、デイケアや就労継続支援事業などに参加することができる。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言などの支援を必要とする。清潔保持が自発的かつ適切にはできない。社会的な対人交流は乏しいが引きこもりは顕著ではない。自発的な行動に困難がある。日常生活の中での発言が適切にできないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。ストレスが大きいと症状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがある。 ４ 精神障害、知的障害を認め、日常生活又は社会生活に著しい制限を受けており、常時支援を要する。 ○「１」に記載のことは常時支援がなければ出来ない。 ○例えば、親しい人との交流も乏しく引きこもりがちである、自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人のペースと大きく隔たってしまう。些細な出来事で、病状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理は困難である。日常生活の中でその場に適さない行動をとってしまいがちである。 ５ 精神障害、知的障害を認め、身の回りのことはほとんど出来ない。 ○「１」に記載のことは支援があってもほとんど出来ない。 ○入院・入所施設等患者においては、院内・施設内等の生活に常時支援を必要とする。在宅患 者においては、医療機関等への外出も自発的にできず、付き添いが必要である。家庭生活においても、適切な食事を用意したり、後片付けなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時支援を必要とする。 </table> ※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項 １．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。 ２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。 ３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続す ることが必要なものについては、医療費助成の対象とする。