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PubMed-fre:25764040 JSONTXT

Objectif : Passer en revue l’utilisation du morcellement tissulaire dans le cadre de la chirurgie gynécologique à effraction minimale. Issues : Dans le cadre d’une chirurgie gynécologique, le morcellement peut être utilisé en vue de permettre le retrait de prélèvements utérins de grandes dimensions, ce qui permet l’offre d’une option chirurgicale à effraction minimale aux patientes visées. Les issues oncologiques indésirables du morcellement tissulaire devraient être atténuées par l’intermédiaire d’une meilleure sélection des patientes, d’explorations préopératoires et de techniques novatrices qui minimisent la dispersion tissulaire. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans PubMed et Medline au printemps 2014 au moyen d’un vocabulaire contrôlé (« leiomyomsarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots clés (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation » et « MRI ») appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles. Aucune restriction n’a été imposée en matière de date; toutefois, les résultats ont été limités aux documents rédigés en anglais ou en français. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et ont été intégrées à la directive clinique jusqu’en août 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau). Avantages, désavantages et coûts : Les gynécologues peuvent offrir l’option de la chirurgie à effraction minimale à leurs patientes, ce qui pourrait mettre en jeu le morcellement tissulaire et l’utilisation d’un morcellateur motorisé à des fins de retrait de prélèvements. Les femmes devraient être avisées que, dans les cas où l’on en vient à constater un sarcome utérin ou un cancer de l’endomètre dont la présence était insoupçonnée, l’utilisation d’un morcellateur est associée à un risque accru de dissémination tumorale. Une formation adéquate et des pratiques sûres devraient être mises en œuvre avant que l’on puisse offrir le recours au morcellement tissulaire. Déclarations sommaires 1. Les sarcomes utérins peuvent être difficiles à diagnostiquer de façon préopératoire. Dans le cadre d’une chirurgie visant un léiomyome utérin supposément bénin, le risque de constater un sarcome utérin dont la présence était insoupçonnée est d’environ 1 sur 350; dans le cas des léiomyosarcomes, ce risque est de 1 sur 500. (II-2) Un tel risque augmente avec l’âge. (II-2) 2. Dans les cas où l’on constate un sarcome utérin dont la présence n’était pas soupçonnée, la tenue d’une chirurgie primaire donnant lieu à une rupture tumorale (y compris le morcellement de la tumeur) pourrait mener à la propagation intra-abdominale de la tumeur et à l’aggravation du pronostic. (II-2) 3. Les techniques chirurgicales permettant de préserver l’utérus demeurent une option sûre pour les patientes présentant des léiomyomes symptomatiques qui souhaitent demeurer fertiles. (II-1) Recommandations 1. De nombreuses techniques peuvent être utilisées aux fins du morcellement d’un prélèvement utérin; les médecins devraient envisager l’utilisation de techniques qui minimisent la rupture des prélèvements et leur propagation intra-abdominale. (III-C) 2. Toutes les patientes qui présentent un léiomyome utérin devraient faire l’objet d’une évaluation cherchant à déterminer la présence possible d’une tumeur maligne, en fonction de leurs facteurs de risque et des résultats de l’imagerie préopératoire, et ce, bien que la valeur de ces paramètres soit limitée. (III-C) 3. La tenue préopératoire d’une biopsie endométriale et d’une évaluation du col utérin en vue de chercher à éviter le morcellement de tumeurs malignes et prémalignes potentiellement détectables est recommandée. (II-2A) 4. Les syndromes cancéreux héréditaires donnant lieu à une hausse du risque de constater la présence d’une tumeur utérine maligne devraient être considérés comme étant une contre-indication à la tenue d’un morcellement utérin non confiné. (III-C) 5. Le morcellement de l’utérus est contre-indiqué pour ce qui est des femmes chez qui la présence d’un cancer est établie ou soupçonnée. (II-2A) Face à un fort indice de suspicion quant à la présence d’un sarcome utérin avant la chirurgie, les patientes devraient être avisées de choisir de subir une hystérectomie abdominale totale, une salpingectomie bilatérale et peut-être même une ovariectomie. (II-2C) Une consultation en gynéco-oncologie devrait être mise en œuvre. (III) 6. La mise en œuvre de techniques de morcellement tissulaire nécessite une formation et une expérience adéquates. Des initiatives visant à assurer la sûreté de la technique et du matériel de morcellement utilisés devraient être mises en œuvre au niveau local. (II-3B) 7. Le morcellement constitue une option acceptable pour le retrait de prélèvements utérins bénins et pourrait faciliter la mise en œuvre d’une approche chirurgicale à effraction minimale (laquelle est associée à des risques périopératoires moindres). Des services de counseling devraient être offerts à toutes les patientes au sujet des risques potentiellement associés à l’utilisation du morcellement (y compris les risques associés à la présence sous-jacente d’une tumeur maligne). (III-C).

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