CORD-19:0631afe5e1e63c896a72a9fbab452b2186c9f06d JSONTXT 9 Projects

Acide acétyl salicylique Provenant du pyruvate, le lactate est un déchet apparaissant lorsque la dégradation du glucose se fait en anaérobie. Chez les mammifères il peut être retransformé en glucose par néoglucogenèse hépatique. La lactatémie augmente donc dans les hypoxies sévères et les diminutions de la néoglucogenèse hépatique. Dans l'organisme, l'acide lactique est présent sous la forme d'ion lactate. Les termes d'acide lactique ou de lactate sont employés indifféremment. Voie artérielle (comme pour les gaz du sang) sur tube contenant du fluorure inhibant la glycolyse érythrocytaire (comme pour la glycémie). � Sang artériel : < 1 mmol/L (90 mg/L). � Sang veineux : 0,5 à 2 mmol/L (50 à 180 mg/L). � Acidose lactique si > 5 mmol/L. Acidoses lactiques des états de choc • L'hyperlactatémie accompagne les états de choc quelle qu'en soit l'origine. • Une lactatémie > 2 mmol/L (> 180 mg/L) est un critère biologique de choc. • La lactatémie est un critère pronostique de choc. Ces acidoses doivent être suspectées en cas de douleurs musculaires ou de crampes diffuses dont la valeur sémiologique est grande. L'action hypoglycémiante de la metformine s'accompagne d'une production augmentée de lactate. Comme la metformine est éliminée exclusivement par les reins, elle a longtemps été contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale. Cette contre-indication a été levée en 2016 par la Food and Drug Administration (FDA) et par l'Agence européenne des médicaments (AEM) qui, en cas d'insuffisance rénale 3 A et 3 B, ont recommandé un simple ajustement des doses. Pensez à baisser les doses de metformine en cas d'insuffisance rénale chronique et dosez l'acide lactique en cas d'affection intercurrente tant soit peu sévère chez un diabétique traité par metformine. • L'acidose lactique était une complication du traitement de l' infection à VIH par les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). • Elle est devenue rare depuis leur abandon et l'introduction dans les trithérapies des inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse. • La glycogénose hépatique de type I ou maladie de von Gierke, est due à un déficit en glucose-6-phosphatase, enzyme hépatique permettant la libération de glucose à partir du glycogène hépatique et contribuant donc au maintien de la glycémie pendant le jeûne. • Elle se traduit par des hypoglycémies vers l'âge de 4 mois, lorsque les repas commencent à être espacés. À l'examen : un retard de croissance, un faciès poupin, une hépatomégalie. Des épistaxis sont possibles, dues à une dysfonction plaquettaire. S'y ajoutent dans le type B une neutropénie, des infections, une inflammation intestinale. • Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la glycémie et de la lactacidémie postprandiales et après un jeûne de 3 heures : les courbes de glycémie et d'acide lactique se croisent. • La transmission est autosomique récessive. Des laboratoires de génétique spécialisés mettent en évidence la ou les mutations des gènes codant pour la G6P qui se trouvent en 17q21 pour la glycogénose de type 1A, en 11q23 pour la glycogénose de type 1B. L'acide oxalique qui a pour principal intérêt de donner du goût aux épinards, provient dans l'organisme, des apports alimentaires (oseille, épinards, rhubarbe, tomates, asperges, chocolat, etc.) et pour l'essentiel du métabolisme (de l' acide ascorbique et du glycocolle). C'est un déchet peu soluble, éliminé dans les urines. Il est dosé en cas de lithiase urinaire radioopaque (due à des calculs d'oxalate de calcium dans 75 % des cas). Suspendre la prise de vitamine C, 48 heures avant le dosage car l'oxalate peut résulter de la transformation partielle de l'acide ascorbique. Une acidification des urines destinée à maintenir le pH entre 2 et 3 est assurée par le laboratoire préleveur. � sang : < 33 µmol/L (< 3 mg/L) ; � urines : < 500 µmol/24 heures (soit 45 mg). Chez l'enfant de moins de 15 ans les valeurs sont fonction de l'âge. Se renseigner auprès du laboratoire. Hyperoxalémies : insuffisance rénale chronique et éthylène glycol • Une hyperoxalémie s'observe au cours de toute insuffisance rénale chronique (IRC) quelle qu'en soit l'origine. • L'oxalate est le terme ultime du métabolisme de l' éthylène glycol. Aussi, l'ingestion d'éthylène glycol (accidentelle ou dans une intention suicidaire) entraîne-t-elle une hyperoxalémie et une acidose métabolique grave. Le diagnostic est fondé sur le dosage de l' éthylène glycol dans le sang. Le traitement fait appel à un antidote (fomépizole) et à la dialyse. Hyperoxaluries (oxalurie : > 45 mg/24 h ou 450 µmol/24 h) • Une hyperoxalurie modérée (< 800 µmol/24 h) peut être due à une consommation excessive d'aliments riches en oxalate : oseille, épinards, rhubarbe et surtout… chocolat. • L'hyperoxalurie entérique s'observe au cours des maladies digestives comportant une malabsorption des graisses : résection iléale, court-circuit destiné à traiter l'obésité, maladie de Crohn, etc. La diminution de l' absorption des graisses provoque la fixation du calcium sur les acides gras et non plus sur l'oxalate qui, resté libre dans la lumière intestinale, est absorbé de façon excessive. La maladie se traduit par une lithiase rénale oxalique récidivante. L'oxalurie dépasse 1 000 µmol (1 mmol)/24 h et s'accompagne d'une hypocalciurie. • La mucoviscidose se complique dans 5 % des cas environ d'une lithiase oxalocalcique en relation avec une hyperoxalurie qui est attribuée aux antibiotiques prescrits pour traiter les infections pulmonaires à répétition de la maladie ; ils détruisent en effet les souches d'Oxalobacter formigenes, bactérie non pathogène présente dans le colon qui dégrade l'oxalate de l' alimentation et régule ainsi l'absorption digestive de l' oxalate. Hyperoxalurie primaire de type 1 par déficit en AGT (avec glycolaturie) • L'hyperoxalurie primaire de type 1 (HOP1), ou oxalose, est due à un déficit hépatique en alanine-glyoxylate aminotransférase (AGT). Il en résulte une hyperproduction d'oxalates éliminés dans les urines. • L'affection se révèle, dès l'enfance (parfois dès la première année), par une lithiase rénale oxalocalcique sévère bilatérale avec néphrocalcinose qui provoque une insuffisance rénale vers 15 ans. Lorsque celle-ci apparaît, l'oxalurie diminue et l'oxalate se dépose dans de nombreux organes (coeur, rétine, téguments, nerfs). Le seul traitement curatif à ce stade est la double greffe hépatique et rénale. Chez un tiers des patients environ, un traitement à forte dose par la vitamine B6 (pyridoxine), qui est la coenzyme de l' AGT, ralentit l'évolution. • Devant toute lithiase ou néphrocalcinose chez un enfant, un dosage de l'oxalurie est systématiquement réalisé permettant un diagnostic précoce si l'oxalurie dépasse les normes de l'âge, et s'associe à une augmentation de la glycolaturie. • Le diagnostic est confirmé par la recherche de mutation du gène AGTX dans un laboratoire spécialisé. Hyperoxalurie primaire de type 2 (avec glycératurie) • L'hyperoxalurie primaire de type 2 (HOP2) plus rare est due à un déficit en une autre enzyme, la D glycérate-déshydrogénase. • Elle se traduit par une lithiase rénale moins sévère sans oxalose systémique. L'oxalate urinaire est augmenté ainsi que le glycérate sans élévation de la glycolaturie. Chez l' homme -qui est avec le singe le seul mammifère dépourvu d'uricase -l'acide urique permet d'éliminer de l'azote -comme l' urée. Son gros inconvénient est sa faible solubilité dans l'urine acide. Il est présent dans le plasma sous forme d'urate à l'état libre. Éviter de doser l'acide urique peu après une crise de goutte au cours de laquelle l'uricémie baisse souvent transitoirement. Si le patient est traité par perfusion d'urate-oxydase (pour prévenir une insuffisance rénale aiguë au cours de chimiothérapies intensives), envoyer immédiatement le prélèvement au laboratoire dans la glace. Hyperuricémies (> 70 mg/L soit 416 µmol/L) Goutte primitive • C'est la plus commune des hyperuricémies. Le diagnostic de goutte aiguë repose sur : -le terrain : homme (10 fois plus souvent que la femme), de plus de 35 ans, appartenant dans un tiers des cas à une famille de goutteux ; -les caractéristiques des accès, localisés au début au gros orteil brusquement inflammatoire et douloureux, s'apaisant en fin de nuit et sensibles à la colchicine ; -la présence de microcristaux d'acide urique dans le liquide synovial, ayant l'aspect de longues aiguilles, pointues aux deux bouts ; -la présence de tophus visibles en échographie (double contour) ou au scanner double énergie ; -une hyperuricémie > 420 µmol/L (> 70 mg). • Avec le temps la goutte devient chronique. Apparaissent : -des tophus sous-cutanés au pavillon de l' oreille au coude, à la main au tendon d'Achille ; -des arthropathies uratiques intéressant les métacarpo-phalangiennes et les métatarso-phalangiennes. • En cas de goutte chronique, le traitement vise à abaisser l'uricémie audessous de 60 mg/L (355 µmol/L). Formes héréditaires rares de goutte • Le syndrome de Lesch-Nyhan, dû à un déficit héréditaire en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase (HGPRT), lié à l'X (ne touchant que les garçons), provoque une hyperuricémie majeure avec hyperuricurie et lithiase rénale. Il se manifeste dès la première enfance par un retard mental, des urines sablonneuses une obstruction urinaire, une choréo-athétose et, un peu plus tard, des automutilations. • Le déficit incomplet en HGPRT, également lié à l'X, se traduit par une lithiase urique très précoce et une goutte aux alentours de la puberté. Il n'y a pas de retard mental ni d'automutilation. L'uricémie est très élevée, supérieure à 100 mg/L. Au cours de l' insuffisance rénale chronique l'hyperuricémie est habituelle. Elle est traitée lorsqu'elle dépasse 600 µmol/L. • L'hyperuricémie est un signe commun à tous les syndromes myéloprolifératifs (leucémie myéloïde chronique, maladie de Vaquez, thrombocytémie essentielle). • Une hyperuricémie caractérise le syndrome de lyse tumorale qui s'observe lors de la chimiothérapie des leucémies aiguës hyperleucocytaires, des lymphomes non hodgkiniens de haut grade, des tumeurs à taux de prolifération élevé. Ce syndrome -potentiellement létal -est traité d'urgence par uricolytiques et hydratation. • Hyperuricémie +++ 475 µmol/L. • Hyperkaliémie. • Hyperphosphatémie. • Hypocalcémie. • Sa complication majeure : l'insuffisance rénale aiguë. Le pyrazinamide (Pirilène ® ), médicament antituberculeux, entraîne constamment une hyperuricémie (parfois > 100 mg/L) associée ou non à des arthralgies. Au cours d'une grossesse avec hypertension une augmentation de l' uricémie au-dessus de 50 mg est un signe d'alerte capital évoquant une toxémie, précédant les signes cliniques (une grossesse normale s'accompagne d'une hypo-uricémie). Hypo-uricémies (< 25 mg/L soit 150 µmol/L) L'hypo-uricémie n'a aucune conséquence clinique ; sa découverte est fortuite. Elle a pour causes : • une diminution de synthèse de l'acide urique en rapport avec un traitement par l'allopurinol (Zyloric ® ), une insuffisance hépatocellulaire ou un déficit héréditaire en xanthine-oxydase (très rare) ; • une augmentation de l'excrétion urinaire de l' acide urique comme au cours de la grossesse normale ou dans certaines tubulopathies (syndrome de Fanconi) . L'hyperuricémie asymptomatique est fréquente : 15 % des sujets masculins normaux ont une uricémie > 70 mg/L (416 µmol/L), 5 % ont une uricémie > 80 mg/L (480 mol/L) et 0,5 % une uricémie > 90 mg/L (535 mol/L). Au total, seule la moitié des patients ayant une uricémie élevée souffrira d'une goutte. Le risque de goutte n'augmente pas proportionnellement au taux d'acide urique. Les femmes mettent plus de temps à développer une goutte lorsqu'elles ont une hyperuricémie. Acide urique (urate) urinaire L' acide urique est éliminé principalement dans les urines (2/3 environ). Un pH des urines acide tend à le faire précipiter sous forme de calculs. � Chez l'adulte : 200 à 650 mg/24 h (1,5 à 4 mmol/24 h). � Chez l'enfant : 0,2 à 2 mmol/24 h. Lithiase urique • La lithiase urique frappe un tiers des goutteux et près de la moitié des patients souffrant de syndrome myéloprolifératif. C'est une lithiase radiotransparente mais échogène et visible au scanner. • Elle est favorisée par : -un pH urinaire bas < 5 ou 6 tout au long du nycthémère ; -une uricurie élevée > 800 mg/24 h, soit 4,8 mmol/24 h (750 mg chez la femme).Toutefois, le dosage de l'uricurie n'est pas nécessaire à son diagnostic. L'hyperuricurie est habituelle dans les syndromes de Fanconi de l'enfant (idiopathiques ou dans le cadre d'une cystinose) et de l' adulte (toxiques ou en rapport avec une immunoglobuline anormale). L'uricémie est normale. Pour les syndromes de Fanconi, voir fiche « Bicarbonates ». L'ACTH (adrenocorticotropic hormone) est synthétisée par les cellules corticotropes hypophysaires, stimulées par la corticotropin-releasing hormone (CRH) hypothalamique et rétro-inhibées par le cortisol plasmatique. Sa sécrétion suit un rythme circadien : au plus haut le matin, au plus bas à minuit. cortisol libre urinaire (FLU) élevé. Le dosage de l'ACTH permet de préciser le mécanisme du syndrome de Cushing. • Si l'ACTH plasmatique est basse < 10 pg/mL (2,2 pmol/L) le syndrome de Cushing est « ACTH-indépendant » dû à une tumeur de la surrénale. • Si l'ACTH plasmatique est haute > 20 pg/mL (4,4 pmol/L), le syndrome de Cushing est secondaire à une production exagérée d'ACTH : il est « ACTHdépendant » dû à : -une maladie de Cushing par adénome hypophysaire (70 % des cas de Cushing) ; -une tumeur maligne sécrétant de l'ACTH, bronchique généralement. Lors des traitements par les HNF (prescrites lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ou chez les patients susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement héparinique), la mesure du TCA (objectif : 2 fois le temps du témoin) est généralement préférée à celle de l' activité anti-Xa (objectif entre 0,3 et 0,6 UI/mL). Au cours des traitements curatifs des thromboses veineuses ou de l' embolie pulmonaire, par une HBPM (Fraxiparine ® , Lovenox ® , Fragmine ® ), la mesure de l' activité anti-Xa, est utile dans 2 situations : • poids extrêmes : obèses dont l'IMC est > 30, dénutris pesant moins de 40 kg ; • insuffisance rénale lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 mL/min et 60 mL/min (les HPBM sont contre-indiquées lorsque la clairance de la créatinine est < 30). Le prélèvement doit être réalisé au pic d'activité, soit 4 heures après l'injection pour la plupart des HBPM. Les valeurs recherchées vont de 0,5 à 1 UI/mL. Synthétisée par le foie qui en « fabrique » 15 g par jour, l'albumine transporte de nombreux ligands (bilirubine, calcium, hormones, vitamines, médicaments, etc.) et maintient la pression osmotique du plasma. C'est de loin la protéine la plus abondante dans le sérum (60 % des protéines sériques). Une hypoalbuminémie est un excellent signe d'hémodilution. Sinon, elle témoigne soit d'une insuffisance de synthèse, soit de pertes protidiques, • Toute altération hépatique diminue la synthèse hépatique de l' albumine. Aussi l'hypoalbuminémie est-elle, avec l'abaissement des facteurs du complexe prothrombine, le meilleur signe d'une insuffisance hépatocellulaire. Une insuffisance hépatocellulaire se reconnaît à une hypoalbuminémie avec chute du taux de prothrombine (TP) . • Au cours d'une infection à VIH, d'un cancer, d'une inflammation chronique, d'une malabsorption, d' une anorexie mentale, l'hypoalbuminémie est signe de dénutrition associé à une augmentation de la morbidité au-dessous de 30 g/L. Syndromes néphrotiques • La perte urinaire d'albumine caractérise le syndrome néphrotique. • Défini par une albuminémie < 30 g/L et une protéinurie > 3 g/jour (50 mg/kg/jour chez l'enfant), un syndrome néphrotique est facile à reconnaître (voir fiche « Protéinurie »). Alcool éthylique (éthanol) L' alcool est responsable d'intoxications aiguës, pas toujours évidentes, que le dosage de l'éthanol -qui mériterait d' être demandé plus souventaide à reconnaître. • 5 mL de sang sur fluorure de sodium. • 20 mL répartis sur 2 flacons scellés (l'un étant réservé à une éventuelle contre-expertise), en cas de prélèvement médicolégal. La peau ne doit pas être nettoyée à l'aide d'alcool, d'éther ou de teinture d'iode mais avec un antiseptique en solution aqueuse. Il n'y a pas de « digestion » de l'alcool. Tout l'alcool bu est absorbé et passe intégralement dans le sang. L'alcoolémie maximale est atteinte en une demi-heure à jeun, en trois-quarts d'heure si l'alcool est pris au cours d'un repas. La destruction de l' alcool -assurée à 90 % par le foie -est lente, la diminution de l'alcoolémie étant de l'ordre de 0,15 g/h en moyenne mais il existe de grandes variations individuelles. Sécrétée par la zone glomérulée de la corticosurrénale, l'aldostérone règle la concentration de sodium ; son site d'action est le rein. Sous son influence le rein excrète du potassium et augmente la réabsorption du sodium. Elle conserve ainsi le volume extracellulaire et régule la tension artérielle. C'est l'« hormone de l'hypertension ». Sa sécrétion est sous la dépendance du système rénine-angiotensine (SRA) : son dosage est donc couplé à celui de la rénine. Il a pour objet de rechercher la cause d'une hypertension artérielle, surtout si elle s'accompagne d'une hypokaliémie. (< 3,6 mmol/L) alcalose et kaliurèse conservée (> 30 mmol/24 h) , ou devant une hypertension sans hypokaliémie mais d'emblée sévère résistant au traitement, ou précoce apparue avant 40 ans. • Si le rapport aldostérone sur rénine (aldostérone plasmatique [AP]/activité rénine plasmatique [ARP] ) est augmenté avec une aldostérone augmentée (aldostéronémie > 180 pg/mL ou 500 pmol/L et/ou aldostéronurie > 23 µg/24 h ou 63 nmol/24 h) et une rénine active basse (moins de 10 pg/ mL en position couchée) le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire est très probable. • Noter que la valeur seuil du rapport AP/ARP dépend des unités utilisées. Il est de 3 lorsque l'aldostérone est exprimée en ng/dL, la rénine en µU/mL. • L'hyperaldostéronisme primaire peut être dû à un adénome unilatéral de la corticosurrénale (syndrome de Conn) curable par la chirurgie, ou à une hyperplasie bilatérale des surrénales, relevant d'un traitement médical. La distinction entre adénome et hyperplasie est difficile, assurée par des services spécialisés au moyen de tests dynamiques et d'examens d'imagerie spécifiques. • Les hyperaldostéronismes secondaires bien plus nombreux que les hyperaldostéronismes primaires sont dus à une hypersécrétion de rénine en réponse à une hypoperfusion rénale. • La plupart de ces hyperréninismes sont secondaires à une hypovolémie (déplétion sodée, hypoalbuminémie, insuffisance cardiaque, cirrhose ascitique). L'aldostérone n'est pas dosée dans ces situations. • Si un hyperaldostéronisme secondaire est détecté dans le cadre d'une hypertension artérielle, il faut rechercher : -un excès de diurétique et de restriction sodée ; -une hypertension rénovasculaire par sténose de l' artère rénale (athéromateuse ou fibreuse) ; -exceptionnellement, une tumeur rénale productrice de rénine. Insuffisances corticosurrénales (aldostérone basse, rénine élevée) • Une diminution de l' aldostéronémie avec rénine élevée s'observe dans les insuffisances surrénales lentes (maladie d'Addison) où l'aldostérone est inférieure à 10 pg/mL en position couchée. L'hypoaldostéronisme n'est pas strictement nécessaire au diagnostic biologique qui repose sur l'association d'une hypocortisolémie et d'une élévation de l' ACTH. • L'aldostérone est normale dans les insuffisances surrénales d'origine haute, hypophysaire. • Lorsque l'aldostérone est basse, la rénine effondrée et que s'observent néanmoins des signes d' hyperminéralocorticisme (pseudo-hyperaldostéronisme), il faut rechercher une activité minéralocorticoïde due à une autre hormone que l'aldostérone. Ce peut être le cortisol (syndrome de Cushing) ou la désoxycorticostérone (tumeur sécrétrice de désoxycorticostérone) qui ont tous deux un effet « aldostérone-like ». • Il peut s'agir aussi d'une intoxication par l'acide glycyrrhizinique (contenu dans la réglisse et les boissons sans alcool), qui bloque la transformation de cortisol actif en cortisone inactive et donc active de façon exagérée le récepteur de l'aldostérone. Gardez en mémoire • Aldostérone haute, rénine basse = hyperaldostéronisme primaire : -par adénome unilatéral de la corticosurrénale (syndrome de Conn) ; -par hyperplasie bilatérale des corticosurrénales. • Aldostérone haute, rénine haute = hyperaldostéronisme secondaire : -par hypovolémie ; -par sténose de l' artère rénale. • Aldostérone basse, rénine haute = insuffisance corticosurrénale primaire (maladie d'Addison). • Aldostérone basse, rénine basse = pseudo-hyperaldostéronisme : -par effet « aldostérone-like » des corticoïdes (syndrome de Cushing), de la réglisse ; -par tubulopathie : syndrome de Liddle. Premier marqueur tumoral à avoir été découvert, l'α-foetoprotéine (AFP) est une glycoprotéine du sérum foetal (d'où son nom) qui disparaît à la naissance. Sa réapparition dans le sérum marque les cancers du foie et du testicule. Au cours de la grossesse, l'augmentation de la concentration de l' AFP indique une malformation foetale du tube neural. � Chez l'adulte : < 10 ng/mL (ou 8 UI/mL). � Chez l'enfant : 10 000 à 100 000 ng/mL à la naissance. Décroissance très rapide en quelques semaines. Carcinome hépatocellulaire • L'AFP est un marqueur de carcinome hépatocellulaire (CHC). • Sa médiocre sensibilité en a restreint l'usage et aujourd'hui le dépistage des carcinomes hépatocellulaires (au cours des cirrhoses) se fait par écho-Doppler hépatique semestriel et éventuellement biopsie sans recourir au dosage de l' AFP. • Le dosage de l'AFP est toujours utilisé pour suivre l'évolution des hépatocarcinomes Après exérèse de la tumeur, la normalisation en moins de 30 jours de l'AFP (< 10 ng/mL) est gage d'efficacité. Le seuil de récurrence clinique est de 100 ng/mL. • L'AFP est, avec les β-hCG et les lacticodéshydrogénase (LDH), l'un des 3 marqueurs des tumeurs germinales testiculaires non séminomateuses (choriocarcinomes, tératomes, etc.) ou TGNS, qui se traduisent par des élévations de l'AFP supérieures à 200-400 ng/mL. • Le dosage régulier de l'AFP est un élément du suivi des cancers traités. Après orchidectomie, l'AFP doit revenir à la normale (demi-vie de l'AFP : 5 à 7 jours). Une élévation persistante indique la présence de métastases (micro-ou macroscopiques). • Habituellement, les séminomes purs (composés d'un seul contingent cellulaire séminomateux) ne sécrètent pas d'AFP. L'AFP est élevée (généralement de façon modérée) dans de nombreux cancers : tératocarcinomes ovariens surtout mais aussi métastases hépatiques, cancers du pancréas, de l'estomac ou des bronches. Dépistage des malformations du tube neural au cours de la grossesse • Les malformations du tube neural (anencéphalie, spina bifida aperta) provoquent une augmentation modérée de l'AFP (2 ou 3N) dans le sérum maternel, importante dans le liquide amniotique. • Leur dépistage par le dosage de l'AFP a été supplanté par l'échographie. L'amibiase ou amoebose (son nom contemporain) est une parasitose strictement humaine due à un protozoaire non flagellé Entamoeba histolytica. Elle se contracte dans les pays intertropicaux (Amérique latine, Afrique, Moyen-Orient, Asie du Sud-Est) où elle est très fréquente (troisième endémie mondiale après le paludisme et les bilharzioses). C'est une « maladie des mains sales ». La « dysenterie amibienne », dont la transmission interhumaine se fait par des kystes infectants, se caractérise par une diarrhée sans fièvre, des douleurs abdominales avec épreinte et ténesme rectal. Les selles sont afécales, glairosanglantes (« crachats rectaux »). L'évolution est rapidement favorable grâce au traitement nitro-imidazolé (chef de file métronidazole (Flagyl ® ). Des troubles fonctionnels intestinaux succèdent parfois à l'amibiase aiguë. Faute de traitement peut se produire une dissémination vers le foie. L'amibiase hépatique se traduit par une hépatomégalie douloureuse et fébrile (triade de Fontan) . Abcédée, elle est visible en échographie. Une pleuro-pneumopathie de la base droite par contiguïté peut la compliquer. Amibiase intestinale : examen parasitologique des selles • L'examen microscopique, de 3 échantillons de selles émises au laboratoire à 3 à 4 jours d'intervalle comprend un examen à l'état frais entre lame et lamelle, une coloration, éventuellement un examen après concentration. -Il permet de déceler les amibes. Elles appartiennent à 2 espèces génétiquement différentes mais de forme identique : Entamoeba histolytica et Entamoeba dispar. Seule E. histolytica est pathogène. -Lorsque l'examen à l'état frais met en évidence des amibes mobiles en une seule direction, et hématophages (contenant des hématies plus ou moins digérées), on est en présence d'une forme histolytica pathogène, signe formel d'amibiase maladie. -Lorsque l'examen met en évidence des trophozoïtes non hématophages la distinction entre E. histolytica et E. dispar est impossible. • Sont alors recherchés dans les selles, en Elisa, des copro-antigènes spécifiques d'E. histolytica. • La RT-PCR sur selles fixées au formol est sans doute une meilleure technique de diagnostic. Elle est recommandée par l'OMS mais encore peu appliquée. • Le sérodiagnostic est sans intérêt dans les formes intestinales peu productrices d'anticorps. • Il est de grande valeur dans les localisations extra-intestinales, car à ce stade tardif, E. histolytica n'est retrouvée dans les selles qu'une fois sur 10 et très rarement dans le liquide de ponction d'un abcès. -Plusieurs techniques sont possibles : immunofluorescence indirecte (IFI), hémagglutination indirecte, (HAI), agglutination sur lames de particules de latex, électrosynérèse, Elisa. Il est nécessaire d'associer au moins deux techniques complémentaires, l'une utilisant des antigènes solubles (Elisa, HAI, latex), l'autre les antigènes figurés (IFI). Valeurs seuils : 1/100 en immunofluorescence indirecte 1/128 en hémagglutination indirecte. -Les anticorps apparaissent précocement à des titres significatifs. Leur diminution est gage de guérison. En cas de forte suspicion clinique avec sérologie négative, traiter et refaire les réactions 7 jours plus tard. Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides perturbant la synthèse protéique des bactéries en bloquant la traduction de l' ARN. Ils comprennent l'amikacine, la gentamicine, la nétilmicine, la tobramycine. • Les aminosides sont actifs contre : -les bacilles à Gram négatif : entérobactéries (dont Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp. et Gram (+) comme Listeria monocytogenes ; -certains coques à Gram positif, essentiellement les staphylocoques méthisensibles. • Ils sont inactifs sur les streptocoques, les méningocoques, les anaérobies. • Les aminosides produisent une bactéricidie rapide concentration-dépendante. Ils exercent un effet post-antibiotique se traduisant par une persistance de l'effet bactéricide durant plusieurs heures après la disparition de l' antibiotique. • Les aminosides sont administrés en une dose unique journalière par perfusion intraveineuse de 30 minutes, pour une durée initiale inférieure à 5 jours (au-delà de ce délai : risque augmenté de toxicité rénale et auditive). • Leur concentration plasmatique est mesurée : -au pic (Cmax), 30 minute après la fin de la perfusion, ce qui permet d'évaluer l'efficacité bactéricide ; -à la vallée (Cmin), après 48 heures au moins de traitement, ce qui permet d'évaluer la toxicité. • L'effet thérapeutique est maximal lorsque les pics de concentration sont au moins à 10 fois la concentration minimale inhibitrice (CMI) (rapport Cmax/CMI > 10) • Le dosage de la concentration maximale est conseillé après la 1 re injection en cas d'infection grave. Celui de la concentration résiduelle est recommandé en cas de traitement de plus de 5 jours. • Les objectifs de concentration sont les suivants (dose unique journalière) : -pour gentamicine, nétilmicine, tobramycine : -pic (Cmax) : 30 à 40 mg/L, -vallée (Cmin) : < 0,5 mg/L ; -pour amikacine : -pic (Cmax) : 60 à 80 mg/L, -vallée (Cmin) : < 2,5 mg/L. L'ammoniaque prend naissance au cours de la désamination des protéines dans l'intestin. Elle est incorporée dans de la glutamine qui assure son transport vers le foie. Dans le foie, la glutamine est transformée en urée (cycle de Krebs de l'urée) ce qui permet d'éliminer l'ammoniaque. Recueillir de préférence le sang, artériel, sur EDTA (pas d'héparine) en évitant toute hémolyse. Transporter immédiatement le prélèvement dans la glace au laboratoire afin que le dosage soit réalisé sans retard. Éviter toute contamination par la fumée de tabac ou la sueur. Insuffisances hépatocellulaires et hypertension portale • L' hyperammoniémie est le fait des grandes insuffisances hépatocellulaires de la phase terminale des cirrhoses ou des hépatites graves, virales ou toxiques. Lorsque l'insuffisance hépatique est majeure, la transformation dans le foie, de l' ammoniac en urée ne se fait plus. • La seconde cause est l'hémorragie digestive secondaire à une hypertension portale. Dans ce cas les protéines du sang présent dans l'intestin sont transformées en ammoniaque par la flore bactérienne. L'ammoniaque court-circuite le foie passant directement dans la grande circulation à la faveur des anastomoses portocaves de l' hypertension portale et ne peut être détoxiquée. • Lorsque l'hyperammoniémie est très élevée (200 à 300 µmol/L) elle entraîne une encéphalopathie hépatique. Enzymopathies du cycle de l'urée • Ces affections héréditaires résultent d'un déficit génétique en l'une des 6 enzymes du cycle de l' urée, dont le plus fréquent (1 sur 100 000 naissances) est le déficit en ornithine carbamyl transférase (OCT). • Elles se révèlent dans la période néonatale par une encéphalopathie hyperammoniémique (léthargie, refus de téter, perte de conscience), d'évolution souvent fatale. Dans l'enfance, elles se traduisent par des épisodes d'anorexie, de dégoût des protéines, des déficits moteurs des confusions transitoires, accompagnés de vomissements. Chez l'adulte, elles sont évoquées devant des encéphalopathies mal expliquées avec des marqueurs hépatiques normaux. • Le diagnostic est porté sur la mise en évidence, au cours d'un accès, d'une hyperammoniémie, associée à une alcalose respiratoire (l'ammoniaque déprime les centres respiratoires). Il est précisé par une chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires, le dosage de l' acide orotique urinaire, la recherche en biologie moléculaire de la mutation du gène codant pour l'enzyme déficiente. • Ce syndrome rare s'observe chez l'enfant ou l'adolescent au décours d'une maladie virale (rhinopharyngite, grippe, oreillons, varicelle) ; il associe une encéphalopathie se traduisant par une altération de la conscience, des convulsions, une hépatopathie avec ou sans ictère, une ammoniémie élevée, une cytolyse modérée. • Sa cause est inconnue. Un lien avec la prise d'aspirine au cours de la maladie virale a été observé. L'ammoniogénèse rénale est la voie prédominante d'excrétion des protons H + (2/3 du débit urinaire des ions H + ). L'ammoniac NH 3 formé dans la cellule tubulaire distale à partir de la glutamine diffuse dans la lumière tubulaire et y fixe les ions H + sécrétés par la cellule tubulaire proximale. Les cations NH 4 + ainsi formés sont éliminés dans les urines. L'ammoniurie est dosée, en même temps que les autres paramètres de l' équilibre acidobasique (bicarbonates, acidité titrable, pH urinaire, etc.) lors d'une épreuve d'acidification des urines, après charge en chlorure d'ammonium per os (0,1 g/kg de poids) ou chlorhydrate d'arginine par voie veineuse pratiquée en un ou trois jours dans des services spécialisés pour préciser le diagnostic d'acidose tubulaire rénale. L'ammoniurie étant difficile à doser, elle est plus souvent approchée par la mesure du trou anionique urinaire (TAU) car le principal cation indosé dans l'urine est l'ammonium NH4 + , qui est excrété avec le chlore sous forme de NH4 + Cl -. Normalement, dans les urines, la mesure du chlore reflète donc celle de NH4. Le TAU est calculé ainsi : (Na + + K + ) -Cl -Si le rein répond normalement à une acidose métabolique par une augmentation de la synthèse de NH4, alors (Na + + K + ) est < Cl -, le TAU est négatif. S'il est positif, c'est que le rein produit insuffisamment d'ammoniaque, c'est qu'il existe une acidose tubulaire rénale. Les urines sont recueillies par le laboratoire sous HCl décinormal. � Ammonium urinaire : 1 mmol/kg/24 h. � TAU négatif. Les acidoses tubulaires se caractérisent par une acidose métabolique hyperchlorémique. On en distingue 4 : • l'acidose tubulaire proximale (type II) ; • l'acidose tubulaire distale classique (type I) ; • l'acidose tubulaire distale hyperkaliémique (type IV) ; • une forme mixte (type III) très rare. L'ammoniurie est diminuée (le TAU est positif) dans les 2 acidoses tubulaires distales : de type IV hyperkaliémique surtout, de type I classique à un moindre degré. Acidose tubulaire distale de type I (AT1) • Elle est due à un déficit de sécrétion des protons H + dans le tube distal et se caractérise par l'impossibilité d'acidifier les urines au-dessous d'un pH de 5,55. • Chez l'enfant, l'AT1 peut être secondaire à une uropathie obstructive mais elle est plus souvent génétique, liée à des mutations de différents gènes intervenant dans les cellules du tubule distal. La plupart de ces formes se transmettent de façon autosomique récessive, dues à des mutations de gènes s'exprimant également dans l'oreille interne. Une surdité peut donc être présente. Les formes dominantes sont plus rares, ne s'accompagnent pas de surdité mais parfois d'une ovalocytose. La maladie se manifeste par des troubles digestifs, un retard staturopondéral. • Chez l'adulte, l'AT1 s'observe au cours de maladies auto-immunes (syndrome de Sjögren, cirrhose biliaire primitive [CBP] , etc.). Elle se révèle par une lithiase urinaire, une néphrocalcinose, une ostéomalacie. La séméiologie biologique associe une bicarbonatémie effondrée < 10 mmol/L et une hypokaliémie. Une hypercalciurie (due à la libération du calcium par l'os sous l'effet de l'acidose) Acidose tubulaire distale de type IV (AT4) • Elle résulte d'un déficit combiné d'excrétion des ions H + et du potassium. Elle se caractérise par une hyperkaliémie persistante et une acidose métabolique modérée avec des bicarbonates autour de 18 mmol/L. • Elle peut être liée à un hypoaldostéronisme (l'aldostéronémie est basse) ou à une résistance à l'aldostérone (l'aldostéronémie est élevée). L'hypoaldostéronisme est dû à une hyporéninémie (néphropathie diabétique, VIH), à une insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison). Les résistances à l'aldostérone sont en général médicamenteuses (spironolactone, triamtérène, amiloride, pentamidine, etc.). • Devant une acidose métabolique hyperchlorémique sans diarrhée, pensez à une acidose tubulaire rénale. • Si le TAU est positif, évoquez une acidose tubulaire distale. • Si celle-ci est de type IV, hyperkaliémique, elle est due soit à un déficit en aldostérone (hyporéninisme, insuffisance surrénale) soit à une résistance à l'aldostérone (Bactrim ® , Pentacarinat ® , Aldactone ® , Modamide ® , etc.). • Si elle est de type I, hypokaliémique, avec des bicarbonates sanguins effondrés, un pH urinaire élevé et fixe, elle est souvent secondaire à un syndrome de Sjögren (SSp) chez l'adulte, primitive chez l'enfant. Dans ce cas, la delta-4-androstènedione est élevée (> 4 ng/mL), ainsi que la testostérone et la DHEA libre. • Si la testostérone est > 2 ng/mL, il peut s'agir d'une tumeur ovarienne surtout si l'hirsutisme est apparu rapidement avec des signes de virilisation associés à une aménorrhée (rare). • Si la testostérone est peu élevée, comprise entre 0,8 et 2 ng/mL, avec une LH plasmatique augmentée sans pic ovulatoire, l'hirsutisme est dû à une dystrophie ovarienne (syndrome des ovaires polykystiques [SOPK] ). Le diagnostic de cette maladie fréquente est probable si existent une spanioménorrhée ancienne et/ou des signes d'hyperandrogénie : séborrhée, acné, hirsutisme. L'échographie montre 2 gros ovaires microkystiques. • Si la testostérone totale est > 2 ng/mL, une tumeur corticosurrénale (adénome ou corticosurrénalome) doit également être recherchée par imagerie. Dans ce cas, le sulfate de déhydroépiandrostérone (S-DHEA) est élevé (> 3 600 ng/mL), indiquant que la tumeur produit des androgènes, et s'accompagne de la sécrétion d'autres stéroïdes (cortisol, estrogènes, par exemple) • Si la testostérone est normale ou peu élevée, la DHEA peu élevée, une hyperplasie surrénale congénitale à révélation tardive, parapubertaire, est évoquée. Elle est due : -soit à un déficit congénital en 21-hydroxylase (se traduisant par une élévation de la 17-OH-progestérone > 6 nmol/L (voir fiche « Progestérone 17-hydroxy »), cas le plus fréquent (75 %) ; -soit à un déficit en 11-hydroxylase (avec élévation du 11-désoxycortisol). • L'hirsutisme idiopathique est lié à une sensibilité exagérée du follicule pileux à des androgènes produits en quantité normale. Dans ce cas, la δ-4-androstènedione plasmatique est normale ou modérément augmentée et la testostérone est normale. • Le diagnostic peut être confirmé par la mesure du 3-α-androstènediol, qui est considéré comme un bon reflet de l'activité de la 5-α-réductase cutanée et dont l'élévation témoigne d'une consommation excessive d'androgènes par le follicule pilosébacé. • ∆-4-androstènedione > 4 ng/mL : -testostérone élevée > 2 ng/mL : tumeur ovarienne ; -testostérone peu élevée < 2 ng/mL : polykystose ovarienne. • ∆-4-androstènedione > 4 ng/mL + DHEA élevée : -testostérone élevée > 2 ng/mL : tumeur corticosurrénale ; -testostérone peu élevée < 2 ng/mL : hyperplasie surrénale congénitale. • ∆-4-androstènedione < 3 ng/mL + testostérone normale : hirsutisme idiopathique. L'androstènedione est fortement diminuée dans les insuffisances surrénales primaires (maladie d'Addison). L'antibiogramme se donne pour objet de mesurer la sensibilité d'une bactérie aux antibiotiques. Indispensable dès que l'infection est tant soit peu sévère, l'antibiogramme ne doit pas être systématique. Dans beaucoup de cas, une antibiothérapie probabiliste fondée sur des critères épidémiologiques récents permet un traitement précoce et efficace. • La CMI d'un antibiotique est définie comme la plus faible concentration d'antibiotiques provoquant une inhibition de la croissance d'un inoculum bactérien de quelques milliers de bactéries (10 5 UFC/mL), visible à l'oeil nu, (en milieu liquide ou gélosé), après 24 heures d'étuve à 36 °C. • Pour déterminer la CMI l'inoculum est mis en présence de concentrations croissantes d'un antibiotique donné en progression géométrique de raison 2. Le milieu de culture (liquide ou solide) est le milieu de Mueller-Hinton à pH 7,2. • Cette méthode peut être réalisée en microplaques, ce qui permet son automatisation. Antibiogramme standard ou « méthode des disques » Méthode • À partir de la culture bactérienne est réalisé un ensemencement en tapis sur une boîte de Pétri contenant de la gélose de Mueller-Hinton, éventuellement additionnée de sang. Des disques imprégnés d'une dose connue d'antibiotique sont ensuite déposés à la surface de la gélose et le tout est placé à l'incubateur. À partir des disques, l'antibiotique diffuse dans la gélose, sa concentration étant d'autant plus faible que l'on s'éloigne du centre du disque. • Après une incubation adéquate (fonction du germe), chaque disque est entouré d'une zone d'inhibition de la croissance bactérienne dont le diamètre est plus ou moins grand selon l'antibiotique considéré. Le diamètre de la zone indemne de colonie bactérienne, mesuré en mm, est relié de façon linéaire à la CMI. Plus il est grand, plus la CMI est petite, plus il est petit plus la CMI est élevée. La lecture peut être automatisée. • La souche bactérienne est ensuite qualifiée de sensible (S), intermédiaire (I) ou résistante (R), en comparant les CMI déduites de la mesure des différents diamètres d'inhibition avec des concentrations critiques retenues par le CA-SFM (Comité antibiogramme de la Société française de microbiologie) en fonction de critères pharmacologiques (concentrations sériques et tissulaires obtenues avec des posologies usuelles) et bactériologiques (marqueurs de résistance). • Selon le CA-SFM : -une souche sensible est une souche pour laquelle la probabilité de succès thérapeutique est forte avec un traitement à la posologie recommandée dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) : -la CMI est < aux concentrations in vivo ; -une souche résistante est une souche pour laquelle la probabilité d'échec thérapeutique est forte quelle que soit la dose d'antibiotique utilisée : -la CMI est > aux concentrations in vivo ; -une souche de sensibilité intermédiaire est une souche pour laquelle le succès thérapeutique est imprévisible. La catégorie de sensibilité intermédiaire est hétérogène. Elle regroupe des bactéries diverses : • certaines sont dotées d'un mécanisme de résistance dont l'expression est faible in vitro, mais forte in vivo ; • d'autres sont dotées d'un mécanisme de résistance dont l'expression est suffisamment faible pour qu'elles puissent être atteintes par une augmentation des doses par voie générale ou une concentration particulière de l' antibiotique in situ. • Aujourd'hui, les laboratoires utilisent des automates d'identification et d'antibiogramme capables à la fois de réaliser l'identification des bactéries et de déterminer leur résistance aux antibiotiques. • Ils comportent des galeries miniaturisées pour l'identification qui repose sur plusieurs dizaines de caractères biochimiques et qui est donc fiable. Le résultat de l' identification est disponible avant celui de l' antibiogramme, souvent dès la 4 e heure, permettant une première orientation diagnostique. • La résistance aux antibiotiques est obtenue ensuite, en mesurant l'inhibition de croissance (en moins de 6 heures pour certains antibiotiques). L'antibiogramme est interprété avec l'aide de logiciels experts appropriés qui prennent en compte les caractères de la bactérie étudiée. (Ac anti-ADNn) Les auto-anticorps anti-ADN natif (ADNn) ou double brin (db) sont des marqueurs majeurs du lupus érythémateux systémique. Trois méthodes permettent de les détecter : • le test de radio-immunologique de Farr, méthode de référence mais nécessitant un produit radioactif : l'ADN marqué et qui tend à être abandonné ; • l'immunofluorescence sur Crithidia luciliae, un parasite de la mouche dont le kinétoplaste contient beaucoup d'ADN natif ; • les tests Elisa (résultats en UI/mL). Les seuils de sensibilité diffèrent selon la méthode utilisée : � test de Farr : > 10 UI/mL ou > 20 % d'ADN précipité ; � immunofluorescence indirecte (IFI) sur Crithidia : > 1/20 (en dilution de sérum utilisé) ; � tests Elisa : dépendent du réactif. En général > 15 UI/mL. • Les anticorps anti-ADN natif bicaténaire sont présents dans le sérum de 60 à 70 % des patients souffrant de lupus systémique. Ils figurent parmi les critères de diagnostic du lupus. Ils sont moins spécifiques que les anticorps anti-Sm mais plus fréquents. • Les titres les plus élevés sont associés à une cytopénie et une hypocomplémentémie et correspondent aux formes polyviscérales avec atteinte rénale, les titres les moins élevés aux formes articulaires et cutanées. Le test reste négatif dans les lupus médicamenteux. • L'élévation de leur titre évoque une poussée ; sa diminution une bonne réponse thérapeutique. • Très rares chez le sujet sain, les Ac Anti-ADNn s'observent dans d'autres maladies auto-immunes que le lupus : polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, hépatites chroniques auto-immunes notamment. Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (antineutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA] ), sont des auto-anticorps reconnaissant des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Ils sont retrouvés au cours des vascularites nécrosantes systémiques, affections sévères frappant particulièrement le poumon et le rein. Recherchés en immunofluorescence indirecte (IFI) sur des granulocytes fixés à l'éthanol, ils sont de deux types : • cytoplasmiques ou c-ANCA (c : cytoplasme), induisant une fluorescence cytoplasmique granulaire diffuse et dirigés contre une enzyme présente dans les granules cytoplasmiques des neutrophiles : la protéinase 3 (PR3) ; • périnucléaires ou p-ANCA (p : périnucléaire) induisant une fluorescence homogène condensée autour du noyau et dirigés contre une autre enzyme des granules cytoplasmiques la myéloperoxydase (MPO). Des p-ANCA atypiques s'observent dans les maladies inflammatoires intestinales. Les vascularites nécrosantes systémiques sont des maladies autoimmunes provoquant une inflammation de la paroi des petits vaisseaux. Elles se traduisent par des signes généraux (fièvre, amaigrissement, myalgies et poly-arthralgies, syndrome inflammatoire) et des atteintes ORL et pulmonaires différentes selon le type d'angéite : rhinites, sinusites, nodules pulmonaires excavés, asthme grave, hémorragies intra-alvéolaires. Elles se compliquent de glomérulonéphrite rapidement progressive avec croissants extracapillaires à la ponction biopsie rénale (mais pauci-immune, sans dépôts immuns d'IgG). Trois vascularites nécrosantes systémiques sont associées à des auto-anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles. Granulomatose avec polyangéite (ex-maladie de Wegener) • La granulomatose de Wegener (GW) se révèle, vers l'âge de 40-50 ans par une rhinite croûteuse et ulcérée, une sinusite traînante, des épistaxis ou par des signes pulmonaires : dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysies. La radiographie montre des nodules pulmonaires à paroi épaisse, excavés dans la moitié des cas, des infiltrats. Elle se complique dans 80 % des cas d'une glomérulonéphrite nécrosante avec prolifération extracapillaire. • Des ANCA antiperoxydase 3 (c-ANCA) sont présents dans 95 % des cas, susceptibles de disparaître sous l'influence du traitement et de réapparaître en cas de rechute, leur titre étant corrélé à la gravité de la maladie. Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex-syndrome de Churg-Strauss) • La granulomatose éosinophilique avec polyangéite se révèle, vers 30-40 ans, par un asthme sévère, fébrile, une hyperéosinophilie supérieure à 1 000/µL avec élévation des IgE sériques, puis surviennent des complications systémiques : infiltrat pulmonaire, atteintes cardiaques (péricardite, insuffisance coronaire) et nerveuses (polynévrites) mais rarement rénales. Le diagnostic est hétérogène (biopsie cutanée, musculaire ou nerveuse). • Des anticorps antimyéloperoxydase (p-ANCA) sont présents dans 30 à 40 % des cas. • La polyangéite microscopique (PAM) est une maladie proche de la périartérite noueuse qui se révèle comme elle, par de la fièvre, un amaigrissement, des myalgies, une glomérulonéphrite. À la différence de la PAN elle frappe les vaisseaux de petits calibres (artérioles, capillaires et veinules) et se complique d'une atteinte pulmonaire sous la forme d'une alvéolite hémorragique (dyspnée, hémoptysies, anémie). • Des anticorps anti-myéloperoxydase de type p-ANCA sont présents dans environ 80 % des cas. • Anticorps anti-PR3 (c-ANCA) = granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener). • Anticorps anti-MPO (p-ANCA) = polyangéite microscopique (PAM). • Il n'y a pas d'ANCA dans la périartérite noueuse. • Des p-ANCA atypiques donnant en IFI un aspect voisin de celui des p-ANCA mais sans spécificité anti-MPO ou anti-PR3 en Elisa dits x-ANCA ou Nana (nuclear associated neutrophil antibodies), sont présents au cours des maladies inflammatoires intestinales. • Dans ces maladies sont également reconnus des anticorps dirigés contre un antigène de la paroi de la levure de bière (Saccharomyces cerevisiae) ou anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Ils sont recherchés en immunofluorescence et en Elisa qui permettent la reconnaissance des isotypes IgG et IgA. • Dans la rectocolite hémorragique sont présents des x-ANCA ; il n'y a pas d'ASCA. La présence d'ASCA évoque une maladie de Crohn ; il n'y a pas d'x-ANCA (sauf en cas de forme colique). • Anticorps anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) = maladie de Crohn. • x-ANCA (sans spécificité anti-MPO ni anti-PR3) = rectocolite hémorragique. Des ANCA peuvent être observés dans les infections (endocardites, infections à VIH), après la prise de certains médicaments (antithyroïdiens de synthèse) ou de cocaïne. Des x-ANCA sont détectés dans la cholangite sclérosante, la polyarthrite rhumatoïde. Des ASCA peuvent être présents dans la maladie coeliaque, la cirrhose biliaire primitive, la spondylarthrite ankylosante. La présence d'ANCA de x-ANCA et/ou d'ASCA doit toujours être interprétée en fonction du contexte clinique. Le facteur intrinsèque gastrique est une glycoprotéine sécrétée par les cellules de la partie haute de l'estomac (fundus) . En se combinant avec la vitamine B12 contenue dans les aliments, il forme un complexe qui se fixe sur des récepteurs spécifiques de l' iléon, ce qui permet l'absorption de la vitamine B12. Il est absent dans la maladie de Biermer qui est une gastrite atrophique auto-immune au cours de laquelle l'infiltration lymphocytaire de la muqueuse provoque l'apparition d'anticorps antifacteur intrinsèque. Les auto-anticorps antifacteur intrinsèque, présents dans le suc gastrique et le sérum, sont de deux types : � les anticorps de type I ou anticorps bloquants inhibent la fixation du facteur intrinsèque sur la vitamine B12 ; � les anticorps de type II ou anticorps précipitants se lient au complexe facteur intrinsèque-vitamine B12 qu'ils solubilisent, empêchant sa fixation sur le récepteur iléal ; ils ne sont retrouvés que s'il existe des anticorps bloquants ce qui leur enlève tout intérêt. La valeur seuil est déterminée par le laboratoire en fonction du réactif utilisé. • La maladie de Biermer, est une gastrite auto-immune à prédominance fundique, responsable d'une malabsorption de la vitamine B12. Elle touche préférentiellement les femmes au-delà de 50 ans, se révélant par des signes d'anémie, une sécheresse des muqueuses (classique glossite de Hunter) . Sa prévalence serait en Europe, de l'ordre de 2 % chez les femmes de plus de 70 ans. • Biologiquement, elle se caractérise par : -une anémie macrocytaire (VGM jusqu'à 140 fL), normochrome, arégénérative avec leucopénie et thrombopénie, hypersegmentation des granulocytes. Le myélogramme (qui n'est pas indispensable au diagnostic) montre un intense mégaloblastose (moelle bleue) ; -dans le sérum, une baisse de la vitamine B12 < 10 ng/L et la présence d'auto-anticorps antifacteur intrinsèque bloquants, de type I, dont la spécificité est élevée (98 %). Sont également présents dans le sérum, des anticorps anticellules pariétales gastriques (anti-CPG) de spécificité faible (50 %) ; -une biopsie gastrique montrerait une gastrite fundique atrophique inflammatoire en l'absence d'Helicobacter pylori. • La maladie peut se compliquer de neuropathies et de tumeurs endocrines à cellules entérochromaffines qu'il faut enlever. Le risque d'adénocarcinome gastrique est également augmenté. Des associations avec des maladies endocriniennes auto-immunes sont fréquentes (30 % des cas) : thyroïdite, maladie de Basedow, diabète sucré de type 1, syndrome de Gougerot-Sjögren. Le traitement consiste en des injections intramusculaires régulières de vitamine B12. Les anticorps antimitochondries (AMA2) sont des auto-anticorps réagissant avec des constituants de la membrane mitochondriale. Il y en a plusieurs, classés de M1 à M1O. Les anticorps anti-M2 sont caractéristiques de la cirrhose biliaire primitive. Ils sont recherchés en immunofluorescence indirecte sur des coupes d'estomac de, foie, de rein de rat Un résultat positif peut être confirmé en Elisa ou par immunoblot, techniques plus sensibles. Clinique : cirrhose biliaire primitive • La présence d'anticorps antimitochondries de type anti-M2 à un titre > 1/160 est suggestive d'une cirrhose biliaire primitive (CBP) qui est une hépatite chronique auto-immune de la femme d'âge mûr, due à une inflammation destructrice des petits canaux biliaires. Elle évolue vers la fibrose et la cirrhose. • Les tests hépatiques précocement perturbés montrent une cholestase (PAL > 1,5 N, GGT > 3 N) . Toute cholestase biologique intrahépatique chez une femme d'âge mûr doit faire rechercher les anticorps anti-M2 qui sont présents précocement chez 95 % des patientes même asymptomatiques. Leur titre reste stable durant l'évolution de la maladie et n'est pas corrélé avec l'activité de la CBP qui est variable et s'évalue sur la concentration de la bilirubine (péjorative lorsque > 100 µmol/L). Des anticorps AMA2 peuvent être présents au cours des lymphomes hodgkiniens, des dysmyélopoïèses, de diverses de maladies auto-immunes (sclérodermie, CREST, polyarthrite). Les anticorps antinucléaires (AAN, en anglais antinuclear antibodies [ANA]) sont des auto-anticorps dirigés contre des antigènes présents dans les noyaux cellulaires. Ce sont des marqueurs des maladies auto-immunes systémiques et de diverses hépatopathies. Les ANA sont recherchés en immunofluorescence indirecte (IFI) sur des cellules HEp2 issus de la culture de cellules tumorales (cancer laryngé) dont le noyau contient la plupart des antigènes nucléaires humains. La fluorescence obtenue peut avoir plusieurs aspects selon les anticorps : homogène (Ac anti-ADN natifs) ou mouchetée (Ac anti-SS A/B), membranaire, nucléolaire (Ac anti-ARN). Elle est décrite par le laboratoire. � Valeur seuil : 1/80. � Positivité modérée : 1/160. � Titre élevé : > 1/320. La prévalence des Ac antinucléaires augmente avec l'âge. Après 60 ans, des titres supérieurs à 1/80 sont possibles chez des patients indemnes de toute affection auto-immune. En cas de recherche positive en immunofluorescence (IF), le type des anticorps est précisé dans une seconde étape. Le choix de la technique pour les reconnaître dépend de l'orientation clinique et de l' aspect en fluorescence. Elle est laissée à l'initiative du biologiste. Le sérum de 60 à 70 % des patients atteints de lupus érythémateux systémique contient des anticorps antinucléaires à un titre supérieur à 1/160 en IF et se traduisant par une fluorescence homogène. Ce sont des anticorps dirigés contre l'ADN natif, bicaténaire « pur », des chromosomes. Voir fiche « Anticorps anti-ADN natif (Ac anti-ADNn) ». • Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles (extractible nuclear antigen [ENA]) reconnaissent des composés solubles du noyau. Ils donnent une fluorescence mouchetée. Leur nomenclature, très hétérogène, repose tantôt sur la composition chimique de l' antigène contre lequel ils sont dirigés (anticorps anti-ribonucléoprotéines [anti-RNP]), tantôt sur la maladie à laquelle ils sont associés (anticorps anti-SS-A ou anti-SS-B), tantôt sur le nom du patient qui a permis de les décrire (anticorps anti-Sm). • Pour les détecter, les laboratoires utilisent des panels de plusieurs antigènes. Les résultats sont rendus en termes qualitatifs (positif/négatif) lorsque les Ac sont recherchés en immunodiffusion ou immunoblot, en unités dépendant du réactif utilisé lorsqu'ils sont recherchés en Elisa. • Ces anticorps qui donnent une fluorescence homogène peuvent être retrouvés, à des titres élevés, dans des maladies auto-immunes spécifiques d'organes comme les hépatites auto-immunes, la CBP, ou systémiques comme la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie, le syndrome de Gougerot-Sjögren. • Ils sont surtout présents dans les lupus induits par les médicaments (il y en a une cinquantaine : β-bloquants, isoniazide, interféron, hydantoïne, minocycline, etc.). Un titre élevé d'anticorps antihistone contrastant avec un titre faible ou l'absence d'anticorps anti-ADN natif évoque un lupus médicamenteux. L'IF sur cellules HEp-2 suffit à reconnaître des anticorps anticentromères qui sont spécifiques de la sclérodermie systémique cutanée limitée. Maladie associée Les anticorps antiphospholipides (aPL) sont des auto-anticorps dirigés contre les phospholipides des membranes plaquettaires, les phospholipides anioniques intervenant dans l'hémostase, ou contre des protéines hypocoagulantes associées à des phospholipides (prothrombine, β2 glycoprotéine de type 1 [B2GP1]). In vitro, ils allongent un ou plusieurs tests de coagulation dépendant des phospholipides mais in vivo ils sont thrombogènes car ils augmentent l'adhésion et l'agrégation plaquettaires. Trois aPL sont recherchés en routine : l'anticorps IgG anticardiolipine (aCL) et l'anticorps anti-B2GP1 et l'anticorps circulant de type lupique. Les anticorps dirigés contre les protéines citrullinées (anticitrullinated protein antibodies [ACPA]) anciennement appelés antipeptides cycliques citrullinés (cyclic citrullinated peptides [anti-CCP]) reconnaissent des épitopes « citrullinés » apparaissant sur diverses protéines de la synoviale sous l'influence de l' inflammation. Ces auto-anticorps sont produits au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) par les plasmocytes synoviaux. � La valeur seuil dépend du réactif utilisé par le laboratoire. � En général : 6 U/mL. • La polyarthrite rhumatoïde (PR), maladie inflammatoire chronique systémique affectant les synoviales, fréquente chez la femme de plus de 50 ans, se caractérise par une inflammation (gonflement des articulations, raideur matinale > 30 minutes) des articulations des doigts (sauf les interphalangiennes distales), du poignet, plus rarement des grosses articulations (genoux, chevilles), jamais du rachis, déformant progressivement les articulations atteintes et limitant leur mobilité. Les formes les plus sévères (20 % des cas environ) engendrent des handicaps importants. • La PR donne lieu à la formation de 2 types d'auto-anticorps : -le facteur rhumatoïde (voir fiche « Facteur rhumatoïde ») ; -les ACPA très spécifiques de la PR (> 95 %) et détectables précocement, avant les premiers signes cliniques. • Intégrés aux autres marqueurs de pronostic (sexe, nombre d'articulations touchées, présence d'érosions articulaires à l'imagerie, etc.), ils ont une valeur prédictive, leur titre étant corrélé à la sévérité de la maladie (critères ACR/EULAR). • 1 grosse articulation 0 • 2 à 10 grosses articulations 1 • 1 à 3 petites articulations 2 • 4 à 10 petites articulations 3 • > 10 articulations (dont au moins une petite) 5 • Ces auto-anticorps (anti-R-TSH) sont dirigés contre les récepteurs de la thyréostimuline hypophysaire (TSH) présents à la surface des cellules thyroïdiennes. La plupart se comportent comme des anticorps stimulants, imitant l'action de la TSH et provoquant une maladie de Basedow. Ils ont plus rarement une activité bloquante entraînant une hypothyroïdie avec goitre. Les anticorps antirécepteurs de la TSH jadis recherchés en radio-immuno-analyse sont aujourd'hui dosés au moyen d'anticorps monoclonaux spécifiques anti-R-TSH fixés sur plaque. � Valeurs seuil (à titre indicatif) : 15 UI/L. • La maladie de Basedow est une maladie auto-immune se traduisant par une hyperthyroïdie, un petit goitre homogène et vasculaire, une exophtalmie avec rétraction de la paupière supérieure, parfois un myxoedème prétibial spécifique et par la présence d'anticorps anti-TSH, dans 95 % des cas. • Le titre de ces anticorps est corrélé à l'intensité de l' ophtalmopathie. • Leur persistance en fin de traitement fait craindre une récidive d'autant plus précoce que leur titre est plus élevé. À l'inverse, en l'absence de TRAK à la fin du traitement, une récidive n'est observée que dans 30 % des cas environ. • Les anticorps antirécepteurs de la TSH passent la barrière placentaire. Présents pendant une grossesse, ils peuvent induire une hyperthyroïdie transitoire chez les nouveau-nés. • Le titrage des anticorps anti-TSH est donc indiqué, au 1 er et au 3 e trimestre de la grossesse, chez les femmes ayant une maladie de Basedow ou des antécédents de maladie de Basedow. En cas de TRAK positifs, doser la TSH à JI ET J7 afin de dépister une éventuelle hyperthyroïdie. Ces auto-anticorps sont dirigés contre la thyroperoxydase (TPO), une enzyme clé de la synthèse des hormones thyroïdiennes. Ce sont des marqueurs de l'auto-immunité thyroïdienne. Leur taux est corrélé à l'importance de l'infiltration lymphoplasmocytaire. Les seuils de positivité varient selon les laboratoires. � À titre indicatif chez l'adulte : anti-TPO < 100 UI/L. • Des anticorps anti-TPO, de classe IgG, sont détectés au cours de la thyroïdite auto-immune de Hashimoto qui est due à une invasion lymphocytaire de la thyroïde détruisant le tissu thyroïdien. • La thyroïdite de Hashimoto, touche la femme (90 % des cas) entre 30 et 60 ans, ayant souvent des antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, fréquemment de groupe HLA B8 et DR5. Elle se révèle par un goitre, modéré, non inflammatoire, non compressif. L'échographie montre des zones hypoéchogènes disséminées « en damier » dans le corps thyroïde. La maladie évolue lentement vers l'insuffisance thyroïdienne définitive. • Dès le début de la maladie, les anticorps anti-TPO sont présents à un titre élevé. • Ils n'apportent aucune aide au suivi de la maladie : il est inutile de renouveler leur dosage. Des anticorps anti-TPO sont détectés dans 80 % des maladies de Basedow mais c'est le dosage des anticorps anti-TSH -ou TRAK -qui est utilisé pour confirmer et suivre l'évolution d'une maladie de Basedow (voir fiche « Anticorps antirécepteurs de la TSH ou TRAK »). La transglutaminase désamine les résidus peptidiques du gluten alimentaire contenus dans certaines céréales. Les anticorps dirigés contre la transglutaminase tissulaire (IgA anti-t-TG) sont des marqueurs de la maladie coeliaque. Les immunoglobulines IgA sont toujours dosées au préalable car un déficit en IgA (qui s'observe dans 3 à 10 % des maladies coeliaques) invalide le test. � Anticorps IgA antitransglutaminase tissulaire (anti-TG2) : j valeur seuil : > 10 U/mL (unités arbitraires) en Elisa. � Anticorps anti-endomysium : j valeur seuil : > 1/10 en immunofluorescence indirecte (IFI). � Déficit en IgA : IgA < 0,2 g/L. Clinique : maladie coeliaque • La maladie coeliaque est une maladie intestinale immunomédiée provoquée par la gliadine du gluten. Elle est caractérisée par une atrophie villositaire à l'origine d'une malabsorption réversible sous régime sans gluten. Les patients sont presque tous HLA DQ2 (90 % des cas) ou DQ8 (10 % des cas) (40 % de la population générale est DQ2 ou DQ8). • La maladie se révèle soit dans l'enfance, entre 6 mois et 2 ans après l'introduction du gluten alimentaire, soit à l'âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. • Chez l'enfant de plus de 6 mois, elle se manifeste par une diarrhée chronique, un ballonnement abdominal, ou des signes moins caractéristiques : retard statural, constipation rebelle (sic) aphtose buccale, défauts de l'émail dentaire, augmentation des transaminases, etc. • Chez l'adulte, les signes les plus habituels sont des douleurs abdominales, un météorisme, une diarrhée chronique, parfois des troubles engendrés par la malabsorption (amaigrissement, ostéoporose) ou des anomalies biologiques (anémie ferriprive, hypoalbuminémie). • Lorsqu'une maladie coeliaque est suspectée, les examens de première intention sont le dosage des IgA et la recherche des anticorps IgA antitransglutaminase tissulaire. Si cette recherche est positive, une biopsie de l'intestin grêle est discutée avant l'introduction du régime sans gluten. Elle montre : -une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux (> 30 pour 100 entérocytes) ; -une hyperplasie cryptique ; -une atrophie villositaire. • Si les IgA sont diminuées, il faut rechercher des anticorps IgG anti-TG2 et les IgG anti-EMA. • Le titrage des anticorps contribue au contrôle de l'efficacité du traitement. Le titre des anticorps chute en quelques mois après l'introduction du régime et ils ne sont plus décelables après 12 mois. Le régime doit être poursuivi à vie. La recherche des anticorps doit rester négative. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, spécifiques (IERS) ou de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) traitent en première intention les dépressions, les troubles obsessionnels ou compulsifs. Ils peuvent être dosés dans le plasma. On admet généralement les valeurs suivantes chez l'adulte : Les intoxications aiguës aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine se traduisent par un syndrome sérotoninergique. Il associe : • de la fièvre (parfois une hyperthermie maligne), des frissons, une hypersudation, de la diarrhée ; • une agitation avec insomnie, une confusion, une perte de la conscience, des convulsions ; • des myoclonies (oculaires ++) des tremblements, une hyperréflectivité, une ataxie. Les antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques), dont le chef de file est l'imipramine (Tofranil ® ), traitent des dépressions en seconde intention. Ils diminuent également l'intensité des angoisses, des troubles compulsifs et obsessionnels. Ils peuvent être dosés dans le plasma en cas d'intolérance, de compliance douteuse ou de tentative de suicide. On admet généralement les valeurs suivantes chez l'adulte : La toxicité cardiaque est le risque majeur de ces intoxications ; T plats, QT allongé, élargissement de QRS à l'électrocardiogramme indiquent un passage en unité de soins intensifs. Les antiépileptiques les plus courants (Dépakine ® , Di-Hydan ® , Gardénal ® , Tégrétol ® ) sont dosés en routine dans le sérum. On admet généralement les valeurs suivantes chez l'adulte : • pour contrôler la compliance au traitement ; • en cas de suspicion de surdosage ; • en cas d'adjonctions thérapeutiques risquant de modifier le métabolisme des médicaments. En cas de crises survenant en dépit du traitement, une concentration basse évoque une mauvaise observance, mais ne dispense pas de rechercher une autre cause, éventuellement grave, à l'origine de la reprise des crises (une lésion cérébrale par exemple). L'antigène carcino-embryonnaire (ACE), est une protéine foetale synthétisée dans les 6 premiers mois de la gestation réapparaissant dans le sang en cas de cancer colorectal. C'est le plus ancien des marqueurs tumoraux et aussi le moins spécifique. � Chez l'adulte : < 5 ng/mL. � Un peu plus (7,5 ng/mL) chez les grands tabagiques. Cancer colorectal • La concentration de l'ACE s'élève dans les cancers colorectaux, où une valeur supérieure à 25 ng/mL est très fréquente (jusqu'à 90 % des patients dans certaines séries). • Associé à l'échographie hépatique, l'ACE est un marqueur sensible pour la détection des métastases hépatiques des cancers colorectaux. L'ACE n'est pas spécifique du cancer colorectal. Des élévations supérieures à 25 ng/mL s'observent dans d'autres adénocarcinomes du tube digestif (oesophage, estomac), dans les cancers des bronches, des ovaires, du sein dans le cancer médullaire de la thyroïde. Des concentrations inférieures à 10 ng/mL se rencontrent dans les maladies inflammatoires intestinales, les hépatites chroniques, les pancréatites. L'antithrombine (AT) , une glycoprotéine synthétisée par l'hépatocyte et la cellule endothéliale, est un inhibiteur physiologique de la coagulation. Elle neutralise la thrombine et cette neutralisation est fortement accélérée par l'héparine. Un déficit héréditaire ou acquis en antithrombine (jadis appelée antithrombine III ou AT III) peut être à l'origine de thromboses veineuses -d'une thrombophilie -et/ou d'une inefficacité de l' héparine. Dosage sur le plasma en respectant les précautions nécessaires pour tout examen de l' hémostase. Voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine ». Doser de préférence avant toute héparinothérapie ou 10 jours après son arrêt. � Antithrombine antigène (dosage pondéral par méthode immunochimique) : 0,22 à 0,39 g/L. � Antithrombine activité (dosage biologique) : 80 à 120 % de l'activité d'un pool de plasmas normaux. La concentration d'AT est diminuée de moitié chez le nouveau-né, se normalisant à l'âge de 6 mois. Déficits constitutionnels en AT • Le déficit en antithrombine est le plus rare mais le plus thrombogène des déficits héréditaires en inhibiteurs de la coagulation. Il se révèle avant 40 ans par des thromboses veineuses compliquées dans environ un tiers des cas d'embolies pulmonaires. L'héparine est inefficace et doit être associée à des concentrés d'AT. • Les déficits quantitatifs où antigène et activité diminuent de manière parallèle sont les plus fréquents (80 % des cas). Les déficits qualitatifs où le dosage pondéral est normal et l'activité diminuée sont de 3 types que distinguent des laboratoires spécialisés (distinction de peu d'intérêt pratique). • La recherche d'une thrombophilie ne se limite pas au dosage de l' antithrombine mais comprend celui des autres facteurs de risque : déficits en protéines C et S, polymorphisme du gène du facteur V (Leiden) et du gène de la prothrombine car le risque augmente lorsque plusieurs d'entre eux sont associés. • Des diminutions de l'AT s'observent au cours des insuffisances hépatocellulaires et des syndromes néphrotiques. Ce déficit joue sans doute un rôle dans les thromboses des syndromes néphrotiques. • L'AT est consommée de façon excessive dans les coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) au point que son dosage a été proposé comme test de diagnostic précoce. L'apport d'AT fait partie du traitement des CIVD. • Les oestrogènes de synthèse entraînent une diminution inconstante et modérée (environ 10 %) de l'activité AT, susceptible de majorer le risque de thrombose chez les femmes prédisposées suivant une contraception orale. Toutefois, la recherche de facteurs de risque de thrombose avant la mise en route d'une contraception n'est indiquée que chez les femmes ayant des antécédents familiaux de maladie thrombo-embolique identifiée. Synthétisées par le foie, les apolipoprotéines sont la fraction protéique des lipoprotéines qui assurent le transport des lipides dans le sang. Elles sont composées de différents polypeptides diversement associés pour former une vingtaine d'apolipoprotéines connues à ce jour (Apo A, B, C, E, etc.). En pratique médicale courante, ne sont étudiées que les apolipoprotéines A1 qui se trouvent à la surface des HDL (high-density lipoproteins) et les apolipoprotéines B constituants principaux des LDL (low-density lipoproteins), mais aussi des VLDL (very-low-density lipoproteins) et des chylomicrons. Prélever sur tube sec (le dosage sur plasma n'est pas recommandé) après 12 heures de jeûne, à distance d'une infection, d'un accident vasculaire, d'une grossesse. Valeurs usuelles À titre indicatif, chez l'adulte : � apolipoprotéine A1 : En pratique courante, le dosage de l'apolipoprotéine A1 et de l'apolipoprotéine B Le liquide peut être citrin, hémorragique (hématique s'il existe plus de 10 000 hématies/µL, sanglant s'il en existe plus de 100 000/µL), puriforme ou chyleux. • Le dosage des protides permet d'opposer les ascites transsudatives contenant moins de 20 g/L de protides et les ascites exsudatives contenant plus de 30 g/L de protides. -Une ascite exsudative évoque une carcinose péritonéale (surtout s'il y a plus de 40 g de protides/L), une infection tuberculeuse (plus de 30 g/L) ou à germes banals, une ascite pancréatique ou due à une péricardite chronique constrictive. -Une ascite transsudative est, pratiquement toujours due à une cirrhose, exceptionnellement à une insuffisance cardiaque. • Le dosage des lipides permet de reconnaître les ascites chyleuses lorsque la concentration en lipides est supérieure à 3 g/L (et souvent 5 g/L). Les ascites chyleuses sont provoquées par des cancers ganglionnaires (lymphomes ou métastases) ou digestifs. La vieille distinction entre ascite chyliforme (lipides inférieurs à 3 g/L) et chyleuse (lipides supérieurs à 5 g/L) n'est plus retenue. • La prédominance lymphocytaire d'un exsudat oriente vers une tuberculose ou une pathologie tumorale. • La richesse en polynucléaires neutrophiles d'une ascite fait porter le diagnostic d'infection même si l'examen bactériologique est négatif. • La culture du liquide d'ascite doit être systématique à la recherche de germes banals et de bacilles tuberculeux. Son résultat peut être tardif. Ascite cirrhotique • L'ascite cirrhotique est jaune clair, transparente. Elle contient de 5 à 20 g de protides/L (sauf après des ponctions répétées où les protides peuvent atteindre 30 g/L). • L'infection du liquide d'ascite, suspectée en cas de fièvre, de douleurs abdominales et/ou d'aggravation de la cirrhose, n'est prouvée en toute rigueur que lorsqu'un germe est isolé par PCR ou culture. C'est rare et à défaut c'est le nombre de polynucléaires dans l'ascite qui est habituellement retenu comme le meilleur signe d'infection lorsqu'il dépasse 75/µL. Contrairement aux épanchements pleuraux, la composition chimique des liquides d'ascite se modifie peu en cas d'infection. Il n'y a pas d'augmentation des LDH au-delà du taux sérique ; la baisse du rapport glucose dans l'ascite/glycémie est modeste, la diminution du pH (inférieur d'au moins 0,10 au pH artériel) modérée. • L'évolution vers un carcinome hépatocellulaire se traduit par un liquide sanglant riche en protides et/ou contenant un taux élevé d'α-foetoprotéine (voir fiche « Alpha-foetoprotéine »). • L'ascite carcinomateuse peut être citrine, hémorragique ou chyleuse. Très riche en protides (plus de 40 g/L), elle contient souvent beaucoup d'hématies (plus de 10 000/mm) et de leucocytes (plus de 1 000/µL). On peut y trouver des cellules carcinomateuses. La fibronectine est augmentée. • Les 3 grandes causes d'ascites néoplasiques sont les tumeurs de l'ovaire, les carcinomes hépatocellulaires et les cancers digestifs. Ascite tuberculeuse L'ascite de la tuberculose péritonéale est claire, riche en protides (plus de 30 g/L). Les cellules qu'elle contient sont principalement (plus de 70 %) des lymphocytes ; les hématies sont rares. Le BK est rarement mis en évidence tant par l'examen direct que par les cultures, et sa recherche par PCR demande du temps, d'où l'intérêt du diagnostic histologique. L'ascite des pancréatites peut être claire, trouble, hémorragique ou chyleuse. La concentration de l'amylase, qui est très augmentée, oriente le diagnostic. Les Aspergillus sont des champignons filamenteux, saprophytes, thermotolérants (des moisissures), très répandus dans l'environnement. Ils sont constitués de 2 parties : un mycélium formé de nombreux filaments septiramifiés et d'une tête aspergillaire. On en connaît plus de 300 espèces mais seules une dizaine sont pathogènes pour l'homme. L'espèce fumigatus est la plus souvent isolée (90 % des cas). Elle est responsable d'atteintes respiratoires ; ses spores présentes dans la poussière des maisons, les matières organiques (moquette, feuilles mortes), sur le sol, étant de petite taille et inhalées facilement. La traduction clinique de l'aspergillose dépend essentiellement de l'hôte (Aspergillus n'est pas pathogène pour la majorité de la population) : aspergillose bronchopulmonaire allergique chez l'asthmatique, aspergillome sur cavité pulmonaire préformée, aspergillose pulmonaire invasive chez l'immunodéprimé. Le diagnostic cliniquement et radiologiquement suspecté est confirmé par : • l'identification d'Aspergillus dans les prélèvements effectués (expectoration, lavage alvéolaire, hémocultures, biopsies etc.) par PCR ou après culture sur gélose de Sabouraud-chloramphénicol. L'aspect des colonies isolées, la structure des filaments mycéliens, des têtes aspergillaires, étudiées au microscope, identifie l'espèce en cause ; • la mise en évidence d'anticorps précipitants anti-aspergillaires à l'examen sérologique (par double diffusion en gélose ou électrosynérèse -plus rapide -et/ou Elisa automatisée). Les résultats douteux doivent être confirmés en immunoélectrophorèse. • Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) : -cette hypersensibilité du tractus bronchopulmonaire vis-à-vis de l'antigène aspergillaire survient chez l'asthmatique et chez les patients atteints de mucoviscidose, se traduisant par un asthme fébrile avec hyperéosinophilie ; -le diagnostic est porté sur : -la positivité des tests cutanés pour A. fumigatus, -des concentrations élevées d'IgE monospécifiques pour A. fumigatus. • Alvéolite allergique extrinsèque (AAE) : -cette alvéolite lymphocytaire se produit après inhalation massive de spores chez des patients non atopiques, souvent dans un contexte professionnel (poumon du fermier). Elle se révèle par des poussées aiguës pseudogrippales avec toux fébrile, qui se renouvellent à chaque contact avec l'allergène ; -le diagnostic repose sur : -la présence dans l'expectoration de filaments mycéliens cloisonnés, ramifiés à 45°, visibles à l'examen direct après coloration au bleu lactique ou imprégnation argentique, -la sérologie mettant en évidence des anticorps IgG spécifiques. L'efficacité des benzodiazépines est limitée dans le temps ; elles entraînent de fréquentes dépendances, parfois dès la 4 e semaine de traitement. Elles ont été accusées d'être à l'origine de troubles de la mémoire et de l'attention. Elles diminuent la vigilance au volant. Elles potentialisent les dépressions respiratoires centrales provoquées par les opiacés, les barbituriques (pris parfois à fortes doses dans une intention suicidaire). Chez les patients de plus de 70 ans la HAS recommande : • d'user de préférence de BZD à demi-vie courte (les 4 premières du tableau) ; • d'indiquer d'emblée au patient que la durée du traitement sera limitée. Cette petite protéine (micro) est présente à la surface des cellules nucléées de l' organisme, principalement les lymphocytes, associée aux molécules HLA du complexe majeur d'histocompatibilité dont elle constitue la chaîne légère. � Dans le plasma, chez l'adulte : < 2,5 mg/L. • La β2m sérique est un marqueur de prolifération lymphocytaire au cours des lymphomes B (des lymphomes folliculaires en particulier), de la maladie de Waldenström, des leucémies lymphoïdes chroniques. • Elle concourt conjointement avec l'albumine sérique à l'évaluation du pronostic du myélome multiple (système international de stadification). • Stade 1 : β2m < 3,5 mg/L et albumine > 35 g/L. • Stade 2 : β2m < 3,5 mg/L et albumine < 35 g/L. -Ou : β2m entre 3,5 et 5,5 mg/L. • Stade 3 : β2m > 5,5 mg/L. Chez les patients infectés par le VIH, la β2m augmente lorsque la multiplication virale est active. Son dosage régulier fait partie du suivi. La β2m est parfois utilisée comme marqueur des cancers bronchiques et des carcinomes hépatocellulaires. Les tubulopathies entraînent un défaut de réabsorption des protéines de faible masse moléculaire et une élévation de la concentration et du débit de la β2 microglobuline urinaire. Mais la β2m urinaire est peu utilisée comme marqueur d'atteinte tubulaire en raison de son instabilité à pH acide. Les bicarbonates plasmatiques ( − HCO 3 ), principaux constituants, avec le chlore, de la colonne des anions de l' • Le signe clinique majeur de l'acidose métabolique est la polypnée de Kussmaul, une hyperventilation compensatrice sine materia qui n'échappe pas à un examinateur averti. • La gazométrie la confirme, mettant en évidence une diminution de la PaCO 2 , fonction de la bicarbonatémie. La PaCO 2 résultant d'une hyperventilation adaptée est donnée par la formule : PaCO 2 =1,5 (bicarbonates) + 8. Si la PaCO 2 mesurée est supérieure, c'est qu'il existe une acidose respiratoire associée (qu'il faut traiter) 1 . • Le tableau clinique des acidoses métaboliques est étroitement lié à la cause de l' acidose. Dans les cas sévères ou prolongés, torpeur et confusion sont fréquentes. Une hyperkaliémie peut compliquer l'acidose et assombrir son pronostic. L'acidose métabolique peut être due : • à une surcharge acide ; • à une perte de bicarbonates (digestive ou rénale). Le calcul du « trou anionique » aide à distinguer ces 2 situations. Le « trou anionique » (TA) est la différence calculée entre les cations et les anions dosés : TA = (Na + + K + ) -(HCO 3 − + Cl -). Sa valeur normale est de 16 mmol/L ou de 12 si l'on ne tient pas compte du potassium comme le font la majorité des laboratoires (voir fiche « Ionogramme sanguin ») ; un TA élevé au-delà de 16 est en faveur d'une surcharge acide ; un TA normal ou diminué suggère une perte de bicarbonates. Le TA n'a pas de réalité physiologique. C'est un instrument de classification utile même si, en clinique, la cause d'une acidose métabolique est souvent rendue évidente par le contexte. Dans ces acidoses le TA est élevé parce que s'accumulent dans l'organisme des toxiques, des médicaments, des acides organiques qui augmentent les anions non mesurés. Ces anions indosés sont apportés soit par voie exogène (intoxications) soit générés par l'organisme (diabète, insuffisance rénale). Les principales acidoses avec TA élevé sont des urgences hospitalières : • acidose lactique : habituellement liée à un choc, à une hypoxémie, une insuffisance hépatique grave, un traitement par les biguanides ou les inhibiteurs de la transcriptase inverse, situations au cours desquelles l'ion lactate indosé s'accumule parmi les anions (voir fiche « Acide lactique (lactate) ») ; • acidocétose du diabète du jeûne, où s'accumule du β-hydroxybutyrate qui constitue alors le principal anion non mesuré (voir fiche « Corps cétoniques ») ; • insuffisance rénale aiguë ou chronique au cours de laquelle augmentent sulfates et phosphates non mesurés dans la colonne des anions (voir fiche « Créatinine ») ; • intoxications au salicylate, au méthanol, à l'éthylène glycol. Leur diagnostic est en général évident sur le contexte clinique. Si une acidose sévère (pH < 7,2) n'a pas de cause évidente, pensez à l'ingestion d'éthylène glycol ou de méthanol puis à une acidose lactique (voir fiche « Acide lactique (lactate) »). Acidoses par pertes de bicarbonate (acidoses à trou anionique normal < 16mmol/L) Lorsque l'acidose est liée à des pertes de bicarbonates, ceux-ci sont remplacés par du chlore dans la colonne des anions. Le TA reste normal et cette forme d'acidose métabolique est dite « hyperchlorémique ». Les acidoses métaboliques hyperchlorémiques, acidoses métaboliques à TA inchangé, sont dues à des pertes digestives de bicarbonates ou à une acidose tubulaire rénale entraînant des pertes urinaires de bicarbonates. Les premières sont facilement reconnues à l'interrogatoire, les secondes recherchées systématiquement. La perte de bicarbonate peut être digestive, lorsque les sécrétions digestives « infrapyloriques » (après le passage de l'estomac) , pancréatiques, biliaires ou de l'intestin grêle, riches en bicarbonates (environ 60 mmol/L), ne sont plus réabsorbées. Elles sont facilement reconnues : le patient a de la diarrhée. Le diagnostic d'acidose tubulaire rénale (ART) est à évoquer devant une lithiase urinaire récidivante ou devant toute acidose hyperchlorémique sans diarrhée. L'acidose tubulaire peut être proximale ou distale. • Les acidoses tubulaires proximales sont dues à l'incapacité de réabsorber le bicarbonate filtré d'où une fuite urinaire des bicarbonates. • Chez l'enfant, elles sont d'origine génétique s'inscrivant souvent dans le cadre d'un syndrome de Fanconi (glycosurie normoglycémique, aminoacidurie, hyperphosphaturie) témoignant de la perte de plusieurs fonctions du tubule proximal. Chez l'adulte elles sont toxiques médicamenteuses. • Les acidoses tubulaires distales sont dues à un défaut de sécrétion des protons (ions H + ) dans l'urine terminale qui fait que le pH des urines (la concentration en ions H + ) ne descend jamais au-dessous de 5,5 même en cas d'acidose profonde. • Chez l'enfant, elles sont génétiques ou dues à une uropathie obstructive. Chez l'adulte, elles se rencontrent dans les maladies auto-immunes systémiques (syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde [PR] , lupus érythémateux disséminé [LED]), les myélomes avec excrétion de chaînes légères (voir fiche « Ammoniaque plasmatique »). L'acidose métabolique se définit par un pH < 7,38 et des bicarbonates < 22 mmol/L. La PaCO 2 est diminuée par une hyperventilation compensatrice. Si le trou anionique plasmatique est augmenté -> 16 mmol/L -alors l'acidose est due à une consommation de bicarbonates-tampons par un excès d'ion H + : • endogène : acidocétose, acidose lactique, insuffisance rénale ; • exogène : méthanol, éthylène glycol, salicylés. Si le trou anionique est inchangé avec une hyperchlorémie, alors l'acidose est due à une perte de bicarbonates : • digestive : infrapylorique (drainages biliaires, fistules intestinales, maladies inflammatoires de l'intestin) ; • rénale : acidose tubulaire rénale primitive ou secondaire (syndrome de Gougerot-Sjögren, myélome, néphropathies interstitielles). L'hyperkaliémie est une complication majeure de l'acidose métabolique. Alcaloses métaboliques (hyperbicarbonatémies) : pH > 7,45 et bicarbonates plasmatiques > 26 mmol/L L'alcalose métabolique est caractérisée par une augmentation du pH et une concentration élevée de bicarbonates. L'alcalose métabolique est une situation moins grave que l'acidose métabolique, le plus souvent asymptomatique ; ce n'est que lorsque l'alcalose est très importante (pH > 7,5) que peuvent survenir des paresthésies péribuccales, une confusion, des myoclonies. L'alcalose est souvent associée à une hypokaliémie qui constitue son risque principal (troubles du rythme cardiaque). La plupart des alcaloses métaboliques sont dues à des vomissements ou à l'usage de diurétiques. Dans ces alcaloses métaboliques, les pertes de chlore sont dues soit à des vomissements ou des aspirations gastriques, soit à la prise de diurétiques chlorurétiques. • Le liquide gastrique contient environ 130 mmol d'HCl/L. Des pertes gastriques entraînent la perte concomitante de Cl et d'ions H + . • Les diurétiques chlorurétiques, notamment les diurétiques de l'anse (chef de file furosémide ou Lasilix ® ), enrichissent les urines en chlore et les appauvrissent en bicarbonates. Ces deux causes (pertes gastriques et diurétiques) provoquent une contraction du volume extracellulaire qu'il faut corriger. Rarement, l'alcalose métabolique traduit une perte d'ions H + par le tube contourné distal et la réabsorption concomitante de bicarbonates en rapport avec : • un excès d'aldostérone (hyperaldostéronismes primaires ou syndrome de Conn, intoxication par la réglisse) ; • ou de rénine (sténose de l'artère rénale, hypertension maligne). Dans ces situations le volume extracellulaire est normal ou augmenté (voir fiche « Aldostérone (et rénine) »). L'alcalose métabolique se définit par un pH > 7,45 et des bicarbonates > 26 mmol/L. L'alcalose métabolique est presque toujours liée à un déficit chloré dû : • à des vomissements, une aspiration gastrique prolongée ; • à l'usage de diurétiques. Les alcaloses métaboliques sans déficit chloré sont rares : hyperaldostéronismes, hyperréninismes. L'hypokaliémie est une complication majeure de l'alcalose métabolique. La bilirubine est le produit de la dégradation de l'hémoglobine dans la rate. Libérée dans le plasma, la bilirubine, qui est dite alors « libre », est transportée vers le foie par l'albumine. Dans le foie, elle est conjuguée avec le glucuronate. La bilirubine « conjuguée » est excrétée dans la bile vers l'intestin où les bactéries la dégradent en urobilinoïdes dont 80 % sont éliminés dans les selles qu'ils colorent. Des troubles de ce métabolisme de l' hémoglobine provoquent une hyperbilirubinémie. Lorsque la bilirubine dépasse 50 µmol/L se produit un ictère. Le dosage de la bilirubine totale confirme le diagnostic d'ictère. Celui de ses composantes en précise le mécanisme : • une augmentation de la dégradation de l'hémoglobine (une hémolyse) entraîne une hyperbilirubinémie non conjuguée ; • une perturbation de l'excrétion de la bilirubine après sa transformation intrahépatique (une maladie du foie) provoque une hyperbilirubinémie conjuguée. � Bilirubine totale : < 12 mg/L ou 20 µmol/L. � Bilirubine non conjuguée : < 10 mg/L ou 18 µmol/L. La bilirubine libre, insoluble dans l'eau est absente des urines. La bilirubine conjuguée est absente du sérum ou < 1 mg/L (2 µmol/L). Un ictère est cliniquement décelable lorsque la bilirubine totale dépasse 50 µmol/L (30 mg/L). Certains nouveau-nés présentent un ictère « physiologique » dû à l'immaturité hépatique. La bilirubinémie peut atteindre 200 µmol/L le troisième jour. L'ictère disparaît rapidement et, le 5 e jour, la bilirubinémie est inférieure à 35 µmol/L. La bilirubine conjuguée hydrosoluble peut passer dans les urines après régurgitation du foie vers le sang. L'hyperbilirubinémie conjuguée se reconnaît donc à la présence dans les urines, qui sont foncées, de bilirubine détectable au moyen d'une bandelette réactive. • Si l'on excepte les très rares déficits de transport de la bilirubine conjuguée (Syndromes de Dubin Johnson et de Rotor, voir encadré) l'hyperbilirubinémie conjuguée est toujours due à un obstacle à l'écoulement biliaire dans l'intestin, à une cholestase. • En cas de cholestase, les selles sont décolorées, l'ictère peut être important, phosphatases alcalines, γ-GT et 5'nucléotidase sont également augmentées dans le sang. • Une cholestase peut être extra ou intrahépatique. La distinction est faite à l'imagerie selon que les voies biliaires sont dilatées (cholestase extrahépatique) ou non (cholestase intrahépatique). -Lorsqu'une cholestase est intrahépatique, les phosphatases alcalines et les transaminases sont également élevées. Le taux de prothrombine n'est pas abaissé. Les examens de laboratoires déterminent la cause de la jaunisse. -Si une cholestase est extrahépatique, les phosphatases alcalines sont proportionnellement plus élevées que les transaminases. Le taux de prothrombine, abaissé, est corrigé par la vitamine K. Les examens d'imagerie déterminent la cause de la cholestase. Pour les causes de cholestase, voir la fiche « Phosphatases alcalines ». La bilirubine non conjuguée ne peut passer dans les urines. L'hyperbilirubinémie non conjuguée se reconnaît donc à des urines claires. Les selles sont colorées, par la présence de bilirubine dans l'intestin. L'ictère est discret ; la bilirubine dépasse rarement 100 µmol/L. Les épreuves fonctionnelles hépatiques sont normales. • Si l'on excepte les déficits en glucuroconjugaison (maladie de Gilbert, voir encadré) l'hyperbilirubinémie libre non conjuguée est due à une hémolyse. • Une hémolyse se traduit par une anémie régénérative avec haptoglobine abaissée, LDH augmentées. • Toutes les hémolyses élèvent la bilirubine : -les anémies hémolytiques corpusculaires et les hémoglobinopathies ; -les anémies hémolytiques toxiques, parasitaires, mécaniques ; -les anémies hémolytiques immunologiques (auto-immunes ou alloimmunes). • Chez le nouveau-né atteint d'hémolyse par incompatibilité foetomaternelle, la production de bilirubine déborde les possibilités d'épuration, faibles à cet âge. La bilirubine non conjuguée qui est liposoluble se répand dans les tissus riches en lipides et imprègne les noyaux gris du cerveau. Cet « ictère nucléaire » peut être mortel ou laisser de graves séquelles neurologiques. Le dosage de l'hémoglobine (ou sa mesure par voie transcutanée) est une urgence. • Le syndrome de Dubin-Johnson (comme le syndrome de Rotor), dû à une anomalie du transporteur canaliculaire de la bilirubine, se traduit par un ictère familial de l'adulte, chronique et isolé, à bilirubine conjuguée. Les tests hépatiques sont normaux. La courbe d'élimination de la BSP montre une réascension secondaire après 45 minutes, caractéristique, la biopsie hépatique un pigment brun dans les hépatocytes centrolobulaires. • La maladie de Gilbert (cholémie familiale) due à un déficit partiel en glutamyl transférase est asymptomatique ou se traduit par un ictère familial chronique, modéré, intermittent, généralement détecté vers la 15 e année. Les tests hépatiques sont normaux. La bilirubinémie (qui doit être dosée après un jeûne prolongé) est exclusivement non conjuguée et ne dépasse pas 50 mg/L (85 mmol/L). • Les deux maladies sont totalement bénignes. Le facteur natriurétique de type B ou BNP (brain natriuretic peptide), initialement isolé à partir du cerveau de porc (d'où son nom), est un peptide synthétisé par les cardiomyocytes des ventricules cardiaques. Il est sécrété sous la forme d'un pro-BNP (non dosable) secondairement clivé en BNP, la molécule active, et en NT-pro-BNP, inactif. Le dosage de l'une ou l'autre forme donne des renseignements équivalents (la demi-vie du NT-pro-BNP étant 3 fois plus longue que celle du BNP, la concentration du NT-pro-BNP circulant est supérieure à celle du BNP). Le BNP est rapidement dégradé dans les cellules de l'endothélium, l' élimination du NT-pro-BNP est rénale. • BNP et NT-pro-BNP sont des marqueurs de l' insuffisance cardiaque. Leur dosage est utile chez des patients présentant un symptôme peu spécifique comme une dyspnée. • Leur intérêt réside dans leur excellente valeur prédictive négative. En effet, un BNP inférieur à 100 pg/mL (ou un NT-pro-BNP < 300 pg/mL,) permet d'exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque (valeur prédictive négative : 98 %). • En revanche, un BNP supérieur à 400 ng/L (ou un NT-pro-BNP > 450 -1 800 ng/L selon l'âge) a une forte valeur prédictive positive d'insuffisance cardiaque. • Entre le seuil inférieur, celui en deçà duquel l'insuffisance cardiaque est improbable et le seuil supérieur au-delà duquel l'insuffisance cardiaque est très probable, s'étend une « zone grise » dans laquelle le dosage ne permet pas de conclure. Une échographie est indiquée qui déterminera la fraction d'éjection ventriculaire gauche et les pressions artérielles pulmonaires. • La valeur supérieure du NT-pro-BNP est fonction de l' NT-pro-BNP (ng/L) < 300 300-450 (< 50 ans) 300-900 (50 à 75 ans) 300-1 800 (> 75 ans) > 450 (< 50 ans) > 900 (50-75 ans) > 1 800 (> 75 ans) Valeur pronostique BNP et NT-pro-BNP sont des marqueurs pronostiques de l'insuffisance cardiaque gauche chronique quelle que soit sa cause. Ils sont prédictifs de l'aggravation de l' insuffisance cardiaque des risques de réhospitalisation et de décès. Toutefois, il n'est pas démontré que leur élévation indique une modification du traitement. La HAS n'a pas recommandé le dosage de BNP pour adapter le traitement de l' insuffisance cardiaque en médecine ambulatoire (2010). La concentration de BNP ou de NT-pro-BNP est élevée dans les syndromes coronariens aigus (SCA). Le pic de BNP/NT-pro-BNP est observé 24 h après l'apparition des symptômes et revient à la normale en 4-5 semaines. L'amplitude de l'augmentation du BNP/T-pro-BNP est un marqueur de mauvais pronostic permettant d'identifier des patients à risque de dysfonction ventriculaire gauche et de décès indépendamment de l' âge et des antécédents cardiovasculaires (risque majoré si BNP > 80 pg/mL). L'augmentation du BNP ou de NT-pro-BNP est un facteur indépendant de risque de récidive à un an de fibrillation atriale. • Le BNP est synthétisé en partie par le ventricule droit ; une surcharge volumétrique du ventricule droit secondaire à une embolie pulmonaire, une BPCO, une HTAP, augmente le BNP et le NT-pro-BNP. • Un sepsis ou une inflammation importante induisent une production de cytokines qui augmentent le BNP et le NT-pro-BNP en dehors de toute insuffisance cardiaque. La maladie de Lyme est une infection à spirochètes due à Borrelia burgdorferi sensu lato. Elle est transmise par des tiques actives en France de mai à octobre. Après une incubation de 3 à 30 jours, la maladie évolue classiquement en trois phases : • elle débute par un érythème migrant (EM), « halo » rouge, chaud, indolore, entourant la morsure de tique, d'évolution centrifuge sur quelques jours, d'un diamètre allant de 3 à 20 cm, s'accompagnant d'un peu de fièvre ; • en l'absence de traitement, une deuxième phase disséminée précoce lui succède quelques semaines après, se traduisant par des troubles neurologiques ou des arthrites. La « neuroborréliose » se manifeste par des douleurs vives et/ou des paralysies des nerfs crâniens dont la plus caractéristique est la paralysie faciale de l'enfant, très évocatrice, associées à une méningite lymphocytaire avec une protéinorachie augmentée, une glycorachie normale. Les arthrites sont dans 80 % des cas des monoarthrites du genou ; • la troisième phase se caractérise par une polyneuropathie chronique, des arthrites récidivantes, des troubles divers, certains subjectifs ayant donné lieu récemment à d'ardentes polémiques. Elle est parfois marquée par une acrodermite chronique atrophiante (ACA, ex-maladie de Pick-Herxheimer) rare mais très caractéristique : lésion violacée et gonflée du dos des mains, du coude, du genou, évoluant vers l'atrophie cutanée. La bactérie responsable peut être recherchée par PCR dans les tissus où se trouve suffisamment d'ADN : liquide articulaire, liquide cérébrospinal (LCS, ou céphalorachidien [LCR]) ou par culture (sur milieu BSK) dans une biopsie ou le sang. En fait, le diagnostic repose sur la clinique et/ou la sérologie. • Au début, le diagnostic reste exclusivement clinique et repose sur la constatation d'un érythème migrant (EM) entourant le point de morsure de la tique. Aucun examen biologique n'est nécessaire : l'EM est pathognomonique et les anticorps IgM n'apparaissent pas avant 6 semaines après la morsure. Observer un EM implique un traitement antibiotique sans aucun examen complémentaire préalable. • Toutefois, si l'EM est atypique, il est possible de rechercher la bactérie dans une biopsie de la lésion cutanée par culture ou PCR. • Ultérieurement le diagnostic biologique repose avant tout sur l'examen sérologique. Il comprend une recherche d'anticorps en Elisa suivie, si le résultat est positif, d'une confirmation en western blot (immuno-empreinte) qui identifie les anticorps IgG et IgM dirigés contre les différents antigènes des différentes espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato. • Le titre d'anticorps dans le liquide articulaire est habituellement supérieur à celui du sérum. • En cas de forme neurologique il est utile de titrer les anticorps dans le sérum et le LCS afin de mettre en évidence une synthèse intrathécale d'IgG spécifiques. • Les réactions croisées sont fréquentes avec la syphilis et les maladies autoimmunes, de sorte qu'il est recommandé de pratiquer en même temps que la sérologie spécifique un TPHA (qui doit être négatif). • Des titres élevés d'anticorps persistent plusieurs années après la guérison. La sérologie ne permet donc pas de différencier une infection active d'une infection ancienne guérie. L'évolutivité de la maladie s'apprécie sur des critères cliniques et non sur les titres d'anticorps. • Au stade disséminé tardif, il est fréquent d'observer un test Elisa positif avec des IgG + et des IgM < 0 au cours des manifestations neurologiques articulaires ou cutanées de la borréliose. • En cas d'acrodermatite atrophiante, le titre d'IgG est généralement très élevé. Une sérologie de la maladie de Lyme n'a pas d'indication (conférence de consensus du 13 décembre 2006) : • chez des sujets asymptomatiques ; • après une simple piqûre de tique ; • en cas d'EM ; • comme contrôle de fin de traitement. Une sérologie positive témoigne uniquement d'un contact ancien avec Borrelia symptomatique ou non, traité ou non, mais ne permet pas de dire qu'il existe une infection évolutive. En France, la prévalence des séropositivités chez des personnes asymptomatiques exposées aux tiques à titre professionnel (forestiers) ou de loisirs (randonneurs) serait de l'ordre de 20 %. Devant des signes neurologiques, une analyse conjointe du LCS et du sérum est recommandée afin de déterminer l'index de synthèse intrathécale. En cas d'arthrite ou de manifestation cutanée, une PCR sur biopsie cutanée ou dans le liquide articulaire est utile. Les cancers du sein héréditaires sont rares (moins d'1 % des cancers du sein). Ils sont liés à la présence dans toutes les cellules de l' Six-cents mutations de BRCA1 et une centaine de mutations de BRCA2 ont été répertoriées. Plusieurs techniques de biologie moléculaire (PCR quantitative, CGH-array, etc.) permettent de les détecter. Les résultats de l'examen sont généralement rendus en cinq à six semaines. Le plus souvent, un porteur de mutation a au moins l'un de ses parents porteurs ; mais l'on connaît des cas de mutation de novo. Le risque d'altérations de BRCA1 ou BRCA2 est plus élevé dans les familles où : • plusieurs ascendants ont été atteints d'un cancer du sein ou de l'ovaire ; • au moins une parente a été victime d'un cancer du sein avant 50 ans ; • un cancer du sein et un cancer de l' ovaire sont survenus chez la même personne ; • des membres de la famille ont eu un cancer du sein bilatéral ; • un homme a eu un cancer du sein. Dans ces cas, une consultation auprès d'une équipe spécialisée en oncogénétique peut être conseillée. La HAS recommande la mise en place d'un dépistage spécifique lorsque le score d'Eisinger (score obtenu après analyse de l'arbre généalogique et de l' histoire familiale) est > 3. Une mutation germinale BRCA (gBRCA1 ou gBRCA2) est présente chez environ 20 % des femmes souffrant d'un cancer de l' ovaire. Il est important de la rechercher chez ces patientes car elle permet de mettre en évidence une prédisposition aux cancers du sein, de l'ovaire ou de la prostate chez les apparentés. Elle permet de tester la sensibilité du cancer à l'olaparid, médicament utilisé dans le traitement d'entretien des cancers ovariens. La majorité des cancers du sein héréditaires est liée à des mutations BRCA mais on connaît d'autres mutations et, aujourd'hui, les oncogénéticiens tendent à étudier des panels de gènes comportant notamment PALB2, ATM, BRIPI, etc. Des mutations du gène PALB2 seraient responsables de 2,4 % des cancers familiaux du sein. La calcitonine (CT) -l'ancienne thyrocalcitonine -est synthétisée par les cellules C parafolliculaires de la thyroïde. C'est un marqueur du cancer médullaire de la thyroïde. � Forme monomérique : < 10 pg/mL. • Les cancers médullaires de la thyroïde (CMT) -5 à 10 % des tumeurs malignes de la thyroïde -dérivent non pas des cellules folliculaires, comme les autres cancers de la thyroïde, mais des cellules, parafolliculaires C, provenant de la crête neurale. • Ils sont reconnus devant un nodule thyroïdien, parfois une diarrhée chronique ou des flushs. La calcitonine est élevée, supérieure à 35 pg/mL. Le dosage systématique de la calcitonine devant tout nodule thyroïdien permet un diagnostic précoce et un traitement rapide, gage de meilleur pronostic. • Après thyroïdectomie, la CT devient indétectable. Sa réascension indique une récidive. • Dans 30 % des cas, le cancer médullaire de la thyroïde est un cancer familial à transmission autosomique dominante liée à une mutation du gène RET un proto-oncogène situé sur le chromosome 10. L'analyse moléculaire du gène RET devant tout CMT permet de faire le diagnostic d'une forme familiale et une prise en charge précoce des apparentés à risque. • CMT isolé (familial CMT ou syndrome de Farndon) apparaissant vers 55 ans (35 %des cas). • Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A (NEM2A) ou syndrome de Sipple (60 % des cas) associant : cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocy-tome+ hyperparathyroïdie, survenant chez l'adulte jeune. • Néoplasie endocrinienne multiple de type 2B (NEM2B) ou syndrome de Gorlin (5 % des cas) : cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocytome+ morphologie type Marfan, apparaissant chez l'enfant. La CT n'est pas spécifique du cancer médullaire de la thyroïde. Des élévations, généralement inférieures à 35 ng/L, se rencontrent dans des affections thyroïdiennes bénignes : thyroïdites, hyperthyroïdie, dans les tumeurs carcinoïdes, les cancers bronchiques à petites cellules, les myélomes, les cancers du sein. • Calcitonine (CT) = marqueur du cancer médullaire de la thyroïde. • Procalcitonine (PCT) = marqueur de sepsis et d'infection systémique. Le métabolisme du calcium se déroule dans trois organes : l'intestin, les os (99 % du calcium se trouve dans le squelette), les reins. Le maintien d'une calcémie normale résulte de trois hormones : la vitamine D, la parathormone, qui augmentent la calcémie, et la calcitonine, qui l'abaisse. Prélever sur tube sec ou hépariné. Proscrire EDTA, citrate, oxalate. Patient couché, à jeun en évitant la stase veineuse (la station debout, la période postprandiale, le garrot augmentent le calcium total). Dosage toujours couplé à celui de l'albumine sanguine (sinon la calcémie ne peut être interprétée) et souvent à celui du phosphore et de la calciurie (« bilan » phosphocalcique). Conseillez une hospitalisation en urgence chaque fois que la calcémie est > 3 mmol/L ! Les causes d'hypercalcémie sont multiples (plus d'une vingtaine) mais les deux principales sont les cancers osseux et l'hyperparathyroïdie (95 % des cas). • Les hypercalcémies néoplasiques, qui sont dues à des métastases ostéolytiques, sont les plus fréquentes. Elles posent peu de problèmes de diagnostic car, lorsqu'elles surviennent, le cancer est généralement connu, le patient, fatigué et algique, les métastases visibles sur les radiographies ou les scintigraphies. L'hypercalcémie coexiste avec une hyperphosphorémie +++, la PTH est basse. • Le cancer en cause est un cancer bronchique épidermoïde (un tiers des cas), un cancer du sein (un quart des cas), un cancer du rein, un myélome. • Exceptionnellement, l'hypercalcémie est due à la sécrétion par la tumeur (un cancer bronchique anaplasique souvent) d'un peptide mimant l'activité de la PTH (PTH-related peptide). Le tableau biologique est alors différent, associant une hypophosphatémie (comme dans une hyperparathyroïdie) et, signe fondamental, une PTH basse ou indosable. • Lorsque l'hypercalcémie ne complique pas un cancer, il faut d'abord évoquer une hyperparathyroïdie primaire. Le contexte clinique est tout différent de celui de l'hypercalcémie néoplasique. Le plus souvent, l'hypercalcémie est modérée < 2,75 mmol/L, stable, asymptomatique, découverte lors d'un examen systématique. Elle frappe 2 fois plus les femmes entre 45 et 65 ans que les hommes. • Le diagnostic se fonde sur l'association d'une calcémie élevée et d'une hypophosphatémie inférieure à 0,9 mmol/L (27 mg/L) +++. La parathormone (PTH) est élevée -> 50 pg/mL (80 % des cas) -ou normale (20 % des cas) mais toujours inappropriée à l'hypercalcémie. • Une augmentation des marqueurs du remodelage osseux (phosphatases alcalines, hydroxyproline urinaire) est possible. La calciurie est normale ou élevée -> 150 mg/24 h -ce qui exclut une hypercalcémie hypocalciurique familiale ou syndrome de Marx, dû à une mutation inhibitrice du gène du « récepteur sensible au calcium » CaSR (calcium-sensing receptor) permettant l'adaptation de la sécrétion de PTH à la calcémie et caractérisé par une hypercalcémie à PTH normale et une franche hypocalciurie. • L'imagerie (principalement la scintigraphie de soustraction et l'échographie) permet de repérer dans 80 à 85 % des cas un adénome parathyroïdien bénin, unique, réséquable chirurgicalement. • Sinon, l'hyperparathyroïdie est due à une hyperplasie des parathyroïdes. • Dans ce cas, il faut rechercher une néoplasie endocrinienne multiple (Nem) : NEM1 (syndrome de Wermer) ou NEM2A (syndrome de Sipple). -La première, due à une mutation sur le gène MNE1 associe une atteinte « des 3 P » (tumeur endocrine du pancréas, hyperparathyroïdie, adénome pituitaire, généralement à prolactine). -La seconde, causée par une mutation sur le gène RET associe un phéochromocytome, un cancer médullaire de la thyroïde, une hyperparathyroïdie) (voir fiche « Calcitonine »). • Hypercalcémie PTH normale ou élevée > 50 pg/mL. • Hypophosphatémie < 0,9 mmol/L. • Calciurie normale ou élevée > 150 mg/24 h. Après ces 2 causes principales, cancers et hyperparathyroïdie primaire, viennent les granulomatoses. À rechercher systématiquement devant une hypercalcémie à phosphatémie normale. L'hypercalcémie est due à la production anormale par les macrophages d'une grande quantité de 1-α-hydroxylase et de calcitriol (vitamine D active) (voir fiche « Vitamine D (25-OHD) ») : sarcoïdose avant tout, mais aussi histoplasmose, lymphome hodgkinien. Les autres causes sont très rares : immobilisation prolongée (paraplégies, tétraplégies du sujet jeune) hypervitaminose D, ou ont disparu (syndrome des buveurs de lait et d'alcalins). Hypocalcémies (calcémie < 90 mg/L, 2,20 mmol/L) Signes L'hypocalcémie asymptomatique chez l'adulte peut se manifester chez le nourrisson et l'enfant, par des convulsions. Ses 2 risques sont les troubles du rythme cardiaque (attention si l'espace QT est allongé sur l'électrocardiogramme systématique) et le spasme laryngé +++. Elle reconnaît 2 causes principales : l'insuffisance rénale chronique, le déficit en vitamine D dans lesquelles la PTH est élevée et une cause plus rare l'hypoparathyroïdie où la PTH est abaissée. L'Insuffisance rénale chronique (IRC) est la cause la plus habituelle d'hypocalcémie. L'hypocalcémie -constante au cours de l'IRC -est due à l'hyperphosphatémie et à la diminution de la production de calcitriol. Elle provoque une hyperparathyroïdie secondaire délétère, qui tend à la corriger (voir fiche « Parathormone (parathyrine) »). Le déficit en vitamine D est la seconde cause d'hypocalcémie. Il peut s'agir : • d'une carence d'apport à la suite d'un déficit d'exposition solaire (cause habituelle) ; • d'une malabsorption (maladie coeliaque surtout) ; • d'une anomalie de la 25-hydroxylation hépatique en cas de cirrhose évoluée. PTH élevée > 50 pg/mL Hypophosphatémie < 0,9 mmol/L Phosphatases alcalines élevées • L'hypoparathyroïdie est beaucoup plus rare que les 2 causes précédentes. Parfois due à l'ablation malencontreuse des parathyroïdes au cours d'une thyroïdectomie, elle peut aussi être secondaire à une maladie auto-immune à une hémochromatose, à une hypomagnésémie sévère (< 0,4 mmol/L) provoquée par un alcoolisme chronique, une malabsorption, un traitement par les dérivés du platine. Elle reste souvent idiopathique. • En cas d'hypoparathyroïdie, l'hypocalcémie s'associe à une phosphorémie élevée ; la PTH est basse ou subnormale. • Les pseudo-hypoparathyroïdies sont des affections exceptionnelles dues à une résistance des tissus cibles à la PTH : la synthèse de la PTH est normale mais l'hormone n'a pas d'action périphérique. Le tableau est celui d'une hypoparathyroïdie avec hypocalcémie mais la PTH est élevée, ce qui traduit une résistance à l'action de la PTH. Le calcium est éliminé par les urines (les pertes fécales ou liées à la sueur sont négligeables). Les sorties urinaires de calcium dépendent, d'une part, de sa concentration dans le glomérule (elle-même en rapport avec les apports alimentaires et l'intensité de la résorption osseuse) et, d'autre part, de la réabsorption tubulaire (sous l'action de la parathormone). Le calcium urinaire est surtout dosé pour rechercher, chez un lithiasique, une hypercalciurie qui augmente le risque de lithiase récidivante. Échantillon d'urines de 24 heures, prélevées dans un bocal sans calcium fourni par le laboratoire. Prélever à distance (1 mois au moins) d'un geste urologique, d'une colique néphrétique, ou d'une fracture, en l'absence de traitement calcique, de prise de vitamine D ou de traitement par les corticoïdes, le furosémide. Si l'enquête alimentaire fait suspecter un excès de calcium alimentaire redoser la calciurie après une semaine de régime pauvre en produits laitiers et fromages, en eaux minérales, riches en calcium mais aussi en protides (< 1 g/kg/j) et en sel (< 8 g/24 h). � Chez un sujet bénéficiant d'un apport calcique normal (1 g/jour) : j femme : 100 à 250 mg/24 heures (2,5 à 6,5 mmol/24 h) ; j homme : 100 à 300 mg/24 heures (2,5 à 7,5 mmol/24 h). � Soit moins de 4 mg/kg/j ou de 0,1 mmol/kg/j : j 0,5 mmol de calcium urinaire/mmol de créatinine urinaire. Théoriquement, le calcium retrouvé dans les urines du matin à jeun (2 e miction) provient uniquement de la dégradation osseuse. Le rapport calcium/créatinine de la 2 e miction du matin à jeun, parfois appelé « résorption nette », est utilisé dans les bilans phosphocalciques extensifs, en complément de la calciurie des 24 heures. • Une calciurie est souvent difficile à interpréter car elle dépend du débit de filtration glomérulaire et du régime (une ration calcique, sodée ou protidique exagérée augmente la calciurie). • Pour interpréter correctement une calciurie, il faut donc disposer de la créatininémie, mais aussi de la natriurèse, du débit de l'urée urinaire, de la créatininurie : -une natriurèse > 150 mmol/j traduit une prise quotidienne de sel approchant les 10 g qui augmente la calciurie ; -un débit de l'urée urinaire > 5 mmol/kg/j évoque un régime riche en protides qui augmente la calciurie ; -le dosage de la créatinine urinaire juge de la qualité du recueil urinaire (créatininurie en mmol/j = poids en kg × (0,2 chez l'homme ; 0,15 chez la femme). • Lorsque la concentration urinaire du calcium dépasse 4 mmol/L, le risque de lithiase augmente. Une concentration urinaire de calcium trop élevée peut être diminuée par simple hyperhydratation (« pissez beaucoup ») ou par les diurétiques thiazidiques. • En cas de lithiase urinaire oxalocalcique (80 % des lithiases rénales), la calciurie doit être ramenée à 1 g par jour, « pas moins pas plus » ; pas moins car en dessous l'oxalurie augmente, pas plus car au-dessus la lithiase augmente. La natriurèse doit se situer à 100 mmol/j ce qui correspond à 6 à 7 g de sel par jour. • Une hypercalciurie primitive ou « idiopathique » de l'homme jeune, maladie fréquente est systématiquement recherchée, en cas de lithiase calcique récidivante avec hypercalciurie et calcémie normale. Sa cause est inconnue, sans doute multifactorielle (hyperabsorption intestinale du calcium, déficit de réabsorption rénale). • L'acidose tubulaire distale complète ou incomplète est une autre cause de maladie lithiasique ou de néphrocalcinose. Si le diagnostic n'est pas difficile dans la forme complète associant une acidose métabolique hyperchlorémique à une hypercalciurie ou lorsque l'analyse du calcul met en évidence du phosphate de calcium pour 100 % de la structure cristalline, le diagnostic d'une forme incomplète est plus compliqué, notamment si le calcul n'a pu être analysé. Il est effectué dans des services spécialisés. • L'hypercalciurie de débit est définie comme une calciurie > 300 mg/24 h chez l'homme (7,5 mmol/24 h), 250 mg/24 h chez la femme ou par un débit urinaire du calcium, supérieur à 4 mg/kg/24 h (> 0,1 mmol/kg/24 h). • L'hypercalcémie est la cause habituelle des hypercalciuries. • Toute hypercalcémie, qu'elle soit due à des métastases osseuses, une hyperparathyroïdie, une sarcoïdose, un surdosage en vitamine D, etc., s'accompagne d'une hypercalciurie. • En l'absence d'hypercalcémie, penser à une corticothérapie prolongée ou à une acidose tubulaire. • L'hypocalciurie est définie comme une excrétion urinaire de calcium < 100 mg/24 h (2,5 mmol/24 h). • Elle est habituellement le reflet d'une hypocalcémie dont les causes principales sont : -l'insuffisance rénale (la baisse de la calciurie est un signe précoce d'insuffisance rénale) ; -le déficit en vitamine D. • Une hypocalciurie peut également s'observer : -en cas de prise prolongée de diurétiques thiazidiques ou de régimes désodés stricts ; -dans les hypomagnésémies familiales primitives, dans le cadre d'une alcalose hypokaliémique ; -ou d'une hypercalcémie hypocalciurique familiale (syndrome de Marx, voir fiche « Calcium sanguin »). Fumé ou ingéré, le cannabis libère dans l'organisme des cannabinoïdes qui passent dans le sang. Parmi eux, un agent psychoactif majeur : le delta-9 trans-tétrahydrocannabinol généralement abrégé en tétrahydrocannabinol ou THC. Les cannabinoïdes quittent rapidement le sang pour se fixer dans les tissus riches en lipides et, particulièrement, l'encéphale, de sorte que leurs concentrations sanguines décroissent très vite après la prise de cannabis. Le pic plasmatique du THC est de l'ordre de 6-8 minutes. Le principal métabolite du THC est un composé carboxylé que l'on trouve dans les urines : le carboxy-tétrahydrocannabinol (THC-COOH). Lorsqu'il est ingéré, le cannabis est plus lent à produire des effets mais ceux-ci durent plus longtemps que lorsqu'il est fumé. Les concentrations sanguines sont 2 à 3 fois plus faibles. • Le THC-COOH reste présent dans l'urine plusieurs jours après la consommation : une semaine chez les utilisateurs occasionnels, de 15 à 30 jours chez les fumeurs réguliers. Son dosage permet donc de dépister les consommateurs. • Les urines sont recueillies au laboratoire (un flacon pour le dosage, 1 ou 2 flacons pour les contrôles) dans des flacons spéciaux. Les fumeurs de haschich emploient divers procédés pour tenter de diminuer la concentration réelle ou dosable du cannabis dans l'urine. Ils sont bien connus des laboratoires qui savent les déjouer. La valeur seuil fixée par l'Union européenne et l'Institut national américain sur les drogues (National Institute on Drug Abuse [NIDA]) est de 50 ng/mL. Certains laboratoires règlent la valeur seuil sur 20 ng/mL (c'est la valeur retenue en aéronautique civile). Dosage dans le sang À la différence des dosages urinaires, les dosages sanguins permettent de dire si le sujet était sous l'influence du cannabis au moment du prélèvement. Ils sont réservés à une trentaine de laboratoires agréés, validés chaque année. Sont dosés le THC, le 11-OH-THC, qui disparaissent rapidement de la circulation, le THC-COOH qui reste présent dans le sang plusieurs heures après la consommation de cannabis. La valeur seuil généralement retenue en France pour le THC est d'1 ng/mL. • présence de THC à une concentration > 1 ng/mL, éventuellement de 11-OH-THC (quelle que soit la concentration > 0,2 ng/mL) : -la présence de THC dans le sang indique que le sujet a consommé récemment du cannabis, -si la concentration de THC est supérieure à celle du 11-OH-THC, le cannabis a été inhalé, -si la concentration de 11-OH-THC est supérieure à celle du THC, il a été ingéré ; • absence de THC et de 11-OH-THC, présence de THC-COOH (concentration > 0,2 ng/mL) : -la présence de THC-COOH indique une consommation de cannabis, -l'absence de THC et de 11-OH-THC montre que cette consommation a eu lieu plus de 6 heures avant le prélèvement ; • concentrations très élevées de THC ou de THC-COOH : -une concentration très élevée en THC (> 20 ng/mL) ne signifie pas que le sujet a inhalé une forte dose mais elle est le signe d'une consommation très récente : dans les minutes qui ont précédé le prélèvement, -une concentration très élevée en THC-COOH (> 40 ng/mL) n'implique pas une consommation récente, mais montre que le sujet est un « gros » consommateur. On appelle caryotype l'étude cytologique de ces bâtonnets d'ADN que sont les chromosomes humains. Il est dit « constitutionnel » lorsqu'il a pour objet de dépister des anomalies héritées présentes sur toutes les cellules ne variant pas au cours de la vie. Il sert à dépister une anomalie génétique chez un couple infertile, chez une femme enceinte lorsque la surveillance échographique fait suspecter une malformation foetale, chez un nouveau-né en cas de dysmorphie ou devant une ambiguïté sexuelle ou un enfant souffrant de, de malformations, d' anomalies du développement, chez un adulte dans le cadre d'une enquête génétique menée à l'occasion de la découverte d'une anomalie chromosomique chez un membre de sa famille. • Pendant la grossesse, les cellules utilisées sont, le plus souvent les cellules du liquide amniotique prélevé par amniocentèse à partir de 15 SA, parfois celles des villosités choriales prélevées par choriocentèse à partir de 12 SA ; exceptionnellement, les lymphocytes du sang foetal obtenus par cordocentèse à partir de 20 SA (culture en 72 heures). • Après la naissance, et chez l'adulte, le caryotype est effectué sur les lymphocytes du sang périphérique (tube hépariné). • Un caryotype, c'est une photographie des chromosomes prise au moment où ils sont visibles, c'est-à-dire pendant la mitose. Celle-ci est provoquée par l'adjonction d'un mitogène dans le milieu où sont cultivées les cellules analysées. Elles sont placées dans un milieu nutritif mitogène pendant 3 jours. Elles se divisent. • Le caryotype normal comporte 46 chromosomes : 22 paires de chromosomes autosomes allant de 1 à 22 par ordre de taille décroissante et une paire de chromosomes sexuels XX chez la femme, XY chez l'homme. Ceci s'écrit : 46, XX (femme) ou 46, XY (homme). • Chaque chromosome comprend 2 « bras » reliés par un centromère ; l'un est court, désigné par « p », l'autre est long, désigné par « q ». Un chromosome est identifié par sa taille, la position du centromère et les bandes. Le compte rendu d'un caryotype mentionne d'abord le nombre de chromosomes et le sexe chromosomique, puis les anomalies morphologiques constatées. • Les anomalies de nombre des chromosomes comprennent les trisomies (47 chromosomes au lieu de 46 par exemple -un chromosome surnuméraire 21 dans la trisomie 21, un chromosome X dans le syndrome de Klinefelter) -et les monosomies (par exemple, un seul chromosome X au lieu d'une paire dans le syndrome de Turner. • Les anomalies de nombre se produisent accidentellement. Elles ne sont pas familiales. L'âge de la mère est un facteur de risque. • Les anomalies de la structure d'un chromosome résultent de divers réarrangements et se traduisent par une répartition différente des bandes comme la translocation (échange de fragments entre 2 paires différentes) notée « t », anomalie la plus fréquente, ou la délétion (perte d'un segment de chromosome) notée « del ». Les anomalies peuvent être identiques (homogènes) ou multiples (mosaïques). • Les anomalies de structure se transmettent au sein d'une famille lorsque l'un des parents est porteur d'un remaniement. En cas de translocation (d'échanges entre chromosomes) la première parenthèse indique les chromosomes transloqués, la seconde parenthèse indique les points de cassure. Exemple de translocation entre les bras longs des chromosomes 4 et 11, en 21 et 23 : t(4 ;11) (q21 ;q23). • Le caryotype nécessite une culture cellulaire, parfois longue, et un blocage en métaphase, pas toujours bien réalisé. Il met difficilement en évidence les anomalies de petite taille. • L'hybridation in situ à l'aide de sondes moléculaires marquées par des fluorochromes qui s'hybrident sur leur séquence complémentaire, ou FISH (fluorescence in situ hybridization) permet de rendre fluorescente la zone du ou des chromosomes que l'on veut étudier. Elle est proposée lorsque la clinique oriente vers un chromosome précis. • La FISH peut se faire sur des noyaux interphasiques et ne nécessite donc pas de culture cellulaire (d'où une réponse plus rapide) ; elle peut être automatisée ; elle permet de découvrir des remaniements de petite taille, que le caryotype standard ne détecte pas. • Le résultat est donné à la suite du caryotype standard (si celui-ci a été pratiqué), séparé par un point. Il est précédé du sigle « ish » (in situ hybridization) si l'hybridation a eu lieu sur cellules en métaphase, du sigle « nuc.ish » (nuclear in situ hybridization) si elle a porté sur des noyaux interphasiques. • Le résultat est de la forme : • "46, XY. ish ou nuc ish. nom du chromosome et de la région analysée. • L'analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) (en anglais : comparative genomic hybridization [CGH]) sur réseau d'ADN (array) étudie le génome entier. Elle recherche des régions chromosomiques présentes en excès ou manquantes. Ces gains ou ces pertes sont appelés « variabilité du nombre des copies » (copy number variation [CNV] ). • Elle ne nécessite pas de culture cellulaire et permet de mettre en évidence des anomalies très localisées impossibles à voir sur un caryotype. Elle remplace aujourd'hui le caryotype pour l'exploration des enfants souffrant d'un déficit intellectuel ou d'une malformation congénitale. Les proliférations malignes résultent d'altérations (acquises le plus souvent) de l'ADN. Dans les cancers ou les leucémies, ces modifications se traduisent par des anomalies du caryotype des cellules cancéreuses. Le caryotype « oncohématologique » aide alors à préciser la pathologie et à suivre son évolution en surveillant la disparition des cellules anormales ou leur réapparition. En cas d'hémopathie maligne, on prélève plutôt la moelle osseuse ou des lymphocytes ou encore des fragments de ganglions, en cas de cancer des fragments de tissus tumoraux. Les anomalies chromosomiques contribuent au classement et conditionnent le pronostic des hémopathies malignes. • L'anomalie la plus connue est la translocation entre un chromosome 9 et un chromosome 22 qui donne naissance au « chromosome Philadelphie », un chromosome 22 raccourci et un chromosome 9 allongé. Le chromosome 22 Philadelphie contient le gène chimérique BCR-ABL très caractéristique de la leucémie myéloïde chronique et à la base de son traitement par l'imatinib (Glivec ® ) (voir fiche « Chromosome Philadelphie transcrit BCR-ABL »). • L'analyse cytogénétique des leucémies aiguës myéloïdes révèle des anomalies chromosomiques qui sont prises en compte dans leur classification comme la translocation t(15 ;17) impliquant le gène d'un récepteur de l' acide rétinoïque engendrant une protéine de fusion qui bloque la différenciation cellulaire au stade promyélocytaire dans la LAM3. Cette translocation est à l'origine du traitement des leucémies aiguës à promyélocytes par l'acide rétinoïque, l'ATRA. • Des anomalies chromosomiques clonales sont retenues dans la classification de l'OMS (2016) des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) qui sont divisées en 2 sous-types selon que sont présentes ou non des anomalies génétiques récurrentes. • Cette classification est reproduite ici à titre d'exemple : Leucémie/lymphome lymphoblastique à cellules B non précisé(e) Leucémie/lymphome lymphoblastique à cellules B avec anomalies génétiques récurrentes : • avec hypodiploïdie • avec hyperdiploïdie • avec t(9 ;22) (q34 ;g11.2) (BCR-ABL1) • avec t(v ;11q23) (MLL réarrangé) • avec t(12 ;21) (p13 ;q22) • avec t(5 ;14) (g31 ;g32) • avec amplification chromosomique du chromosome 21 • avec amplifications impliquant des récepteurs à tyrosines kinases Leucémie/lymphome à cellules T • Les syndromes myélodysplasiques comportent dans plus de la moitié des cas des délétions sur les chromosomes 5 ou 7. Ces anomalies cytogénétiques sont prises en compte dans la stratification du risque et les indications thérapeutiques (OMS, 2008). • La recherche d'anomalies cytogénétiques ou moléculaires fait partie du suivi thérapeutique car elle permet d'évaluer la maladie résiduelle. Les anomalies chromosomiques disparaissent lorsque l'évolution est favorable et réapparaissent (identiques ou différentes) en cas de rechute. • La cytogénétique des cancers concourt encore peu au diagnostic et au classement des cancers sauf chez certains d'entre eux comme les carcinomes ovariens ou testiculaires, les mélanomes malins, les méningiomes, les rétinoblastomes, les sarcomes d'Ewing, les tumeurs de Wilms. • L'analyse du génome des cellules cancéreuses est de plus en plus utilisée pour détecter des mutations spécifiques permettant de prédire la réponse à un traitement ciblé. L'exemple le plus connu est celui de la recherche d'une activation du gène EGFR dans les cancers bronchiques non à petites cellules (adénocarcinomes et carcinomes à cellules indifférenciées) qui marque la sensibilité du cancer aux médicaments inhibiteurs de la tyrosine kinase ciblant EGFR (géfitinib, afatinib, etc.). Les catécholamines sont des hormones synthétisées par les neurones du système sympathique et la médullosurrénale. Elles comprennent la dopamine (DA), l'adrénaline (A), la noradrénaline (NA). La dopamine est transformée en noradrénaline puis adrénaline, la dernière étape se faisant exclusivement dans la médullosurrénale. Adrénaline et noradrénaline sont métabolisées en dérivés méthoxylés ou métanéphrines : 3-methoxythyramine (catabolite de la dopamine), normétanéphrine (NMN) (catabolite de la noradrénaline), métanéphrine (MN) (catabolite de l'adrénaline) puis en métabolites acides : acide vanylmandélique (VMA) et acide homovanillique (HVA). Ces dérivés sont dosés dans les urines. • Demander au patient de cesser de prendre, 8 jours avant l'examen, tout médicament pouvant interférer avec le métabolisme des catécholamines : β-bloquants, méthyldopa (Aldomet ® ) et lévodopa (Modopar ® ), clonidine (Catapressan ® ), IMAAO, décongestionnants nasaux ; de ne prendre, 48 heures avant l'examen, ni thé, ni café, ni chocolat, ni bananes, ni agrumes. • Recueillir les urines de 24 heures dans un bocal, ajouter de l'acide chlorhydrique au laboratoire afin d'obtenir un pH de 2 à 3. Les conserver à + 4 °C. • Répéter les prélèvements urinaires 3 jours de suite étant donné les variations de la sécrétion tumorale. • Prélever le sang sur EDTA chez un patient au repos allongé depuis 30 minutes. • Ils se traduisent par une hypertension artérielle, une perte de poids, une pâleur due à la vasoconstriction périphérique et par la triade très caractéristique « de Menard » associant : sueurs profuses, céphalées pulsatiles, palpitations. • De plus en plus souvent, ils sont découverts fortuitement (incidentalomes surrénaliens) à l'échographie ou à l'IRM abdominale (les phéochromocytomes ont un aspect particulier en IRM). Les paragangliomes développés à partir des ganglions sympathiques abdominaux (80 % des cas) ou thoraciques sont des tumeurs de l'enfant se révélant par un syndrome tumoral abdominal ou médiastinal. • En cas de suspicion de phéochromocytome ou de paragangliome, le premier examen demandé est le dosage plasmatique des métanéphrines libres plasmatiques. Ce dosage est très sensible de sorte que sa négativité a une valeur prédictive négative proche de 100 %. • Une augmentation des métanéphrines plasmatiques au-delà de 4 × N assure le diagnostic. • En cas d'augmentation < 4 × N le dosage complémentaire des méta-et normétanéphrines urinaires éventuellement celui de la chromogranine A (SgA), (un marqueur des tumeurs neuro-endocrines) améliore la valeur prédictive positive. • Le tiers environ des phéochromocytomes a une origine génétique. Celleci est recherchée lorsque l'enquête familiale est évocatrice ou en cas de tumeurs multiples. • Les principales anomalies génétiques détectées sont la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2), la neuro-angiomatose de von Hippel-Lindau, la maladie de Recklinghausen. • La NEM2 est une forme héréditaire du cancer médullaire de la thyroïde associée à une hyperparathyroïdie et un phéochromocytome (voir fiche « Calcitonine »). Elle est due à des mutations sur le gène RET proto-oncogène situé sur le chromosome 10. • La maladie de von Hippel-Lindau est une maladie familiale prédisposant aux cancers. Elle se traduit par des hémangioblastomes du névraxe ou rétiniens, un carcinome rénal à cellules claires, un phéochromocytome ; elle est due à des mutations du gène suppresseur de tumeurs VHL (3.p25.3). La synthèse des immunoglobulines par les lymphocytes B activés et les plasmocytes produit un léger excès de chaînes légères libres (CLL) qui sont présentes dans le sang et réabsorbées par le rein : on n'en trouve pas ou très peu dans les urines des sujets normaux. En revanche, des chaînes légères libres sont abondantes dans le sérum des patients atteints de myélome multiple, plasmocytome, gammapathie monoclonale de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance [MGUS] ). Dix à 15 % des myélomes ne produisent que des chaînes légères Dans ce cas, la vitesse de sédimentation globulaire (VS) est normale, une hypogammaglobulinémie est fréquente, des CLL sont détectées dans le sang et/ou les urines (protéine de Bence-Jones). Le dosage des CLL s'effectue en néphélémétrie ou turbidimétrie avec des anticorps monospécifiques anti-CLL k et λ. • Lorsqu'un myélome multiple est suspecté, le dosage des CLL complète le profil électrophorétique. Lorsque l'immunofixation du sérum est négative ou que l'immunoglobuline monoclonale est peu abondante, il est nécessaire de compléter les examens par une analyse immuno-électrophorétique des urines qui permettra d'identifier une chaîne légère libre monoclonale du même type que l'immunoglobuline monoclonale sérique qu'elle soit complète ou composée uniquement de chaînes légères. • Après traitement, la diminution des CLL sériques et le rétablissement d'un rapport k/λ témoigne d'une bonne réponse à la thérapeutique. • Les CLL monoclonales présentes dans les urines sont toxiques pour le rein, favorisant le développement d'une insuffisance rénale qui complique le traitement. Lors du suivi d'un patient porteur d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), l'augmentation des CLL dans le sérum et/ou les urines est en faveur d'un passage à la malignité. Les plasmocytomes osseux solitaires, bien que très sensibles à la radiothérapie, évoluent dans 30 à 50 % des cas vers un myélome multiple. Un ratio k/λ anormal, la persistance d'une CLL sérique élevée sont des éléments de mauvais pronostic invitant à une thérapeutique active. La recherche de chaînes légères libres s'impose lorsqu'est suspectée une affection due à une chaîne légère libre : amylose AL, maladie des dépôts des chaînes légères, syndrome de Fanconi. Cette virose endémique dans l'Asie du Sud, l'Afrique et l'Inde est devenue d'actualité depuis qu'elle a frappé la Réunion en 2005 et qu'elle est devenue épidémique aux Antilles françaises depuis 2013. Elle est due à un arbovirus appartenant à la famille des Togaviridae comme celui qui est responsable de la dengue. Le moustique qui la transmet Aedes albopictus ou « moustique-tigre » est également le vecteur du virus de la dengue et du virus Zika. • L'incubation est de 2 à 10 jours. La maladie se traduit par une fièvre élevée, accompagnée d'intenses arthralgies touchant les extrémités des membres (poignets, chevilles, phalanges), mais également le rachis (chikungunya = « qui marche penché en avant » en makondé), plus rarement les hanches ou les épaules, de myalgies, de céphalées. Une éruption maculopapuleuse faciotronculaire ressemblant à la rougeole est observée dans plus de la moitié des cas. Une conjonctivite et des hémorragies mineures (gingivorragies) sont possibles. Chez les enfants, les douleurs articulaires sont rares ; la maladie ressemble à une grippe. • L'évolution se fait habituellement vers une amélioration rapide, la fièvre disparaissant en 1 à 10 jours, les arthrites en quelques semaines mais les douleurs articulaires peuvent persister pendant plusieurs mois chez les personnes âgées. • Environ 10 % des cas sont asymptomatiques. À l'inverse, des complications neurologiques graves (méningo-encéphalites, polyradiculonévrites de Guillain-Barré, neuropathies) ont été décrites lors de l'épidémie de la Réunion chez les personnes âgées et les nouveau-nés. Le diagnostic repose sur RT-PCR qui met en évidence l'ARN viral et la sérologie. • La RT-PCR n'est positive et ne doit être réalisée que dans les 7 jours suivant les premiers signes cliniques. • Au-delà, seules les sérologies par IgM ou IgG sont utiles au diagnostic. Les IgM sont positives à partir du 5 e jour, pendant 3 semaines. Les IgG, qui apparaissent à partir du 15 e jour et persistent des années, sont peu spécifiques. Une seconde sérologie de confirmation est nécessaire au plus tôt 10 jours après le premier prélèvement. Les Chlamydiae sont des bactéries intracellulaires obligatoires. Chlamydia trachomatis (CT) sérovars D à K provoque des infections sexuellement transmissibles qui sont très fréquentes, très contagieuses, souvent silencieuses (les sérovars A, B et C sont à l'origine du trachome ; les sérovars L1, L2, L3 sont liés à la maladie de Durand-Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose vénérienne). • Chez la femme : -symptomatique : prélèvement endocervical sous spéculum à l'écouvillon ; -asymptomatique : autoprélèvement vaginal. Le prélèvement urinaire n'est pas recommandé. • Chez l'homme, recueil du premier jet d'urines (10 mL) 2 heures au moins après la dernière miction. • Dans les deux sexes, écouvillonnage anal et/ou pharyngé si nécessaire. • Utiliser le milieu de transport nécessaire au diagnostic par PCR fourni par le laboratoire. Le diagnostic biologique fait appel à des TAAN utilisant le principe de la PCR en temps réel, automatisés. Certains permettent la détection simultanée de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae. Étant donné son habituelle latence et sa fréquence, le dépistage systématique de l'infection à CT chez les femmes de 15 à 25 ans sexuellement actives est recommandé par la HAS. Il peut être pratiqué de façon anonyme et gratuite dans les centres spécialisés. Le cholestérol est apporté par l'alimentation mais surtout synthétisé par le foie. C'est un constituant des membranes cellulaires, des hormones stéroïdes. Dans le sang, il est transporté par des lipoprotéines qui délivrent le cholestérol aux cellules par l'intermédiaire d'un récepteur. Les lipoprotéines sont classées selon leur densité en ultracentrifugation, en lipoprotéines de haute densité ou HDL (high-density lipoprotein), de basse densité ou LDL (low-density lipoprotein). • Le cholestérol est fréquemment dosé car l'hypercholestérolémie -chacun le sait -est un facteur majeur d'athérosclérose comme l'ont établi de grandes enquêtes épidémiologiques. Ce dosage est pratiqué dans le cadre d'une exploration d'une anomalie lipidique (EAL). • L'EAL comprend : -l'aspect du sérum au moment de sa décantation ; -le dosage du cholestérol total (CT) ; -des triglycérides (TG) ; -du cholestérol HDL (CHDL) ; -du cholestérol LDL (CLDL). • Le CLDL représente 60 à 70 % du cholestérol sérique total. C'est lui qui est athérogène. Il est calculé au moyen de l'équation de Friedewald tant que les triglycérides sont ≤ 3,4 g/L (3,9 mmol/L), ou dosé dans le cas contraire (HAS, 2017). • Une exploration d'une anomalie lipidique est recommandée : -dans le cadre d'une évaluation du risque cardiovasculaire global chez les hommes âgés de plus de 40 ans et les femmes à partir de 50 ans ou ménopausées. Au-delà de 80 ans, la réalisation d'un bilan lipidique de dépistage n'est pas justifiée ; -dans le cadre d'une prescription d'une contraception hormonale oestroprogestative (pilule, patch, anneau). Les repas ont peu d'influence sur la cholestérolémie mais dans le cadre d'une EAL qui comporte le dosage des triglycérides, prélever après 12 heures de jeûne. Cholestérol total (CT) � Chez l'adulte, avant 50 ans : < 5 mmol/L (2 g/L). Hypercholestérolémies (cholestérol > 5,5 mmol/L) primitives Hypercholestérolémies monogéniques • Certaines hypercholestérolémies sont familiales, monogéniques. Elles sont rares mais graves. • Elles sont dues, à une mutation du gène codant pour le récepteur cellulaire des LDL (ou à une mutation de son ligand, l'apoprotéine B 100). • Dans la forme homozygote, des dépôts cutanés et tendineux de cholestérol surviennent dès l'enfance (xanthomatose cutanéotendineuse hypercholestérolémique familiale). Les accidents coronariens se produisent avant 20 ans. Le CLDL dépasse 5 g/L. • Dans la forme hétérozygote, la maladie est moins sévère. Elle se traduit 1 fois sur 2 par des xanthomes tendineux des achilléens et des extenseurs des doigts (xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale). Elle se complique vers 40-50 ans d'athérosclérose coronarienne. Le CLDL est compris entre 2,5 et 5 g/L. • La grande majorité des hypercholestérolémies sont polygéniques. Elles n'ont pas de caractère familial, résultant de l'interaction de multiples gènes avec des facteurs environnementaux, ce qui conduit à une surproduction de LDL. Les xanthomes tendineux sont absents mais un xanthélasma et/ou un arc cornéen sont possibles. L'élévation du CLDL est plus modérée. • Elles sont athérogènes, les complications survenant à un âge plus ou moins tardif selon le degré de l'élévation du CLDL. Cholestérol HDL (CHDL) � Chez l'homme : > 1 mmol/L (0,40 g/L) ; un peu plus chez la femme : > 1,3 mmol/L (0,50 g/L). Cholestérol LDL (CLDL) � Chez l'adulte : j avant 50 ans : < 4,1 mmol/L (1,6 g/L) ; j après 60 ans : < 5,2 mmol/L (2 g/L). Hypercholestérolémie pure (type IIA dans la classification de Fredrickson) • Elle est due à une élévation exclusive des LDL. • Le sérum est toujours clair. • L'hypercholestérolémie est isolée, sans élévation des triglycérides < 1,5 mmol/L, fixe dans le temps. • L'intensité et la précocité du risque d'athérosclérose sont proportionnelles à la cholestérolémie LDL. • Elle est due à une élévation des LDL associée à une hypertriglycéridémie endogène. • Le sérum est tantôt clair, tantôt lactescent en fonction de l'hypertriglycéridémie qui fluctue d'un prélèvement à l'autre. • L'hypercholestérolémie s'associe à une élévation des triglycérides. • Cette forme s'associe souvent à une hyperglycémie avec insulinorésistance. • Les hypercholestérolémies ont fait l'objet de multiples recommandations thérapeutiques, certaines anciennes et obsolètes. On se rapportera utilement à la synthèse faite en 2016 par la Société française d'endocrinologie, la Société française de diabétologie et la Nouvelle Société française d'athérosclérose. • À titre indicatif : • Très haut risque cardiovasculaire : -cible : CLDL < 0,7 g/L (1,8 mmol/L). • Haut risque cardiovasculaire : -cible : CLDL < 1 g/L (2,6 mmol/L). • Risque cardiovasculaire modéré : -cible : CLDL < 1,15 g/L. Certaines hypercholestérolémies sont secondaires à : • une hypothyroïdie ; • un syndrome néphrotique ; • une cholestase chronique comme la cirrhose biliaire primitive. • Les HDL évacuent le cholestérol. Elles le transportent des tissus vers le foie ou il est transformé en acides biliaires et éliminé par la bile. Dans la population générale, il existe une corrélation inverse entre la concentration de CHDL et l'incidence des cardiopathies ischémiques. On dit que le CHDL est un « bon cholestérol ». • Une diminution nocive de la concentration de CHDL s'observe en cas de surpoids, surtout localisé à l'abdomen, en cas de tabagisme, d'hypertriglycéridémie. Selon la HAS (2017), un HDL est bas si < 0,4 g/L (< 1 mmol/L) chez l'homme et < 0,5 g/L (1,30 mmol/L) chez la femme. • Un taux de HDL élevé > 0,6 g/L ou > 1,5 mmol/L n'est plus considéré comme un facteur de protection cardiovasculaire. Les cellules souches peuvent comporter un réarrangement chromosomique : une translocation entre le chromosome 22 et le chromosome 9. Le chromosome qui en résulte est un chromosome 22 ayant perdu une partie de son bras long (22q). Il est appelé « Philadelphie » en référence au lieu de sa découverte. Sur le chromosome 22 très raccourci (Ph1), la translocation met au contact un gène appelé BCR (breakpoint cluster region) avec le gène ABL (c-abl) déplacé du chromosome 9 qui est un oncogène. La fusion du début de BCR et de la fin d'ABL code la production d'une protéine anormale dite BCR/ABL qui induit une leucémie. • La mise en évidence du chromosome Ph1 par caryotype (voir fiche « Caryotype oncohématologique ») ou hybridation in situ en fluorescence (FISH) se fait d'ordinaire dans les cellules de moelle osseuse prélevées par ponction sternale. En cas de myélémie importante, elle peut être pratiquée sur le sang. • La détection dans le sang du transcrit BCR-ABL dans l'ARN du patient se fait par q-PCR. • La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une leucémie relativement rare (1 000 cas par an) de l'adulte après 60 ans. Une fois sur 2, elle est découverte fortuitement à l'occasion d'une NFS systématique. Une splénomégalie est habituelle. • La numération montre une hyperleucocytose > 100 G/L faite de granulocytes (avec une prédominance de basophiles), une myélémie constituée de métamyélocytes, de myélocytes, de promyélocytes et d'un petit nombre de blastes (3 %). Dans la moelle, l'hyperplasie myéloïde est harmonieuse, sans hiatus et sans excès de blastes (< 5 %). Le diagnostic est affirmé sur un hémogramme évocateur et la détection d'un transcrit BCR-ABL. • Le pronostic de la maladie a été transformé par les inhibiteurs de la tyrosine kinase dont le chef de file est l'imatinib (Glivec ® ). Ils permettent des survies très prolongées. La mesure de la quantité de transcrits BCR-ABL permet de suivre l'évolution. • L'objectif est d'obtenir à 18 mois une réponse moléculaire majeure ou RMM (diminution du taux du transcrit BCR-ABL > 3 log) ultérieurement, une réponse moléculaire complète ou RMC (taux du transcrit inférieur au seuil de détection). • Ph1 n'est pas spécifique de la LMC. Il est observable dans 25 % environ des leucémies lymphoblastiques aiguës (LLA) de l' adulte. La leucémie est dite alors Ph positive. Elle est plus courante chez les personnes âgées et est corrélée à un mauvais pronostic. Capacité totale de saturation de la transferrine. Coefficient de saturation de la transferrine voir Fer sérique. Le complément (C) est un ensemble d'une trentaine de protéines circulantes et d'autant de récepteurs fixés sur la membrane de diverses cellules. Ces protéines sont impliquées dans la réponse immunitaire à une agression. Elles s'activent alors en cascade et provoquent la lyse des agents infectieux, la stimulation des granulocytes ou l'élimination des complexes immuns. Le système du complément comprend : • la voie alterne déclenchée directement par les bactéries ; • la voie classique (découverte la première) activée par les complexes antigène-anticorps ; • Les 2 voies convergent vers C3 protéine centrale (« pivot ») du complément. Les protéines de la voie classique et du complexe lytique sont désignées numériquement de C1 à C9, dans l'ordre de leur découverte. Les protéines de la voie alterne sont désignées par des lettres capitales : P (properdine), facteur D, facteur B, etc. L'activation du complément est contrôlée par plusieurs inhibiteurs. Parmi eux figure l'inhibiteur de C1 ou C1-INH. Prélèvement sur citrate ou EDTA (à l'exclusion de l'héparine) mais pas sur tube sec. Envoyer sans délai au laboratoire, dans de la glace. • Le dosage du complément total ou complément hémolytique 50 utilise la propriété qu'a le complément de lyser des hématies de moutons recouvertes d'anticorps antiglobules rouges de mouton. Le complément hémolytique 50 (CH 50 ) est la quantité de sérum qui lyse 50 % des hématies cibles. Il mesure l'activité de la voie classique, le C3 et les composés de la voie finale commune. Le complément est augmenté au cours de toute inflammation mais cette augmentation n'est pas recherchée en clinique. Seule est recherchée une diminution du complément car elle témoigne de la formation de complexes immuns fréquemment rencontrée dans les maladies auto-immunes. • Au cours des glomérulonéphrites aiguës post-infectieuses (post-streptococciques) marquées par l'apparition brutale d'oedèmes avec hématurie, protéinurie et HTA, l'abaissement du complément total et de C3c est précoce mais transitoire, la guérison s'accompagnant d'un retour à la normale du complément (6 à 8 semaines). Une hypocomplémentémie plus durable doit faire reconsidérer le diagnostic. • Une baisse du complément s'observe dans les glomérulonéphrites chroniques membrano-prolifératives primitives (GNMP) : -dans les GNMP de type I, la chute du complément est modérée et intermittente, portant sur le C3 et les composants précoces C1q et C4 ; -dans les GNMP de type II, la baisse du C3c, est isolée et profonde. Dans le sérum un auto-anticorps, le facteur néphritique (C3 Nef), active la voie alterne. Au cours du lupus, une hypocomplémentémie de consommation traduit une poussée de la maladie, souvent avec atteinte rénale. Le complément total et C4 sont abaissés. La concentration de C3c reste normale. • Les déficits homozygotes en composants précoces de la voie classique (C1q, C2, C3) sont rares, responsables de syndromes lupiques avec importantes lésions cutanées. • Les déficits homozygotes en composants terminaux (C7 surtout mais aussi C5, C6, C8) provoquent des infections récidivantes à Neisseria (meningitidis et gonorrhoeae) et, à un moindre degré, à Streptococcus pneumoniae (CH 50 est effondrée, C3c et C4 sont normaux). Un CH 50 très bas, alors que C3c et C4 sont normaux, impose un dosage des facteurs de la voie finale commune dans un laboratoire spécialisé afin de ne pas méconnaître un déficit associé à un risque de méningite (susceptible d'être en grande partie prévenu par une vaccination). • Un déficit en C1-INH s'observe dans l'angio-oedème à bradykinine (exangio-oedème neurotique héréditaire, terme abandonné). Cette maladie rare se traduit par des oedèmes non prurigineux de la face, spontanés et récurrents, ou par des douleurs abdominales. Elle est grave en raison du risque d'oedème mortel de la glotte qu'elle comporte. Elle est généralement héréditaire (transmission autosomique dominante) mais peut être acquise (lymphomes, maladies auto-immunes). • Le diagnostic est confirmé par le dosage de C4 qui est nettement abaissé et par le dosage pondéral et fonctionnel du C1INH (voir fiche « Inhibiteur de la C1 estérase »). En cas de coagulation vasculaire disséminée, la thrombine produite en excès par l'activation de la coagulation, clive le fibrinogène et libère des monomères de fibrine. Ces monomères de fibrine au lieu de se polymériser pour donner un caillot s'associent soit avec du fibrinogène, soit avec les produits de dégradation du fibrinogène (PDF) et forment des complexes réversibles solubles. Les complexes solubles peuvent être mis en évidence soit en ajoutant de l'éthanol au plasma (test à l'éthanol), soit en recherchant l'agglutination d'hématies sensibilisées par des monomères de fibrinogène (technique par hémagglutination). Prélever sur citrate de Na à 3,9 % et veiller à l'absence de toute activation de la coagulation dans le tube qui donnerait un résultat faussement positif. Doser aussitôt après le prélèvement. Absence de complexes solubles (le résultat du dosage est qualitatif : absence ou présence). La présence de complexes solubles indique la présence de monomères de fibrine, formés à partir de la molécule de fibrinogène par la thrombine produite en excès. Elle est un signe de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) (voir fiche « Fibrinogène »). CIVD : complexes solubles positifs. Fibrinolyse aiguë primaire (rare) : complexes solubles négatifs. Le test de Coombs ou test direct à l'antiglobuline (TDA) cherche à mettre en évidence des anticorps fixés à la surface des hématies et susceptibles de provoquer des hémolyses immunologiques. Il s'agit le plus souvent d'autoanticorps. Le test de Coombs direct (ainsi appelé parce qu'il se fait en un seul temps, les hématies étant mises directement au contact de l'antiglobuline) met en évidence des anticorps (immunoglobulines) fixés à la surface des hématies par une réaction d'agglutination réalisée au moyen d'antiglobulines humaines (des anticorps anti-anticorps) : une antiglobuline polyvalente, une antiglobuline anti-IgG et une antiglobuline anticomplément (C3d). L'anticorps est titré par dilutions croissantes du sérum antiglobuline. Une réaction positive est ordinairement du type IgG ou IgG + complément. En cas de résultat négatif, des anticorps de classe IgA (rares), IgM ou dirigés contre d'autres fractions du complément peuvent être recherchés dans un second prélèvement au moyen d'autres antiglobulines spécifiques. Le test est réalisé par des automates. Il se distingue du test de Coombs indirect, qui a pour objet de rechercher des anticorps antiérythrocytaires (des agglutinines irrégulières) dans le sérum du malade en cas de transfusions ou d'allo-immunisation (voir fiche « Recherche d'anticorps irréguliers antiérythrocytaires, recherche d'agglutinines irrégulières »). Prélever sur citrate ou EDTA en évitant l'hémolyse. Pour une recherche d'agglutinines froides, conserver le prélèvement à 37 °C. Éviter de faire un test de Coombs dans les jours suivant une transfusion. Le test de Coombs permet de reconnaître les anémies hémolytiques « immunologiques », dues à la présence d'anticorps à la surface des hématies, ce qui provoque leur destruction. Elles sont de 3 ordres : allo-immunes, auto-immunes et immunoallergiques. • Les allo-anticorps acquis à la suite de transfusions antérieures peuvent provoquer des hémolyses post-transfusionnelles dont la prévention est réalisée par un test de Coombs indirect (voir fiche « Recherche d'anticorps irréguliers antiérythrocytaires, recherche d'agglutinines irrégulières »). Anémie hémolytique auto-immune • Le diagnostic d'anémie hémolytique auto-immune repose sur : -la nature hémolytique de l'anémie qui est normomacrocytaire régénérative, s'accompagnant d'une élévation de la bilirubine libre, des LDH et d'une baisse de l'haptoglobine ; -la positivité d'un test de Coombs direct qui prouve l'existence d'un anticorps à la surface des hématies et précise sa classe IgG avec ou sans complément, IgM. • Selon la température à laquelle se produit l'agglutination, lors du test de Coombs, on distingue : -des anticorps « chauds », actifs entre 37 et 40 °C, des IgG en général ; -des anticorps « froids », actifs à moins de 30 °C, des IgM pour la plupart. • Les anémies hémolytiques auto-immunes à anticorps « chauds », les plus fréquentes, sont révélées par un test de Coombs de type IgG ou IgG + complément. • Dans la moitié des cas, elles compliquent : -une maladie auto-immune systémique (lupus notamment) ou d'organes (thyroïdite, hépatite auto-immune) chez le sujet jeune ; -une prolifération lymphocytaire B de bas grade (lymphome, leucémie lymphoïde chronique, maladie de Waldenström), chez le sujet de plus de 60 ans. • L'autre moitié reste idiopathique. • Les anémies hémolytiques auto-immunes à auto-anticorps « froids » sont recherchées lorsque le test de Coombs est de type complément isolé. • Elles peuvent être aiguës, survenant, chez l'enfant au décours d'infections virales : rougeole, primo-infection à EBV ou à CMV, infection rhinopharyngée, chez l'adulte après une pneumonie à mycoplasme. Elles sont alors peu marquées, souvent asymptomatiques, d'évolution transitoire favorable. • Les anémies hémolytiques à auto-anticorps froids chroniques survenant chez l'adulte de plus de 60 ans sont décrites sous le nom de « maladie des agglutinines froides » (voir fiche « Agglutinines froides »). Elles sont dues à une immunoglobuline monoclonale, de classe IgM k, ayant une activité anticorps antihématies et sécrétée, dans 70 % des cas, au cours d'une hémopathie lymphoïde B (maladie de Waldenström notamment). Le titre des agglutinines froides est très élevé, en général supérieur au 1/1 000. • De nombreux médicaments (pénicilline et ampicilline, la plupart des céphalosporines de 2 e et 3 e générations, la rifampicine, certains AINS, la lévodopa, la fludarabine, etc.) peuvent provoquer une anémie hémolytique. • Deux mécanismes : -dans le premier des complexes anticorps-médicaments viennent se fixer sur les hématies et activent le complément. L'anticorps est généralement de classe IgM, l'hémolyse intravasculaire, aiguë ; -dans le second, le médicament-allergène est adsorbé sur la membrane de l' hématie. L'anticorps est de classe IgG, l'hémolyse, intratissulaire, est progressive. La coproculture a pour objet de mettre en évidence, au sein d'une flore fécale anaérobie et complexe, la bactérie responsable d'une diarrhée infectieuse. Sous nos climats, la majorité des diarrhées infectieuses guérit spontanément en moins de 3 jours. La coproculture a donc des indications limitées qui sont les suivantes : • rechercher une cause microbienne à une diarrhée aiguë durant depuis plus de 5 jours ou retentissant sur l'état général (déshydratation) ou très fébrile (> 39 °C) ou s'accompagnant de signes d'invasion muqueuse (glaires ou sang dans les selles) ; • s'inscrivant dans le cadre d'une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) ; • ou au retour des tropiques ou en cas d'immunodépression ; • identifier un colibacille au cours d'une épidémie de crèche ; • rechercher un portage asymptomatique au sein d'une équipe de restauration. Les selles sont recueillies dans un récipient propre. Il en est prélevé une petite quantité qui est mise dans un tube stérile hermétique à usage unique et portée rapidement au laboratoire (ou, à la rigueur, gardée moins de 12 heures à + 4 °C). Chez le nourrisson, on recueille les selles des couches ou l'on procède à un écouvillonnage rectal. Le laboratoire procède à un examen direct des selles à l'état frais, au microscope, après coloration puis à des cultures. La clinique distingue les diarrhées dues à une toxine microbienne et celles provoquées par la pullulation microbienne dans la muqueuse intestinale. • Le tableau clinique est celui d'un syndrome cholériforme : la diarrhée est sans glaire ni sang ni pus ; il n'y a pas de Diarrhées post-antibiothérapie • Les antibiotiques, notamment l'Augmentin ® , donnent souvent une diarrhée modérée sans fièvre ni douleur. Une coproculture n'est pas nécessaire. • L'infection à Clostridium difficile (un bacille anaérobie, Gram positif, non invasif, sécréteur de 2 toxines A et B) complique n'importe quel traitement antibiotique mais particulièrement les traitements par l'amoxicilline, les céphalosporines, les quinolones, la clindamycine. C'est la première cause de diarrhée chez les patients hospitalisés. -Elle se traduit par une diarrhée de gravité variable, au maximum par une colite pseudo-membraneuse (diarrhée fébrile faite de selles crémeuses verdâtres et pseudo-membranes à l'endoscopie). -Le diagnostic est porté sur la mise en évidence, dans les selles, de la glutamate déshydrogénase (GDH), une enzyme, spécifique de C. difficile et, si cette recherche est positive, de la mise en évidence des toxines A et B en Elisa ou de la toxine B par PCR. Deux sont fréquentes : • Les salmonelloses dites « mineures » qui se traduisent par une diarrhée survenant tardivement après l'ingestion (12 heures) et sont souvent fébriles. Elles sont dues à Salmonella typhi, S. murium, S. enteritidis, S. wien. • Les infections alimentaires à staphylocoque qui se traduisent par une diarrhée précoce (2 à 4 heures après l'ingestion) non fébrile. Elles sont dues à une toxine présente dans l'aliment incriminé. La coproculture n'a pas d'indication ; c'est dans l'aliment suspect qu'il faut chercher le staphylocoqueresponsable. • La présence dans les selles de salmonelle, de shigelle, de Campylobacter, de Yersinia enterocolitica est toujours pathogène. • En cas de suspicion de diarrhée à staphylocoque, le germe se recherche dans l'aliment, non dans les selles. • E. coli entérohémorragique (STEC) peut provoquer un grave syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant. • En cas de diarrhée chronique, une coproculture n'est jamais indiquée. • Devant une diarrhée post-antibiotique, pensez au Clostridium difficile : mettez en évidence la GDH dans les selles. Les corps cétoniques (l'acétone, l'acide acéto-acétique et l'acide β-hydroxybutyrique) sont le produit du métabolisme intrahépatique de certains acides aminés dits « cétoformateurs » et des acides gras à longue chaîne libérés par la lipolyse des tissus adipeux. Ce sont des substrats énergétiques utilisables par les muscles et le cerveau lors des déficits en glucose (jeûne, carence en insuline). Au pH du plasma, ces acides sont totalement ionisés : aussi lorsque la production de corps cétoniques est très importante et dépasse les possibilités d'élimination rénale, il se produit une inondation de l'organisme par les ions H + : une acidose. Les corps cétoniques se recherchent : • dans les urines au moyen de comprimés ou de bandelettes sensibles : Acetest ® , Keto-Diastix ® , Kéto-Diabur-Test ® qui recherchent l'acétone et l'acide acéto-acétique ; • dans une goutte de sang capillaire au moyen d'appareils d'autosurveillance. • Chez le diabétique, la présence de corps cétoniques dans les urines (et/ ou dans le sang) traduit une carence en insuline. La recherche de corps cétoniques est un élément majeur de la surveillance du diabète de type 1 ou insulinotraité. Elle s'impose en cas de douleurs abdominales, de nausées (signes précurseurs d'acidocétose) en cas de stress, avant une intervention chirurgicale et, chaque fois que la glycémie (mesurée au laboratoire ou avec un appareil d'autosurveillance) dépasse 14 mmol/L (2,5 g/L). • L'association d'une glycémie > 14 mmol/L et d'une cétonémie capillaire > 0,6 mmol/L implique l'injection supplémentaire d'insuline rapide ou d'un analogue rapide de l' insuline puis l'augmentation des doses journalières d'insuline. Il faut également assurer un apport suffisant de glucides au cours des repas. Une cétonémie > 3 mmol/L indique une acidocétose et impose une hospitalisation. • L'acidose diabétique est une acidose métabolique avec trou anionique élevé, associée à une déshydratation extracellulaire importante liée à la diurèse osmotique. Dans le sang, l'hyperglycémie est élevée, supérieure à 20 mmol/L. Le pH artériel est abaissé au-dessous de 7,30 confinant à 7 dans les formes graves. Les bicarbonates plasmatiques sont effondrés (en moyenne 6 mmol/L) ; le trou anionique est supérieur à 16 mmol/L. La natrémie est d'ordinaire abaissée. La kaliémie est élevée proportionnellement à l'acidose. L'osmolalité plasmatique mesurée est toujours élevée. La créatinine est élevée de façon artéfactuelle car les corps cétoniques interfèrent avec son dosage par les automates. Un jeûne prolongé, un régime restrictif strictement suivi, un sevrage de l'alcool chez un patient dénutri augmentent la production de corps cétonique et peuvent être à l'origine d'une cétose. Dans ces cas, il n'y a pas de glycosurie. C'est l'acide β-hydroxybutyrique (β-OHB) qui prédomine dans les urines. Les bandelettes réactives (qui détectent mal l'acide β-OHB) peuvent sous-estimer la cétonurie. Chez les enfants dont les réserves glycogéniques sont réduites, le jeûne, les vomissements répétés, les états fébriles augmentent l'oxydation des acides gras et provoquent une cétose (vomissements acétoniques de l'enfant) . La cétonémie est élevée et s'accompagne de cétonurie, mais la glycémie est normale. Des cétoses sont présentes au cours de diverses maladies métaboliques congénitales, notamment les acidoses lactiques primitives (déficit en pyruvate carboxylase, troubles de la néoglucogénèse, maladies mitochondriales). Le cortisol (ou composé F) est la principale hormone glucocorticoïde. Sa sécrétion par la corticosurrénale est régulée par un rétrocontrôle impliquant l'ACTH hypophysaire. Le cortisol circulant est lié à 95 % à une protéine spécifique, la transcortine ou CBG (cortisol-binding globulin). Le cortisol non lié à la CBG ou « fraction libre plasmatique » est éliminé dans les urines sous forme de cortisol libre urinaire ou composé F libre urinaire (FLU). Mesuré sur 24 heures, le FLU est corrélé à la production journalière de cortisol. La sécrétion de cortisol suit un rythme nycthéméral : elle est au plus bas à minuit, maximale le matin entre 6 et 8 heures. Vérifier que le patient n'a pas pris de corticoïdes depuis la veille au matin et qu'il a évité tout effort avant l'examen. Prélever à 8 heures du matin ou à minuit et le soir à 20 heures, sur tube sec ou hépariné. Envoyer le prélèvement au laboratoire très rapidement. Recueillir les urines de 24 heures sur acide car le cortisol est fragile en milieu alcalin. Prélèvement par le patient lui-même vers minuit au domicile sans avoir mangé ni bu et sans s'être brossé les dents durant les 30 minutes précédant le prélèvement. Le dosage est utilisé lorsque le recueil des urines est difficile et ne permet pas de mesurer le FLU (enfant, personnes âgées). � Cortisol (F) sanguin : Un syndrome de Cushing se reconnaît à une obésité de la moitié supérieure du corps, un aspect bouffi et rouge du visage, des vergetures, un hirsutisme, une hypertension artérielle, une spanioménorrhée ou une impuissance. Un cortisol à minuit > 100 µg/L affirme l'hypercortisolisme. • Le cycle nycthéméral du cortisol disparaît : le cortisol du soir (20 heures ou minuit) plasmatique ou salivaire, mesuré à trois reprises, n'est plus inférieur à celui du matin (8 heures). • Le cortisol libre urinaire (FLU) est augmenté au-delà de 150 µg/24 h. • L'hypercortisolisme n'est pas freinable ; le freinage minute par le Dectancyl ® (dérivé de la cortisone) est inopérant et le cortisol plasmatique reste > 50 nmol/L (18 ng/mL). • En cas d'hypercortisolisme, l'ACTH est dosé afin de savoir si l'hypercorticisme est : -ACTH-dépendant (85 % des cas), dû à la sécrétion d'ACTH par un adénome hypophysaire (maladie de Cushing) ou, plus rarement, par une tumeur maligne ; -ACTH-indépendant dû à la sécrétion de cortisol par une tumeur surrénalienne. • Lorsque l'ACTH est effondrée < 10 pg/mL (2,2 pmol/mL), l'hypercortisolisme est ACTH-indépendant. Lorsque l'ACTH est élevée > 20 pg/mL, l'hypercortisolisme est ACTH-dépendant. Voir fiche « ACTH ». Une maladie d'Addison se traduit par une fatigue constante, vespérale, un amaigrissement, une anorexie, des malaises en rapport avec une hypotension. Une mélanodermie, prédominant sur les plis, les cicatrices, les parties découvertes, traduction clinique de l'hypersécrétion d'un précurseur de l'ACTH (pro-opiomélanocortine [POMC] ) confirme le diagnostic. • Dans le sang, le cortisol matinal est bas, inférieur à 30 ng/mL (83 nmol/L) et, dans les urines, le FLU est diminué. • La concentration de base de l'ACTH mesurée à 8 heures est élevée (> 100 pg/mL). • L'aldostérone plasmatique basse contraste avec une activité rénine plasmatique (ARP) très élevée (mais le dosage n'est pas nécessaire au diagnostic). • Une heure après l'injection intramusculaire ou intraveineuse de 0,25 mg de synacthène immédiat le cortisol est < 200 ng/mL. • La maladie d'Addison est due le plus souvent (80 % des cas) à une rétraction corticale auto-immune, une affection qui frappe les femmes d'âge moyen, s'associant souvent à une thyroïdite auto-immune (syndrome de Schmidt), une ménopause précoce, un diabète. Au scanner, les deux surrénales sont atrophiques. • La seconde cause d'insuffisance surrénale primaire est la tuberculose (chez les migrants, les immunodéprimés). • Chez l'enfant, la cause la plus fréquente des insuffisances surrénaliennes est l'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase (voir fiche « Progestérone 17-hydroxy »). Signes • L'insuffisance surrénale, haute, corticotrope, est cliniquement moins sévère que la maladie d'Addison, se traduisant uniquement par de la fatigue. Il n'y a pas de mélanodermie, remplacée par de la pâleur. • Rénine et aldostérone sont normales et la concentration de base de l'ACTH est basse, inférieure à 50 pg/mL. • L'insuffisance corticotrope peut être liée à une lésion de la région hypothalamo-hypophysaire à rechercher en IRM. • Sa cause la plus fréquente est une corticothérapie prolongée (plus d'un mois) ayant freiné l'axe hypophyso-surrénalien. Elle est explorée par dosage du cortisol et test au synacthène. À l'arrêt du traitement, on met en route une substitution par 20 mg quotidiens d'hydrocortisone permettant d'assurer la fonction corticoïde sans freiner l'ACTH. On pratique un test au synacthène immédiat un mois après. Si le cortisol est > 180 ng/mL (500 mmol/L) après synacthène, les surrénales ont retrouvé une fonction normale, l'hydrocortisone peut être arrêtée. Sinon, nouveau test trois mois plus tard. • L'insuffisance surrénale aiguë est une urgence vitale. Elle est le plus souvent secondaire à la décompensation d'une insuffisance surrénale chronique, spontanée ou à l'occasion d'une affection intercurrente. Elle se manifeste par une hypovolémie associée à des signes digestifs très fréquents ; « toute gastro-entérite chez un insuffisant surrénalien est une insuffisance surrénale aiguë à traiter d'urgence ». • Les signes biologiques comportent une hyponatrémie avec natriurèse élevée (> 20 mmol/L), une hyperkaliémie (carence en aldostérone), une hémoconcentration (l'hématocrite est élevé)), une hypoglycémie. La cortisolémie est < 30 ng/mL (83 nmol/L). • Chez le nouveau-né, l'insuffisance surrénale aiguë est secondaire à une hyperplasie congénitale des surrénales, le plus souvent un déficit en 21-hydroxylase. L'élévation de la 17-hydroxyprogestérone effectué dans le cadre d'un dépistage néonatal systématique est l'élément principal du diagnostic. En se fixant sur les bactéries ou les corps étrangers à l'organisme, cette protéine prépare l'action du complément qui facilite la phagocytose. Elle est synthétisée par le foie, sous l'action de cytokines pro-inflammatoires, et libérée dans le sang à un stade très précoce de la réaction inflammatoire (moins de 24 heures). Elle augmente alors dans le sérum, pour revenir à une concentration normale avec la fin de l'inflammation. Valeurs usuelles � < 6 mg/L. Le tabac, la grossesse augmentent la C-reactive protein (CRP). • L'élévation de la CRP au-dessus de 10 mg/L est signe d'inflammation quelle qu'en soit la cause. Elle peut être multipliée par 30 dans certaines réactions inflammatoires (maladie de Horton). • C'est un marqueur très sensible, le premier à normaliser lorsque la réaction inflammatoire prend fin. • La CRP s'élève peu au cours des poussées du lupus systémique, sauf en cas d'infection concomitante ou de localisation pleuropulmonaire. • Dans les cancers, une concentration élevée de CRP, constatée en dehors d'une infection, passe pour être de mauvais pronostic. • La CRP n'est pas impliquée dans la vitesse de sédimentation des hématies. Une vitesse de sédimentation très élevée associée à une CRP normale doit faire rechercher un myélome. La CRP est présente dans les plaques d'athérome, liée au cholestérol LDL. Aussi, en dehors de poussées inflammatoires, la concentration de CRP estelle un indicateur de risque cardiovasculaire que la mise au point de dosages ultrasensibles (« hs-CRP ») permet d'apprécier. � Faible risque : < 1 mg/L. � Risque modéré : 1-3 mg/L. � Haut risque : > 3 mg/L. Les créatines phosphokinases (CPK) sont présentes dans les muscles, le myocarde et le cerveau. Le foie, en revanche, en contient très peu. Elles sont formées de deux sous-unités codées par deux gènes différents : M (muscle) et B (brain) qui sont à l'origine de 3 isoenzymes : MM (muscle squelettique), BB (cerveau), MB (myocarde). Ces iso-enzymes diffèrent par leur répartition dans l'organisme et leur mobilité électrophorétique. L'activité CPK totale est un marqueur de souffrance musculaire. Bien que les globules rouges ne contiennent pas de CK, éviter l'hémolyse qui, libérant de l'adénosine triphosphate (ATP), fausse le dosage. Faire le dosage dans l'heure qui suit le prélèvement car l'activité enzymatique est très labile. Une injection intramusculaire est susceptible de multiplier par 2 ou par 3 les valeurs normales. Il en est de même des efforts physiques importants précédant l'examen. • Les CPK sont élevées, mais rarement dosées, au cours de nombreuses situations ou sont lésés les muscles : -traumatismes musculaires, chutes, crises comitiales, exercice physique intense, delirium tremens (CPK MM) ; -défibrillation (CPK MB) ; -embolies, accidents vasculaires cérébraux (AVC) (CPK BB). • Au cours des maladies musculaires inflammatoires, polymyosites et dermatomyosites, les CK sont augmentées et leur dosage permet de suivre l'évolution sous traitement. Les polymyosites se manifestent par un déficit douloureux des ceintures. Les dermatomyosites se traduisent en outre par un érythème périorbitaire en lunette, un érythème douloureux et squameux de la sertissure des ongles ou de la face d'extension des articulations. • Les statines peuvent provoquer des myalgies, exceptionnellement des rhabdomyolyses. Le dosage des CK concourt à la prévention de ce risque. • Il n'est pas recommandé de doser systématiquement les CK avant tout traitement par une statine chez un patient asymptomatique. En revanche, il convient de les doser, chez tout patient de plus de 70 ans, chez les sujets suivis pour une insuffisance rénale, un alcoolisme ou ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire. Des CK élevées (> 3 × N) à 2 dosages à une semaine d'intervalle, contre-indiquent le traitement. • L'apparition de myalgies de crampes ou de faiblesses musculaires chez un patient prenant des statines impose également un dosage des CK et l'arrêt du traitement si elles sont élevées, > 5N. • Dans les myopathies et surtout dans la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD), affection due à une mutation du gène DMD (X.p2.12) codant la dystrophine, les CK MM sont très augmentées (50 à 200 fois la normale). -La maladie est récessive, liée à l'X. Elle débute à l'âge de 2-3 ans par des chutes. Elle se traduit vers l'âge de 5 ans par une démarche dandinante puis des atteintes cardiorespiratoires. -Le diagnostic est confirmé par la biopsie musculaire qui montre l'absence de dystrophine et par la mise en évidence d'anomalies du gène DMD. -La reconnaissance des femmes hétérozygotes transmettrices est assurée par le dosage des CPK. • L'élévation des CK est moins marquée dans la maladie de Landouzy-Déjerine ou dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale, maladie familiale à transmission autosomique dominante se traduisant par une faiblesse des muscles du visage et de la ceinture scapulaire qui diminue la mobilité faciale et projette les épaules en avant, faisant saillir les scapulae. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un raccourcissement du bras long du chromosome 4 lié à une délétion de fragments répétés. Les CPK totale et MB ne sont plus utilisées comme marqueurs de l'insuffisance coronaire. La créatinine est un catabolite de la créatine musculaire. Chez un sujet donné, la production quotidienne de créatinine est fixe, dépendant de la masse musculaire du sujet. Comme la créatinine est éliminée par le rein presque uniquement par filtration et n'est ni réabsorbée ni sécrétée (ou très peu) par le tubule, la concentration plasmatique de créatinine est corrélée au débit de filtration glomérulaire. Créatinine plasmatique � Chez l'homme : 80 à 120 µmol/L (9 à 13 mg/L). � Chez la femme : 60 à 100 µmol/L (7 à 11 mg/L). � Chez l'enfant de moins de 5 ans : 20 à 40 µmol/L. La créatinine plasmatique s'abaisse lors de la grossesse. Elle doit rester < 50 µmol/L. Créatinine urinaire � Chez l'homme adulte : 1 200 à 2 000 mg/j ou 10,5 à 18 mmol. � Chez la femme adulte : 900 à 1 800 mg/j ou 8 à 16 mmol. � Créatinine urinaire en mmol/j = poids en kg × (0,2 chez l'homme ; 0,15 chez la femme). Étant donné la diversité des techniques utilisées, s'adresser au même laboratoire en cas de dosages répétés. Insuffisance rénale chronique • La créatininémie permet de suivre les progrès d'une insuffisance rénale chronique (définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (voir fiche « Débit de filtration glomérulaire »). • La relation entre débit de filtration glomérulaire (DFG) et créatinine est une hyperbole (la créatinine étant en abscisse), si bien que la créatinine détecte mal l'insuffisance rénale débutante : à des diminutions déjà fortes de la filtration glomérulaire correspondent des augmentations modestes de la créatininémie. En revanche, en cas d'insuffisance rénale avancée, toute réduction même modeste de la filtration glomérulaire se traduit par une élévation marquée de la créatinine plasmatique. • Au cours de l'insuffisance rénale chronique, l'élévation de la créatinine plasmatique s'accompagne d'une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative (témoignant de la baisse de production de l'érythropoïétine) et d'une hypocalcémie (liée à la carence en vitamine D active hydroxylée) qui confirment le diagnostic. • Le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë (IRA) n'est pas fondé sur des critères de diurèse, car l'insuffisance rénale aiguë peut être anurique (< 100 mL d'urines), oligoanurique (de 100 à 500 mL) ou à diurèse conservée. Il repose sur : -l'élévation rapide de la créatinine, jugée sur 2 examens successifs, qui objective l'insuffisance rénale ; -et sur 3 signes montrant que l'insuffisance rénale est aiguë : -les reins sont de taille normale à l'échographie ou à la radiographie sans préparation de l'abdomen, -il n'y a pas d'anémie, -pas d'hypocalcémie. • Une IRA peut être prérénale ou fonctionnelle (environ 25 % des cas), parenchymateuse ou organique (65 % des cas), post-rénale ou obstructive (10 % des cas). Déshydratations extracellulaires Hypovolémie efficace (situation où la pression de perfusion rénale est basse sans hypovolémie vraie) de l'insuffisance cardiaque, des cirrhoses décompensées, des syndromes néphrotiques États de choc débutants Chocs septiques, hypovolémiques, cardiogéniques Tubulopathies : produits de contraste, aminosides, dépôts de chaînes légères, etc. Néphrites interstitielles aiguës Glomérulonéphrites aiguës ou rapidement progressives -L'insuffisance rénale obstructive est reconnue à l'imagerie (l'échographie montre une dilatation des cavités pyélocalicielles, lithiasique bilatérale ou secondaire à un cancer pelvien). -La distinction entre IRA prérénale ou fonctionnelle et IRA parenchymateuse organique est affaire de contexte clinique. Elle est généralement aisée ; en cas de difficultés, elle peut s'appuyer sur divers paramètres. • En cas d'IRA « fonctionnelle », les reins répondent à une perfusion insuffisante par une intense résorption du sodium et de l' eau. L'urée filtrée, petite molécule très diffusible, est réabsorbée passivement avec l'eau et le sodium : -la concentration urinaire de Na est basse inférieure à 20 mmol/L ; -le rapport urée sanguine/créatininémie en expression molaire (normalement de l'ordre de 50) dépasse 100. • En cas d'IRA parenchymateuse organique, les capacités de réabsorption tubulaire sont altérées ; le sodium et l'urée sont mal réabsorbés : -la concentration urinaire du sodium est élevée et dépasse 40 mmol/L ; -le rapport urée sanguine/créatininémie est inférieur à 100. Le tableau suivant résume ces notions : Urée sanguine/créatinine sanguine 50 (expression molaire) > 100 (expression molaire) Fraction d'excrétion du sodium : clairance du sodium/clairance de la créatinine = (U/P Na + )/ (U/P créatinine) × 100. Les risques majeurs de l'IRA sont : l'acidose et l'hyperkaliémie. Toute rhabdomyolyse, pour peu qu'elle soit suffisamment marquée, élève transitoirement la créatininémie indépendamment de son éventuel retentissement rénal. Les cryoglobulines sont des immunoglobulines précipitant à froid entre 0 et 22 °C et se solubilisant à nouveau à chaud. Il n'y en a pas dans le sérum des sujets normaux. Elles ne sont présentes que dans le sérum de certains malades. On distingue : • les cryoglobulines monoclonales ou de type I, composées d'une immunoglobuline monoclonale unique (25 à 35 % de l'ensemble des cryoglobulinémies) ; • les cryoglobulines mixtes qui sont des complexes immuns cryoprécipitants : -les cryoglobulines mixtes de type II sont faites d'un composant IgM monoclonal (auto-anticorps) et d'un composant IgG polyclonal (antigène), -les cryoglobulines mixtes de type III sont faites de 2 composants IgM et IgG polyclonaux. Rechercher une cryoglobulinémie est difficile et long. • Le sang est prélevé à l'aide d'une seringue chauffée à 37 °C sur tube sec également à 37 °C. Il doit être maintenu à cette température depuis le prélèvement jusqu'à la rétraction du caillot. Le sérum est alors prélevé et laissé à 4 °C pendant une semaine et examiné régulièrement. • La présence de cryoglobulines se manifeste par l'apparition d'un précipité blanchâtre, qui se dissout à 37 °C. Les composants de la cryoglobuline sont identifiés par immunofixation à 37° C. � Il n'y a pas de cryoglobulines chez le sujet normal. � En pathologie : j cryoglobuline monoclonale : > 5 g/L ; j cryoglobuline mixte : 1 à 5 g/L ; j cryoglobuline polyclonale : < 1 g/L. • Les cryoglobulinémies monoclonales sont rarement symptomatiques (« maladies sérologiques »). • Elles s'observent dans le cadre d'une hémopathie maligne lymphoïde : lymphomes malins, myélomes, maladie de Waldenström, LLC. Leur signification est la même qu'une immunoglobuline monoclonale « banale ». • Les cryoglobulinémies mixtes de types II et III sont asymptomatiques ou se révèlent par des arthralgies, un syndrome de Reynaud, un purpura. • Elles s'observent dans un contexte infectieux au long cours : hépatite B, infection à VIH. La cause principale des cryoglobulinémies mixtes est l'hépatite C. Une cryoglobulinémie est observée chez la moitié des patients souffrant d'une hépatite C chronique avec multiplication virale. À l'inverse, 80 % des patients avec cryoglobulinémie sont contaminés par le virus de l'hépatite C (VHC). La cryoglobulinémie -une cryo mixte de type II -est habituellement asymptomatique. La cystine est un acide aminé soufré présent dans le plasma mais intégralement réabsorbé après sa filtration, donc normalement absent des urines. La cystinurie due à un défaut héréditaire de réabsorption tubulaire de la cystine expose à la formation de calculs, la cystine étant peu soluble dans l'urine. � Chez l'adulte : < 100 µmol/24 h (< 80 µmol de cystine [20 mg] par gramme de créatinine urinaire des 24 heures). � Chez l'enfant de moins de 2 ans : < 30 µmol/24 h. • La cystinurie est une tubulopathie héréditaire, se transmettant sur le mode autosomique récessif, caractérisée par un défaut de la réabsorption tubulaire proximale des acides aminés dibasiques -cystine, arginine, lysine, ornithine -dont l'élimination urinaire est augmentée. • Elle se traduit par une lithiase cystinique récidivante de l'enfant ou de l'adulte jeune, ayant des antécédents de lithiase familiale. La radiographie simple de l'abdomen révèle les calculs qui sont de petit volume, radioopaques, très échogènes. L'attention est parfois attirée par l'examen du culot urinaire qui met en évidence des cristaux hexagonaux caractéristiques. • La réaction de Brand au nitroprussiate de sodium, réalisée sur les urines fraîches du matin, donne une coloration rouge lorsque la cystinurie est > 100 mg/L (400 µmol/L). La chromatographie urinaire met en évidence, une concentration urinaire de cystine très élevée > 400 mg/L chez les homozygotes. • Le diagnostic peut être confirmé par la génétique moléculaire qui met en évidence une mutation des gènes SLC3A1 et/ou SLC7A9 qui codent le transport intra-épithélial des acides aminés dibasiques. Chez certains patients ayant une lithiase oxaloacétique, la réaction de Brand est positive. Il semble s'agir de formes hétérozygotes de cystinurie. Le cytomégalovirus (CMV) est un herpèsvirus strictement humain infectant en France environ la moitié des adultes. Il se contracte par contact direct, respiratoire, urinaire, sexuel, etc. La primo-infection est habituellement asymptomatique ; après elle le CMV, comme les autres herpèsvirus, persiste à l'état latent dans l'organisme, parfois excrété dans la salive, les urines, les sécrétions génitales. L'infection symptomatique à CMV, qu'il s'agisse d'une primo-infection ou d'une réactivation, est le lot des immunodéprimés. Elle est devenue fréquente avec le développement des greffes d'organes et l'expansion de l' infection à VIH. • En fonction de la clinique, le CMV peut être recherché dans la plupart des liquides biologiques : les lymphocytes du sang, dans les urines, les liquides de lavage alvéolaire, le liquide cérébrospinal (LCS, ou céphalorachidien [LCR]), dans l'humeur aqueuse ou le liquide amniotique. En raison de la fragilité du virus, il est recommandé de placer les prélèvements dans un milieu de transport adéquat réfrigéré et de les acheminer rapidement au laboratoire. • La culture du virus est facile sur fibroblastes embryonnaires humains (MRC5). L'effet cytopathogène est long à se produire (2 à 4 semaines) mais l'infection des cultures peut être reconnue dès la 48 e heure par examen immunochimique après centrifugation de l' inoculum ; il met en évidence des antigènes précoces (early antigens [EA]) ou très précoces (immediate-early antigens [IEA]). • La mise en évidence des antigènes viraux sur les prélèvements cellulaires peut se faire en immunofluorescence indirecte (prélèvement sur héparine). Le seuil de positivité est de 50 noyaux. • La détection du génome viral par PCR, est rapide, sensible, quantifiable ; elle donne les meilleurs résultats lorsque le prélèvement provient d'un compartiment clos : liquide cérébrospinal (LCS), humeur aqueuse, liquide amniotique. • Les anticorps anti-CMV sont mis en évidence en Elisa ou en immunocapture (pour les IgM). Les IgM apparaissent avec la primo-infection marquent un pic au 1 er mois et disparaissent après 16 à 20 semaines. Les IgG font l'objet d'une séroconversion mise en évidence par 2 prélèvements successifs. Un titre élevé d'IgM indique une infection récente, un titre élevé d'IgG sans IgM une infection ancienne. Mais il arrive que les IgM persistent plus longtemps que de coutume. • La présence d'IgM spécifique du CMV n'indique pas toujours une infection primaire, car elle peut également être produite pendant une réactivation ou une réinfection. • La mesure de l'avidité des IgG pour l'antigène viral est utile pour dater l'infection : une avidité faible, < 50 %, indique une infection de moins de trois mois une avidité forte, > 65 %, indique une infection ancienne. • Chez l'enfant ou l'adolescent immunocompétent, la primo-infection à CMV est asymptomatique. • Elle se traduit parfois par un syndrome mononucléosique avec réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn négative, plus rarement par une hépatite cytolytique, une anémie hémolytique à anticorps froids. Le diagnostic biologique, rarement utile, fait appel à la sérologie : découverte d'anticorps IgM spécifiques et séroconversion à IgG à deux examens successifs. • Chez les immunodéprimés (greffes, hémopathies malignes, cancers, infection à VIH), des récurrences de l'infection à CMV sont fréquentes et marquées par une fièvre prolongée, une hépatite, une pneumonie interstitielle ou encore une rétinite nécrosante. • Faire la preuve d'une infection active à CMV chez l'immunodéprimé peut être difficile car, chez lui, une excrétion virale même prolongée est sans signification pathologique et la sérologie est difficile à interpréter. Le diagnostic est porté avant tout sur les signes cliniques et l'imagerie, éventuellement sur la mise en évidence, par PCR, de la dissémination de l'infection dans plusieurs organes (sang, prélèvements oculaires, LCS, etc.). • Près de 60 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées, or une primo-infection à CMV en cours de grossesse peut contaminer gravement le foetus. L'infection maternelle (1 % des grossesses) se fait habituellement au contact d'un enfant en bas âge. Environ 40 % des femmes primo-infectées transmettent le virus au foetus. Les transmissions sont plus fréquentes au cours du troisième trimestre mais moins graves qu'au premier. • Le diagnostic de primo-infection maternelle est évoqué devant toute fièvre un peu prolongée chez la femme enceinte, surtout si la NFS montre un syndrome mononucléosique et les transaminases une cytolyse hépatique. Il est fondé sur la détection d'IgM anti-CMV, la séroconversion des IgG et sur la mesure de l'index d'activité des IgG. Si elle est confirmée, une recherche de l'ADN viral dans le liquide amniotique par PCR à 20 SA et au moins 6 semaines après la primo-infection est indiquée qui confirmera ou non l'atteinte foetale. • Chez le nouveau-né, l'isolement d'un CMV par culture ou PCR en temps réel (limite de détection : 200 UI/mL) à partir des urines ou de la salive dans les deux premières semaines de vie, démontre l'infection ; 90 % des nouveau-nés infectés sont asymptomatiques ; parmi eux, 10 % environ développeront des complications neurosensorielles, au cours des deux premières années de la vie : le plus souvent une surdité bilatérale. • La maladie des inclusions cytomégaliques du nouveau-né, traduction la plus sévère d'une infection à CMV, rare heureusement, se traduit par une atteinte polyviscérale (hépatique, pulmonaire), une microcéphalie, elle est souvent mortelle ou laisse des séquelles neuropsychiques et auditives lourdes. La thrombolyse qui détruit la fibrine du caillot libère dans le sang des dimères (deux monomères) provenant du fragment D de la fibrine (Ddimères). Les D-dimères sont des marqueurs d'hypercoagulabilité. � Seuil d'exclusion de la maladie thromboembolique : 0,5 mg/L ou 500 µg/L. � Après 70 ans : 750 µg/mL. � Les D-dimères sont très élevés pendant la grossesse avec un seuil à 1 500 µg/L et jusqu'à 2 300 au 9 e mois. � Une élévation des D-dimères peut être observée en cas de septicémie, de chirurgie de moins de 30 jours, de cancer évolutif. Le dosage de D-dimères ne doit pas être utilisé dans ces cas. • Chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, une concentration de D-dimères < 500 µg/L permet d'exclure une thrombose dans 95 % des cas au moins. • À ce seuil de 500 µg/L, si la valeur prédictive négative (VPN) est très élevée (95 %), la valeur prédictive positive (VPP) est, en revanche, très faible en raison de nombreux faux positifs. • Une concentration de D-dimères < 500 µg/L permet donc d'exclure une maladie thrombo-embolique : il n'y a pas lieu de poursuivre les investigations. Mais une concentration de D-dimères supérieure à 500 ng/mL ne permet pas d'affirmer pour autant une maladie thrombo-embolique : il convient de poursuivre les investigations, notamment d'imagerie (angioscanner spiralé). • Des D-dimères < 500 µg/L excluent une maladie thrombo-embolique. • Des D-dimères > 500 µg/L ne permettent pas d'affirmer une maladie thromboembolique. Témoins indirects de la formation excessive de thrombine, les D-dimères contribuent au diagnostic de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L'élévation des D-dimères au-dessus de 500 µg/L est l'un des critères des CIVD (voir fiche « Fibrinogène »). Syndrome d'activation systémique de la coagulation si : • D-dimères > 500 µg/L ; • + un critère majeur : plaquettes < 50G/L ou TP < 50 % ; Ou deux critères mineurs : plaquettes entre 50 et 100 G/L, taux de prothrombine (TP) entre 50 et 65 %, fibrinogène < 1 g/L. En cas de fibrinolyse primitive, la concentration de D-dimères est normale. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) (glomerular filtration rate [GFR] en anglais) est le volume de plasma passant à travers les capillaires glomérulaires par unité de temps. Il est exprimé en mL par minute. Il n'est pas mesuré mais estimé par différentes formules à partir de la concentration sanguine de la créatinine, une substance éliminée dans les urines, par filtration glomérulaire quasi exclusive. � 100 mL/min pour 1,73 m 2 de surface corporelle (120 ± 20 mL/min) chez l'adulte sain de 40 ans. Le DFG baisse en moyenne de 1 mL/mn/1,73m 2 par an à partir de 35-40 ans. Il est diminué de moitié arrivé à 80 ans. Il augmente de 30 à 50 % au cours de la grossesse, dès la 4 e semaine. La mesure du DFG permet d'évaluer le degré d'insuffisance rénale chronique et d'en suivre la progression selon une classification internationalement reconnue. Pour la HAS, une estimation du DFG doit avoir lieu tous les ans chez les diabétiques, tous les trois ans chez les hypertendus. Plusieurs formules permettent d'estimer le DFG chez l'adulte à partir de la créatinine sérique : • la plus ancienne, celle de Donald Cockroft et Henri Gault (1976) , n'est plus recommandée ; • la formule du MDRD (calculée à partir d'une cohorte de patients enrôlés dans l'étude Modification of Diet in Renal Disease), adoptée par la Société française de néphrologie, donne le débit de filtration glomérulaire en mL/ minute pour 1,73 m 2 de surface corporelle ; • la formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) élaborée par Levey en 2009 est plus exacte que celle du MDRD, surtout pour les valeurs comprises entre 60 et 90 mL/min/1,73 m 2 . Elle est recommandée par la HAS. Elle n'est pas validée pour : • les personnes âgées de > 75 ans ; • les femmes enceintes ; • les grands maigres et les grands obèses ; • les patients suivant un régime pauvre en protéines animales. Chez l'enfant, la formule la plus utilisée est celle de Schwartz, fondée sur la taille. Le débit de filtration glomérulaire est calculé par les automates dès lors que la créatinine sanguine a été dosée. La déhydroépiandrostérone (DHEA) -une prohormone non conjuguée précurseur de la testostérone produite principalement par les surrénales accessoirement par les testicules et les ovaires. Dans le sang, la quasi-totalité de la DHEA est sulfatée (S-DHEA). C'est cette forme qui est dosée car sa concentration (mille fois celle de la DHEA libre) est stable. Devant un syndrome de Cushing, une élévation importante de la DHEA est en faveur d'une tumeur corticosurrénalienne. Devant un hirsutisme, avec concentrations d'androgènes élevées, une DHEA augmentée oriente vers une cause surrénale : tumeur virilisante des surrénales ou hyperplasie congénitale à révélation tardive par déficit en 3-β-hydroxystéroïde déshydrogénase. La concentration de DHEA est abaissée en cas d'insuffisance corticosurrénale, qu'elle soit périphérique ou corticotrope. La S-DHEA est normale en cas d'ovaires polykystiques (voir fiche « Androstènedione (∆-4-androstènedione) »). Bien qu'assez grossière, la séparation des protéines sériques par électrophorèse (EPS) reste très utilisée en clinique. Elle permet notamment le diagnostic des gammapathies monoclonales. • L'examen consiste à soumettre les protéines du sérum à un champ électrique dans des conditions définies et à les séparer en fonction de leur charge électrique. Une fois séparées, les différentes fractions protéiques sont colorées puis mesurées par densitométrie optique. Le laboratoire fournit une courbe comportant 5 ou 6 pics traduisant la densité optique des plages colorées. La quantification des pics est donnée en pourcentages réunis en un tableau de chiffres. La concentration de chaque fraction est calculée à partir de la protidémie totale systématiquement dosée dans le sérum. • En pratique quotidienne, l'électrophorèse capillaire, automatisée, a remplacé l'EPS sur acétate de cellulose. Très peu de sérum (et non de plasma, ce qui explique l'absence de fibrinogène sur les bandes) suffit à l'examen, mais le prélèvement ne doit pas avoir été hémolysé. � L'électrophorèse sépare cinq fractions qui sont, dans l'ordre de mobilité décroissante, l'albumine, les α1, α2, βet γ-globulines. Il est facile de retenir leur coefficient de répartition : 2/3 d'albumine, 1/3 de globulines, lesquelles sont réparties selon une progression arithmétique de raison 4, ce qui aboutit aux valeurs approximatives suivantes chez l'adulte : Albumine α 1 -globuline α 2 -globuline β-globuline γ-globuline 60 % 4 % 8 % 12 % 16 % 45 g/L 3 g/L 6 g/L 9 g/L 12 g/L Ces valeurs sont généralement retenues en raison de leur commodité mnémotechnique. Mais une large dispersion autour d'elles est possible. La fraction albumine est la seule composée d'une seule protéine. La fraction α1 contient l'α1-antitrypsine et l'orosomucoïde, la fraction α2 est composée essentiellement d'α2-macroglobuline et d'haptoglobine ; elle abrite la CRP. La transferrine est contenue dans la fraction β1. La fraction β2 comprend, la fraction C3 du complément et la β2-microglobuline, la fraction γ, les IgG. Clinique L'interprétation de l'EPS repose autant sur la courbe électrophorétique que sur les données chiffrées 1. Il est souvent remarqué qu'albumine, β et α1-globulines sont synthétisées par le foie, tandis que les γ-globulines sont le produit de l'activité lymphoplasmocytaire, de sorte qu'un seul coup d'oeil au profil électrophorétique permet de distinguer les protéines d'origine hépatique de celles résultant de l'activité lymphoïde. À la vue du profil électrophorétique, sont également reconnus rapidement : • une hypoalbuminémie due à un syndrome néphrotique, une insuffisance hépatocellulaire ou encore une malabsorption ; • une augmentation des α1 et des α2-globulines, traduction d'un syndrome inflammatoire ; • une augmentation diffuse « en dôme » des γ-globulines évoquant une stimulation polyclonale du système immunitaire comme on en rencontre dans les infections ou parasitoses au long cours, les maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé [LED], syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, polyarthrite rhumatoïde), les maladies chroniques du foie. Les immunoglobulines sont des IgA (cirrhoses), des IgG (hépatites chroniques, LED) ou un mélange d'IgA, d'IgM et d'IgG. Le dôme peut mordre sur la zone β pour former un « bloc β-γ » caractéristique des cirrhoses hépatiques ; • un effondrement des γ-globulines ; • un pic étroit, signe d'une gammapathie monoclonale bénigne ou maligne. • La principale raison pour laquelle une EPS est réalisée est la recherche d'une immunoglobuline monoclonale migrant généralement dans la zone des γ-globulines et parfois dans la zone des β-globulines voire des α2-globulines sous la forme d'un pic étroit. • L'existence d'une immunoglobuline monoclonale fait redouter une prolifération lymphoplasmocytaire maligne : myélome multiple (IgA ou IgM), maladie de Waldenström (IgM), lymphome non hodgkinien essentiellement. Le myélome multiple est une prolifération clonale de plasmocytes tumoraux. Il représente environ 10 % des cancers hématologiques. Il est traité lorsque les critères CRAB (hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou atteinte osseuse) sont remplis. • Mais, de plus en plus souvent, des immunoglobulines monoclonales sont découvertes de façon fortuite chez un sujet asymptomatique : gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI ou MGUSmonoclonal gammopathy of undetermined significance -en anglais). Voir fiche « Immunoglobulines monoclonales ». • Une diminution de la fraction γ < 5g/L-peut être due : -à un myélome multiple à chaînes légères (++), avec importante protéinurie de Bence-Jones, dont le diagnostic sera porté à l'immunofixation du sang et des urines ; -un lymphome ou encore une leucémie lymphoïde chronique envisagée lorsque l'hypogammaglobulinémie est associée à une hyperlymphocytose exprimant CD5 ; -traitement immunosuppresseur, une corticothérapie, un traitement par le rituximab des échanges plasmatiques prodigués au cours d'une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ; -une malabsorption, un syndrome néphrotique, s'il existe une hypoalbuminémie < 30 g/L. • Rarement l'hypogammaglobulinémie est constitutionnelle. Ce peut être : -une agammaglobulinémie liée à l'X (maladie de Bruton) se révélant, chez les garçons, quelques mois après la naissance par des infections respiratoires à répétition ou des infections virales à entérovirus (voir fiche « Immunoglobulines ») ; -un syndrome hyper-IgM se manifestant par des infections à pyogènes et opportunistes dès la 1 re année de vie. L'électrophorèse des protéines urinaires précise la nature d'une protéinurie, glomérulaire, tubulaire ou mixte, sélective ou non. Elle permet de détecter des chaînes légères libres d'immunoglobulines monoclonales toxiques pour le rein. Analyse qualitative d'une protéinurie • L'immunofixation ou l'électrophorèse en gel d'agarose séparent les protéines urinaires en fonction de leur poids moléculaire. Le seuil de détection est 15 mg/L par fraction. • Les protéinuries glomérulaires sont les plus fréquentes. -La protéinurie est élevée, souvent > 1 g/L. Les protéines présentes dans l'urine sont de poids moléculaire élevé : albumine, transferrine, IgG, etc. -Une protéinurie glomérulaire est dite « sélective » si l'albumine est son composant majeur (> 80 %), non sélective dans le cas contraire. -Les protéinuries glomérulaires sont le fait des syndromes néphrotiques primitifs ou secondaires, des glomérulonéphrites, des néphropathies diabétiques, du lupus systémique, du syndrome de Goodpasture, etc. Elles indiquent généralement une ponction-biopsie rénale. • Les protéinuries tubulaires, moins fréquentes que les protéinuries glomérulaires, s'en distinguent par une protéinurie plus faible. -Sur le tracé électrophorétique l'albumine est peu abondante, < 25 % de la protéinurie. -Les protéines présentes dans l'urine sont de faible poids moléculaire : β2-microglobuline, retinol-binding protein (RBP), α2-microglobuline, lysozyme, chaînes légères libres. -Les protéinuries tubulaires sont d'origine congénitale (syndrome de De Toni-Debré-Fanconi), infectieuses (choc septique), médicamenteuse (aminosides, céphalosporines, analgésiques, etc.). • Les protéinuries mixtes ont les caractéristiques des protéinuries tubulaires et glomérulaires. Elles s'observent après une thrombose des veines rénales, une pyélonéphrite chronique, des nécroses tubulaires. Cette recherche est capitale lorsqu'est soupçonnée une tubulopathie myélomateuse (voir fiche « Chaînes légères libres d'immunoglobulines (Bence-Jones) »). L'énolase est une enzyme de la glycolyse anaérobie présente dans le tissu nerveux et les cellules APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) du système endocrinien. C'est un dimère qui regroupe 2 de 3 sous-unités possibles : α, β, γ. L'énolase neurospécifique (neuron specific enolase [NSE]) est l'isomère γ-γ. Elle sert de marqueur tumoral. � < 12,5 µg/L chez l'adulte ; < 25 µg/L chez l'enfant. • Une concentration de NSE élevée est évocatrice d'un cancer bronchique à petites cellules mais, bien entendu, ne dispense pas d'une biopsie. L'énolase neurospécifique augmente encore au début de la chimiothérapie (lyse cellulaire), diminue en cas de rémission et remonte lors des rechutes. • Chez l'enfant souffrant d'une tumeur rétropéritonéale ou du médiastin postérieur, une augmentation de la NSE évoque un neuroblastome. • Les tumeurs neuroendocrines, tumeurs carcinoïdes, phéochromocytomes, carcinomes médullaires de la thyroïde, ainsi que les séminomes, élèvent également la NSE. L'enzyme de conversion catalyse la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II (ECA) et dégrade la bradykinine vasodilatatrice. Les granulomes sarcoïdiens en produisent. L'enzyme de conversion (ECA) est dosée dans le sérum en cas de sarcoïdose (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann). Valeurs usuelles À faire préciser par le laboratoire. � De l'ordre de 50 à 100 UI/L dans le sang. � < 0,5 UI/L dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA). Prélever sur tube sec car l'EDTA inhibe l'enzyme. Clinique : sarcoïdose • La sarcoïdose est une maladie polymorphe due à la constitution de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse dans divers organes, principalement les poumons (90 % des cas), les ganglions médiatisnaux, la peau. Le diagnostic est porté sur la biopsie d'un granulome. • Une augmentation de l'enzyme de conversion sérique s'observe chez 50 à 70 % des patients. Elle contribue au diagnostic et au suivi de la maladie. • L'enzyme de conversion est normale dans les autres granulomatoses, la tuberculose notamment, ce qui permet de distinguer les deux maladies cliniquement proches. Les éosinophiles sont des granulocytes contenant dans leur cytoplasme des granules riches en protéines basiques, ayant donc une affinité pour les colorants acides comme l'éosine ; cytotoxiques, ils sont impliqués dans la réponse immunitaire, surtout antiparasitaire. Produits par la moelle osseuse, ils ne transitent que quelques heures dans la circulation (demi-vie des éosinophiles circulants 6 à 12 heures) avec un rythme circadien inverse de celui du cortisol. La majorité des éosinophiles se trouve dans les tissus, notamment ceux en contact avec l'environnement (peau, tube digestif, poumons). Activés, les éosinophiles libèrent leurs granules et les protéines, les cytokines, les médiateurs de l'inflammation qu'ils contiennent exerçant ainsi une action toxique sur leur environnement. L'hyperéosinophilie est définie par un nombre d'éosinophiles > 0,7 G/L (700/µL) à plusieurs numérations successives. Entre 0,7 et 1,5 G/L, l'éosinophilie est qualifiée de légère ; elle est généralement sans conséquence. Elle est dite « modérée » entre 1,5 et 5 G/L. Au-dessus de 5 G/L, elle est importante : une enquête étiologique s'impose. Parmi les causes des éosinophilies, 3 prédominent : les allergies, les médicaments et les parasitoses. • La première cause d'éosinophilie est l'allergie : asthme, rhinite allergique, trachéobronchite spasmodique, eczéma constitutionnel, urticaire, etc., autant d'affections expliquant une éosinophilie modérée, toujours inférieure à 1,5 G/L. • De nombreux médicaments (β-lactamines, antiparasitaires, antifongiques, anti-inflammatoires, IEC, psychotropes) peuvent entraîner une hyperéosinophilie. C'est la seconde cause d'hyperéosinophilie. L'éosinophilie survient de 2 à 8 semaines après l'introduction du médicament, quelques jours après une réintroduction pour disparaître à l'arrêt du traitement… ou sous l'influence d'une corticothérapie si le médicament ne peut être arrêté. • L'éosinophilie médicamenteuse peut être importante (jusqu'à 100 G/L) et symptomatique (éruption cutanée). • C'est la 3 e cause d'hyperéosinophilie. Seuls les parasites multicellulaires sont en cause : les vers adultes et les larves en transit. Les parasitoses à protozoaires (paludisme, amibiase) ne sont pas associées à des éosinophilies. • L'hyperéosinophilie est importante lorsque le parasite est intratissulaire (distomatose, trichinose, toxocarose), modeste lorsque le parasite reste cantonné dans le tube digestif (oxyurose, trichocéphalose, taeniasis). • Il n'y a pas d'éosinophilie lorsque le parasite est entouré d'une coque membranaire (kyste hydatique). • En France, les parasitoses fréquentes engendrant des éosinophilies modérées sont l'oxyurose (reconnue au scotch-test) et le taeniasis (élimination d'anneaux). • Si l'éosinophilie est élevée, évoquer une toxocarose (larva migrans) chez un enfant au contact d'animaux domestiques (diagnostic sérologique en Elisa), rarement une ascaridiose, ou une distomatose hépatique (éosinophilie, présence d'oeufs dans le tubage duodénal, sérologie). • Chez un patient de retour d'une zone tropicale, l'hyperéosinophilie évoque immédiatement une parasitose, principalement une anguillulose (ou l'hyperéosinophilie, cyclique peut être élevée), une bilharziose, une filariose ou une ankylostomiase. • Le diagnostic repose sur l'anamnèse (régions récemment visitées, mode de vie au cours du voyage), l'examen des selles après concentration (anguillulose), la recherche de microfilaires sanguicoles nocturnes ou diurnes (filarioses), la biopsie cutanée exsangue, la recherche d'oeufs dans les urines (bilharziose urinaire) ou dans une biopsie rectale (bilharzies) ou duodénale (anguillulose), la sérologie Elisa pour bilharzioses, filarioses, anguillulose. En France • Distomatose. • Larva migrans (toxocaroses du chien ou du chat). • Ankylostomiase. • Anguillulose. • Bilharzioses. • Filarioses lymphatiques à la phase d'invasion. Ces trois causes -allergie, médicaments, parasitose -écartées, des causes rares peuvent être envisagées. • Une hyperéosinophilie s'observe parfois dans les cancers -du sein, du foie ou des bronches -métastasés ou nécrosés. • Deux hémopathies malignes donnent des éosinophilies : la leucémie myéloïde où l'éosinophilie est fréquente et parfois importante, la maladie de Hodgkin où l'éosinophile, bien qu'inconstante et modérée (< 1 G/L), fait partie des signes cardinaux de la maladie. • Les vascularites peuvent s'accompagner d'une grande éosinophilie : la granulomatose nécrosante idiopathique (ex-maladie de Wegener), la polyangéite microscopique, la périartérite noueuse, surtout la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ex-syndrome de Churg-Strauss). Ce dernier diagnostic peut être envisagé lorsque s'associent des sinusites, un asthme avec infiltrat pulmonaire, un purpura vasculaire et une éosinophilie supérieure à 10 G/L (voir fiche « Anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles »). • La fasciite de Shulman, forme particulière de sclérodermie sans atteinte viscérale frappant les membres inférieurs qui sont le siège d'un oedème cartonné, est souvent accompagnée d'éosinophilie. Diagnostic sur biopsie. • Lorsque l'hyperéosinophilie > 1,5 G/L persiste plus de 6 mois sans cause identifiable et se complique d'une atteinte d'organe, on parle de syndrome hyperéosinophilique idiopathique. • Sa traduction clinique est très variable. Il se manifeste dans plus de la moitié des cas par des atteintes cutanées, cardiaques ou pulmonaires. • Il peut être dû : -à un dérèglement des cellules myéloïdes secondaire à une délétion chromosomique en 4q12 provoquant la formation d'un gène de fusion FIP1L1-PDGFRA (variant F/P + ) Le pronostic de cette forme a été transformé par l'imatinib, inhibiteur de la tyrosine kinase (Glivec ® ) ; -à une hyperproduction d'interleukine 5 par une population clonal de lymphocytes T (patients F/P négatifs) généralement traitée par corticothérapie. Toute hyperéosinophilie chronique tant soit peu importante est susceptible de se compliquer d'atteintes viscérales dues à l'infiltration éosinophilique tissulaire : infiltrats pulmonaires, cutanés ou surtout cardiaques réalisant une endocardite fibroplastique évoluant vers une cardiomyopathie restrictive qui peut être fatale. Le 17-β-oestradiol (estradiol) est le principal oestrogène sécrété par l'ovaire de la puberté à la ménopause. Faible en début de cycle, la production d'estradiol augmente pendant la phase folliculaire (où les follicules sont constitués d'un gamète femelle entouré d'une masse de cellules folliculaires produisant des estrogènes) puis marque un pic préovulatoire. Après l'éjection du gamète (l'ovulation), les cellules folliculaires restantes donnent naissance au corps jaune : la production d'estradiol chute puis augmente à nouveau en fin de phase lutéale. En cas de grossesse, le placenta devient le producteur principal. De faibles quantités d'estradiol sont produites chez l'homme dans les testicules et le cortex surrénal. Insuffisance gonadotrope hypothalamique (estradiol bas, FSH basse) • Une insuffisance de l'axe gonadotrope est évoquée devant une aménorrhée sans bouffée de chaleur, une sécheresse des muqueuses génitales, une dépigmentation des aréoles. L'oestradiol est bas ; les deux gonadotrophines sont basses. • L'insuffisance gonadotrope peut être organique : tumeur, hypophysite. Diagnostic d'imagerie. Polykystose ovarienne (estradiol normal, LH élevée) • Le diagnostic de cette maladie fréquente est probable en cas de spanioménorrhée ancienne et/ou de signes d'hyperandrogénie : séborrhée, acné, hirsutisme. La concentration d'estradiol est normale mais ne varie pas au cours du cycle. La LH est élevée sans pic ovulatoire. • L'échographie montre 2 gros ovaires microkystiques. • En cas de fécondation in vitro (FIV), l'estradiol dosé au 3-4 e jour du cycle concourt avec la FSH et l'hormone antimüllérienne (anti-müllerian hormone [AMH]) à l'évaluation de la réserve ovarienne en ovocytes préalable à toute induction. Un estradiol élevé (> 50 ng/mL) est de mauvais pronostic. • Ensuite, le dosage quotidien de l'estradiol détermine le meilleur moment pour déclencher l'ovulation (au pic de concentration) et permet d'adapter les doses d'inducteurs afin d'éviter une hyperstimulation. Examen cytobactériologique urinaire L'examen cytobactériologique urinaire (ECBU) fournit des renseignements précieux pour le diagnostic des maladies de l'arbre urinaire et singulièrement des infections urinaires. • Prélèvement le matin, moment où les urines sont concentrées (la dilution diminue artificiellement le compte des germes) et alors que les colonies bactériennes ont eu le temps de se développer pendant la nuit (examen plus sensible). • Le prélèvement est recueilli dans un flacon stérile, au milieu du jet des urines, au cours d'une miction normale, sans sondage. Chez l'homme et le garçon après nettoyage du méat urinaire, chez la femme ou la fillette après toilette périnéale faite d'avant en arrière (pour éviter les contaminations fécales) avec trois compresses humectées de sérum physiologique. • Chez le nourrisson : les urines sont recueillies dans une poche stérile adhésive placée après désinfection locale et laissée en place moins de 30 minutes. • Chez le malade sondé, l'urine est prélevée dans la sonde, à la seringue de 5 mL ou au moyen d'un système d'aspiration sous vide. • Transport au laboratoire dans les 20 minutes qui suivent ou conservation au réfrigérateur (à + 4 °C) pendant au maximum 3 heures. La centrifugation des urines à faible vitesse au laboratoire permet d'obtenir un « culot » riche en cellules qui peut être examiné au microscope sur lame après coloration ou étudié par un automate. Le culot de centrifugation normal contient : • < 5 globules rouges par µL d'urines (< 0,5.10 4 /mL) ; • < 10 leucocytes par µL d'urines (<10 4 /mL). Il n'y a pas de bactéries ni de cylindres granuleux. On peut observer de rares cellules vésicales, des cristaux dont le type varie avec le pH. • La présence de globules rouges en quantité supérieure à 5/µL (ou 5 000/ mL) traduit une hématurie microscopique, supérieure à 500/µL une hématurie macroscopique. • La présence de globules blancs en quantité supérieure à 10/µL (ou 10 000/ mL) témoigne d'une leucocyturie (globules blancs non altérés) ou d'une pyurie (globules blancs altérés). • Des cylindres « hyalins » sont sans signification pathologique ; des cylindres incrustés d'hématies traduisent une lésion glomérulaire (très souvent une glomérulonéphrite proliférative), des cylindres leucocytaires sont en faveur d'une inflammation rénale. Les bandelettes urinaires permettent de détecter dans les urines en moins de deux minutes une activité leucocyte-estérase traduisant la présence de leucocytes et/ou de nitrites traduisant la présence de bactéries. Elles recueillent donc des signes indirects d'infection. Une bandelette négative (leucocytes négatifs ou les deux plages leucocytes et nitrites négatives) permet d'affirmer l'absence d'infection urinaire (valeur prédictive négative > 98 %). En revanche, une bandelette positive ne suffit pas à affirmer l'infection urinaire. Une uroculture est nécessaire. Toutefois, chez une femme se plaignant de cystite aiguë et indemne de facteurs de risque (grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, âge > 75 ans), la recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette suffit à confirmer le diagnostic. Une uroculture n'est pas nécessaire, sauf si les signes cliniques persistent après le 3 e jour ou récidivent dans les deux semaines. La mise en culture des urines est réalisée sur une gélose spéciale pour culture des urines puis des ensemencements sur géloses spécifiques sont réalisés en fonction de l' Cas particulier de la femme enceinte L'infection urinaire est fréquente chez la femme enceinte et augmente le risque d'accouchement prématuré. • Elle peut se traduire par une simple bactériurie asymptomatique (colonisation urinaire gravidique). -Celle-ci est reconnaissable à la bandelette urinaire systématique chaque mois à partir du 4 e mois de grossesse, ou mise en évidence par un ECBU systématique chez les femmes à haut risque d'infection urinaire gravidique (diabète, dilatation pyélique). -Elle est confirmée lorsque 2 urocultures sont positives à la même bactérie au seuil de 10 5 . UFC/mL (leucocyturie indifférente). Non traitée, la bactériurie gravidique asymptomatique se complique de pyélonéphrite dans 30 % des cas. • La cystite aiguë gravidique se manifeste par une pollakiurie, des brûlures mictionnelles, sans fièvre ni douleurs lombaires. Le diagnostic est confirmé par : -une leucocyturie > 10 4 /mL ; -et une bactériurie > 10 3 UFC/mL pour E. coli, Proteus et Klebsiella ; > 10 5 UFC/mL pour les cystites à autres bactéries. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées en cas de grossesse. • La pyélonéphrite aiguë est la première cause de fièvre chez la femme enceinte. -Elle se traduit par une pollakiurie, des brûlures mictionnelles de la fièvre et des douleurs lombaires. -Ces signes imposent CRP, hémoculture, ECBU, échographie (à la recherche d'une dilatation pyélique) en urgence ainsi que la mise en place d'une surveillance foetale. Le facteur de von Willebrand (von Willebrand factor [VWF]) est une glycoprotéine qui intervient à la fois dans l'hémostase primaire en contribuant à l'adhésion plaquettaire et dans la coagulation en tant que transporteur du facteur VIII (FVIII). Prélèvement en observant les précautions habituelles pour tout test de l' hémostase (voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine ») . � Mesure fonctionnelle (activité) du facteur VWF : 50 à 150 %. � Mesure immunologique (taux antigénique) du VWF : Ag 80 à 100 %. � Les sujets du groupe sanguin 0 ont un facteur VWF plus bas : autour de 50 %. • La maladie de von Willebrand, due à un défaut génétique de la concentration ou de la fonction du facteur de von Willebrand, est la plus fréquente des maladies constitutionnelles de l' hémostase. Son mode de transmission est autosomique, dominant le plus souvent. • Elle se traduit par des hémorragies apparaissant d'autant plus tôt dans la vie que le déficit est profond. Les hémorragies cutanéomuqueuses (ecchymoses, épistaxis, métrorragies) sont les plus habituelles, spontanées ou provoquées (postopératoires ou obstétricales). Les hémarthroses, les hémorragies viscérales sont rares (différence avec l'hémophilie). La tendance hémorragique s'atténue avec l'âge. • Le diagnostic repose sur le dosage fonctionnel du VWF dont l'activité peut être évaluée par différentes méthodes (ce fut longtemps la mesure de l'activité cofacteur de la ristocétine (FVW:RCo) qui évalue la vitesse d'agglutination des plaquettes en présence de ristocétine). En cas de maladie de von Willebrand, l'activité du VWF (ACT/WWF) est très diminuée. • Nombre de plaquettes normales (toujours demander une numération plaquettaire). • Activité du VWF (VWF:Act) très diminuée +++. • Facteur VIII :C diminué. TCA augmenté (en fonction de l'abaissement du facteur VIII) avec un TP normal. • On connaît trois types de Le fer est indispensable à l'hématopoïèse : 75 % du fer présent dans le corps sert à la synthèse de l'hémoglobine. Le fer provient de 2 sources : d'une part de la destruction des globules rouges devenus vieux, d'autre part de l' alimentation. Le fer alimentaire est absorbé par le duodénum sous le contrôle d'une protéine synthétisée par le foie, véritable hormone hyposidérémiante, l'hepcidine, qui diminue l'absorption du fer lorsqu'il y en a trop en inhibant la seule protéine exportatrice de fer : la ferroportine. Le fer ainsi disponible est transmis à une protéine plasmatique saturée au tiers, la transferrine qui se charge de le transporter : • soit vers les réserves cellulaires (essentiellement le foie et la rate) où il est stocké par la ferritine véritable « éponge à fer » ; • soit vers la moelle osseuse, où il est utilisé pour fabriquer l'hémoglobine des nouvelles hématies. L'hepcidine et la ferroportine ne sont dosées que par de rares laboratoires spécialisés. En pratique courante, le métabolisme du fer est exploré par les dosages du fer sérique, de la transferrine, de la ferritine. Le dosage pondéral du fer sérique et celui, immunochimique, de la transferrine permettent de calculer deux paramètres : • la capacité totale de fixation de la transferrine (CTFT) (appelée capacité totale de saturation de la transferrine dans la nomenclature des actes de biologie médicale) : -CTFT (µmol/L) = transferrine (g/L) × 25 ; -ou CTFT (mg/L) = transferrine (g/L) × 1,395 ; -qui indique la quantité maximale de fer qui pourrait se fixer sur la transferrine. • le coefficient de saturation de la transferrine (CSTf) : -qui est le rapport fer sérique (en µmol/L)/CTFT (en µmol/L) × 100 ; -et qui indique la proportion de transferrine fixant du fer. La synthèse de la transferrine est régulée par l'état des réserves martiales intracellulaires. Lorsque les réserves sont basses, la synthèse de la transferrine augmente et la saturation de la transferrine en fer diminue ; lorsque les réserves sont importantes, la synthèse de la transferrine diminue et la saturation de la transferrine augmente. Prélèvement sur tube sec le matin, moment de la journée où la concentration du fer est la plus élevée. Répéter les dosages car le fer sérique, la ferritine sont soumis à des fluctuations circadiennes importantes +++. Éviter toute hémolyse. Les laboratoires ne précisent pas toujours la méthode de dosage et le moment du prélèvement ; pourtant, la concentration en fer plasmatique varie selon la méthode de mesure, tout comme le coefficient de saturation de la transferrine dans la journée. • En cas de déficit de fer comme il s'en produit dans le dernier trimestre de la grossesse, après une hémorragie aiguë abondante ou chronique distillante, le fer sérique, la ferritine, la saturation de la transferrine sont abaissées. • Lorsque le fer s'accumule en excès comme au cours de l'hémochromatose idiopathique, après des transfusions répétées, ou en cas de myélodysplasie, le fer sérique, la ferritine, la saturation de la transferrine augmentent. Le fer sérique est très élevé dans les hémochromatoses. Hémochromatose liée au gène HFE (de type 1) L'hémochromatose est une maladie héréditaire caractérisée par une surcharge en fer due à une hyperabsorption digestive du fer, secondaire à un déficit génétique en hepcidine. Ce déficit est en relation dans plus de 90 % des cas avec la mutation homozygote C282Y du gène HFE, caractéristique de l'hémochromatose HFE1. Sa transmission est autosomique récessive, avec une pénétrance incomplète. Les manifestations de l'hémochromatose de type 1 vont de simples anomalies biochimiques à une maladie grave par atteinte de plusieurs organes. L'expressivité de l'homozygotie C282Y dépend en effet de divers facteurs acquis ou génétiques en voie de recensement. En 2005, la HAS a défini 5 stades de développement de l'hémochromatose HFE1 : • le stade 0 correspond à la présence de la mutation C282Y homozygote sans signe clinique ou biologique de surcharge en fer ; • le stade 1 se traduit par l'augmentation isolée du coefficient de saturation de la transferrine (CSTf) supérieur à 50 % ; • le stade 2 est marqué par l'élévation progressive de la ferritinémie (FS) accompagnant celle du CSTf ; • le stade 3 est caractérisé par l'apparition de manifestations cliniques non spécifiques, souvent réversibles après déplétion du fer : asthénie, chondrocalcinose, diabète, hépatopathie non cirrhotique, hypogonadisme gonadotrope, mélanodermie, ostéoporose, troubles du rythme cardiaque ; • le stade 4 correspond aux atteintes lésionnelles, susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital : cirrhose avec risque élevé de carcinome hépatocellulaire, insuffisance cardiaque. • La maladie se révèle vers 40 ans chez l'homme, à la ménopause chez la femme. Le diagnostic repose sur la clinique et sur 2 marqueurs biologiques : la ferritine et la saturation de la transferrine. • La ferritine est très augmentée très au-delà de 500 µg/L chez l'homme, de 300 µg/L chez la femme. Le fer sérique est à plus de 40 µmol/L. • Le CSTf est élevé -> 80 %. Cette augmentation est un marqueur sensible et spécifique d'une véritable « marque de fabrique » de l'hémochromatose. • Ces éléments -ferritine très augmentée, saturation de la transferrine élevée -conduisent à rechercher dans le sang, par PCR, l'homozygotie C282Y qui confirmera le diagnostic. • L'IRM abdominale (l'« IRM-fer ») permet d'affirmer et de quantifier la surcharge en fer en calculant la concentration hépatique en fer (valeurs normales : 36 µmoles/g de foie). Le traitement de l'hémochromatose HFE1 repose sur les saignées, dont le rythme est adapté en fonction des valeurs de la ferritinémie ; l'objectif est de maintenir une concentration en deçà de 50 µg/L. La détermination de la saturation de la transferrine n'a pas d'intérêt au cours du suivi. • L'hémochromatose de type 2 ou juvénile est une forme précoce d'hémochromatose héréditaire, débutant vers l'âge de 20 ans et s'exprimant par des atteintes cardiaques et hypophysaires. Très rare, elle peut être due à une mutation du gène HJV, Chr1 de l'hémojuvéline (type 2A, habituel) ou à une mutation du gène HAMP, Chr19 codant l'hepcidine (type 2B exceptionnel). Clinique et biologie sont proches de l' hémochromatose classique. • L'hémochromatose de type 3, très rare, a la même traduction clinique que l'hémochromatose HFE mais plus précoce. Elle résulte d'une mutation du gène du récepteur de la transferrine de type 2. • L'hémochromatose de type 4 est liée à une mutation du gène codant pour la ferroportine. La mutation peut interdire à la ferroportine d'exporter le fer (type A) : dans ce cas, la maladie est paucisymptomatique, le CSTf est diminué, la surcharge ferrique prédomine dans la rate. • La mutation peut rendre la ferroportine insensible à l'action de l'hepcidine (type B) : le CSTf est alors élevé et la clinique proche des hémochomatoses de type 1. • À la différence des autres hémochromatoses génétiques la transmission de l'hémochromatose de type 4 est dominante. Voir fiche « Ferritine ». • Au cours des hépatites chroniques au stade de cirrhose (notamment des hépatites alcooliques), il est fréquent d'observer une surcharge en fer du foie mais les autres organes ne sont pas infiltrés. Le fer sérique est modérément élevé. Le CSTf est normal. • Au cours des hépatites aiguës avec cytolyse importante (transaminases supérieures à 5 fois la normale), la libération des réserves en fer du foie, peut provoquer une hypersidérémie transitoire, surtout en cas d'alcoolisme associé. Gardez en mémoire • La sidérémie n'est pas un bon indicateur de la surcharge en fer. • Un coefficient de saturation de la transferrine élevé est un marqueur sensible de l'hémochromatose. • Le suivi d'une surcharge en fer fait appel au dosage de la ferritine. L'hyposidérémie, définie par une concentration du fer sérique inférieure à 10 µmol/L (souvent 3 à 4), a deux causes : les carences martiales et les états inflammatoires. • Les carences en fer sont responsables d'anémies hypochromes (TCMH < 27 pg), microcytaires (VGM < 80 fL), arégénératives ou peu régénératives (réticulocytes < 150 G/L). • Les marqueurs d'une anémie par carence en fer sont : -la diminution de la ferritine sérique ; -la baisse du fer sérique (< 4 µmol/L) ; -la diminution importante du coefficient de saturation de la transferrine (CSTf) < 0,10. • La cause habituelle de la carence martiale (90 % des cas) est l'hémorragie distillante, cliniquement inaperçue, digestive dans les deux sexes, génitale chez la femme jeune. Si l'hémorragie n'est pas reconnue dès l'interrogatoire, une fibroscopie gastrique puis une coloscopie enfin une exploration du grêle par vidéocapsule s'imposent. • Les carences d'apport, rares, s'observent chez les végétariens stricts (végétaliens), chez les jeunes filles en proie à l'anorexie mentale, chez les patients ayant un grêle « court » ou une maladie coeliaque, chez les femmes ayant eu des grossesses répétées et rapprochées. • L'inflammation (rhumatismes inflammatoires, cancers, maladies infectieuses chroniques, etc.) augmente l'expression de l'hepcidine qui induit une rétention de fer dans les macrophages, tandis que les cytokines inflammatoires diminuent la sécrétion de l'érythropoiétine : il y a moins de fer disponible pour l'érythropoïèse. • Il en résulte une anémie modérée, normocytaire, arégénérative, normochrome (du moins au début) et un fer sérique abaissé. • Les marqueurs d'une anémie inflammatoire sont : -l'augmentation de la ferritine sérique (car ferritine est une protéine de la phase aiguë de l'inflammation) ; -la baisse du fer sérique ; -la diminution de la capacité totale de la transferrine (< 50 µmol/L) avec un CSTf normal, permettant de faire la différence avec une carence martiale. Le diagnostic est confirmé par l'existence de signes biologiques de l'inflammation. • Les anémies régénératives, hémolytiques ou post-hémorragiques, sont souvent responsables d'hyposidérémies transitoires qui traduisent une hyperactivité médullaire réactionnelle, surconsommatrice de fer. • Un mécanisme analogue explique les sidéropénies de certaines polyglobulies. La ferritine est la protéine cellulaire de stockage du fer, c'est une « éponge à fer ». Elle abonde dans le foie, la rate, la moelle osseuse et les macrophages. Elle n'est présente qu'à une faible concentration dans le plasma mais il existe une corrélation entre l'importance des réserves martiales et la concentration de la ferritine sanguine : elle diminue en cas de déficit en fer et augmente en cas de surcharge martiale. La ferritine est aussi une protéine de l'inflammation : il est recommandé de la doser conjointement à un marqueur de l'inflammation, CRP par exemple. Prélèvement à jeun (les lipides sériques perturbent le dosage). Inutile d'interrompre un éventuel traitement martial préalable. Éviter toute hémolyse. Toujours doser dans le même laboratoire. Il n'y a pas de surcharge en fer sans élévation de la ferritine mais l'hyperferritinémie n'est pas toujours synonyme de surcharge en fer. En revanche, une hypoferritinémie signifie toujours une carence. Le diagnostic d'une hyperferritinémie repose sur la saturation de la transferrine. Cytolyses hépatiques • Les hépatocytes étant riches en ferritine, celle-ci est libérée en grande quantité dans le sérum en cas de cytolyse hépatique, quelle qu'en soit la cause. Le dosage des transaminases permet de reconnaître la cytolyse aussi bien au cours d'une hépatite aiguë que d'une poussée d'hépatite chronique. • La ferritine est présente dans le coeur, les muscles et toute myolyse cardiaque ou musculaire l'augmente. • L'alcool induit une augmentation de la synthèse, de la ferritine sérique. En cas d'alcoolisme chronique, la ferritine peut dépasser 1 000 µg/L en l'absence de cytolyse ou de surcharge en fer. Elle s'associe dans la moitié des cas à une hypersidérémie. • Elle diminue lentement (plusieurs semaines) avec le sevrage. • En l'absence de cause évidente de surcharge en fer), une élévation de la ferritine (> 500 µg/L chez l'homme, 300 µg/L chez la femme) avec une élévation du coefficient de saturation de la transferrine (CSTf) au-delà de 50 %, impose de rechercher dans le sang une mutation C282Y du gène HFE. Sa présence à l'état homozygote affirme le diagnostic d'hémochromatose « classique » de type HFE1, de loin la plus fréquente (90 %des cas). • Si la recherche de la mutation C282Y est négative, il faut rechercher, une hémochromatose génétique rare. • Si un traitement est décidé, le dosage de la ferritine contribue à son suivi ; l'objectif est d'atteindre et de maintenir une concentration < 50 µg/L. Voir fiche « Fer sérique : hypersidérémies » : hémochromatoses. Les hémochromatoses post-transfusionnelles sont heureusement rares. L'usage de chélateurs récents efficaces, utilisables par voie orale devrait en diminuer encore la fréquence ; elles restent un risque à prendre en compte lorsque des hémopathies graves nécessitent des transfusions répétées comme la β−thalassémie majeure, les drépanocytoses, les syndromes myélodysplasiques. Il est recommandé de débuter un traitement chélateur lorsque la ferritine dépasse 1 000 µg/L. Au cours de l'inflammation, une hyperferritinémie modérée (< 500 µg/L) est habituelle, associée à une hyposidérémie avec CSTf normal ou abaissé, et élévation des autres protéines de l'inflammation. • Décrite chez des patients d'âge mûr, masculins, l'hépatosidérose dysmétabolique (HSD) -principal diagnostic différentiel de l'hémochromatose -se traduit par une hépatomégalie (stéatosique dans la moitié des cas). Elle s'observe dans un contexte de « syndrome métabolique » associant surcharge pondérale abdominale, hypertension, hypertriglycéridémie, intolérance aux glucides. Le diagnostic biologique est porté sur : • une ferritinémie très élevée (> 300 chez la femme, > 600 chez l'homme, jusqu'à 1 000 µg/L) ; • un CSTf bas -< 45 % ; • des ALAT normales et des γ-GT modérément élevées ; • une concentration hépatique en fer, évaluée en IRM, peu augmentée, < 120 picomols/g de foie sec (N < 36). • À son origine, le rôle d'une insulinorésistance agissant sur la sortie cellulaire du fer est le plus souvent invoqué. L'élévation de la ferritine est très importante au cours des poussées de la maladie de Still (> 10 000 µg/L) et l'hyperferritinémie a été proposée comme critère pronostique. Cette maladie, transmise sur le mode autosomique dominant, associe une cataracte nucléaire congénitale et une hyperferritinémie. Le diagnostic est évoqué devant toute cataracte familiale précoce. Au cours de la maladie de Gaucher, il est fréquent de noter des ferritinémies supérieures à 1 000 µg/L, sans hypersidérémie mais avec augmentation de la saturation de la transferrine. Devant une anémie hypochrome, le dosage de la ferritine permet de distinguer les anémies hypochromes par carence martiale (ferritine basse) des anémies inflammatoires (ferritine > 800 µg/L). Le dosage de la ferritine permet de régler le traitement d'une anémie hypochrome par carence martiale qui doit être poursuivi jusqu'à la normalisation de la ferritine. • Pour interpréter une ferritinémie, doser le CSTf, les ALAT-ASAT, la CRP. • Le CSTf est un examen clé permettant par exemple de différencier les hémochromatoses des hépatosidéroses. • ASAT et ALAT reconnaissent les hyperferritinémies des hépatites ou alcooliques. • Une CRP élevée est en faveur d'une hyperferritinémie inflammatoire. Le fibrinogène (ou facteur I de la coagulation) est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Sous l'action de la thrombine, le fibrinogène soluble se transforme en fibrine insoluble qui constitue la trame du caillot. Le fibrinogène est aussi une protéine de l' inflammation. Il est consommé en cas de fibrinolyse réactionnelle. Prélèvement sur citrate comme pour tout dosage d'un facteur de l' hémostase (voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine »). � 2 à 4 g/L. Hyperfibrinémies (fibrinogène > 5 g/L) L'augmentation du fibrinogène au-delà de 5 g/L (pouvant atteindre 10-12 g/L) s'observe dans toutes les inflammations rhumatismes inflammatoires, angéites, maladies auto-immunes, cancers. Elle est la cause principale de l'augmentation de la vitesse de sédimentation (VS), Hypofibrinémies (fibrinogène < 1,5 g/L) La baisse du fibrinogène au-dessous de 1,50 g/L témoigne : • L'insuffisance hépatocellulaire complique les hépatites virales toxiques ou médicamenteuses et les cirrhoses. • Elle se traduit par une baisse de la concentration de l'albumine plasmatique et un allongement du temps de Quick qui a une valeur pronostique. • L'hypofibrinémie est rarement recherchée. • La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est due une activation subite de l'hémostase par une libération massive de facteur tissulaire (FT) au contact du facteur VIIA, au cours d'infections ou de maladies malignes ou lors de lésions cellulaires étendues. Elle s'observe : -en obstétrique, après hématome rétroplacentaire, embolie amniotique, mort foetale in utero ; -en chirurgie, après les interventions chirurgicales importantes, les brûlures étendues, les polytraumatismes ; -en médecine, au cours des septicémies, des méningococcies, des leucémies aiguës particulièrement promyélocytaires (LAM3), des cancers de la prostate, du sein de l'ovaire. • Elle se traduit par un purpura extensif, des ecchymoses déclives « en carte de géographie », des hémorragies aux points de ponction ou des cicatrices chirurgicales, des gangrènes distales ischémiques, des hémorragies viscérales. • Le diagnostic est porté sur : -la consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation : -thrombocytopénie inférieure à 100 000/µL, -allongement du temps de Quick (déficit en facteur V toujours très marqué et diminution plus modérée du facteur II), abaissement du fibrinogène, inférieur à 1 g/L (indosable parfois) ; -et sur la libération de produits de dégradation de la fibrine : -élévation des D-dimères (dimères de fibrine) au-delà de 500 µg/L (voir fiche « D-dimères »), -formation de complexes solubles (voir fiche « Complexes solubles »). Pour faire le diagnostic de CIVD, plusieurs scores ont été proposés par des sociétés savantes comme la Société internationale d'hémostase thrombose (International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) ou la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR). • Déterminer si le patient souffre d'une affection susceptible d'être associée à une CIVD : -si oui demander : numération des plaquettes, temps de Quick, fibrinogène, monomères de fibrine ou D-dimères. • Déterminer le score de chaque paramètre : -plaquettes : > 100 G/L = 0 ; < 100 G/L = 1 ; < 50 G/L = 2 ; -augmentation des marqueurs relatifs à la fibrine (exemple : D-dimères) : pas d'augmentation = 0 ; augmentation modérée = 2 ; augmentation importante = 3 ; -allongement du temps de Quick : < 3 s = 0 ; > 3 s ; < 6 s = 1 ; > 6 s = 2 ; -concentration du fibrinogène : > 1,0 g/L = 0 ; < 1,0 g/L = 1. • Additionner : -si score ≥ 5 : compatible avec une CIVD patente. Répéter les analyses quotidiennement ; -si score < 5 : suggère une CIVD latente. Répéter les analyses les 1 ou 2 jours suivants. • Augmentation des D-dimères > 500 µg/L associée à un critère majeur ou deux mineurs. • Critères majeurs : thrombopénie < 50 000/µL ; TP < 50 % ; fibrinogène = 0. • Critères mineurs : thrombopénie entre 50 000 et 100 000/µL ; TP entre 50 et 65 % ; fibrinogène < 1 g/L. • La fibrinolyse aiguë primitive, est une situation très rare, s'observant au décours de certaines interventions sur la prostate, l'utérus, la veine porte (anastomoses portocaves), dans certains cancers, et se traduisant par des hémorragies diffuses. • Elle est due à la libération massive de tPA qui aboutit à un excès de plasmine circulante, laquelle dégrade le fibrinogène avant qu'il soit transformé en fibrine. • La fibrinopénie est très marquée, mais à la différence de la CIVD, les plaquettes sont normales. Il n'y a pas de complexes solubles et la concentration de D-dimères est normale puisque la dégradation du fibrinogène a lieu avant la formation de fibrine. Le temps de lyse des euglobulines est très raccourci. L'afibrinogénémie est une maladie congéniale exceptionnelle, de transmission autosomique récessive. Le diagnostic est évoqué dès la naissance devant un saignement du cordon, des hématomes sous-cutanés. Le fibrinogène est en deçà de 0,2 g/L. Le risque majeur est celui d'hémorragies intracrâniennes. Les affections chroniques du foie exposent au développement d'une fibrose hépatique qui prélude elle-même à la cirrhose. L'évaluation du degré de fibrose hépatique permet d'identifier les patients qui ne nécessitent qu'une simple surveillance (absence de fibrose), et ceux qui justifient une prise en charge thérapeutique d'une cirrhose et le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC). Le degré de fibrose est ordinairement apprécié sur une ponction-biopsie du foie, en se fondant sur la classification anatomopathologique Métavir qui va de F0 (absence de fibrose) à F4 (cirrhose). Parallèlement, l'activité inflammatoire et nécrotique de l' La ponction-biopsie du foie peut conduire à des erreurs d'interprétation en raison du caractère hasardeux du prélèvement et elle expose à des complications. D'où l'intérêt de méthodes non invasives fondées sur : • l'imagerie mesurant l'élasticité du tissu hépatique ; • des marqueurs biologiques directs ou indirects, isolés ou intégrés dans des algorithmes combinant tests biologiques et données cliniques. • L'élastographie impulsionnelle (FibroScan ® ) est la méthode la plus répandue, utilisant une sonde à ultrasons dont la vitesse de propagation est proportionnelle à l'élasticité du parenchyme hépatique mesurée en kilopascal (kPa) L'élasticité d'un foie normal est de 3 à 4 kPpa. • Le Fibrotest explore la fibrose hépatique. Il est établi d'après les valeurs de 5 marqueurs sériques indirects de fibrose : la bilirubine totale, les γ-GT et 3 protéines l'α2-macroglobuline, l'haptoglobine et l'apolipoprotéine A1 (au cours de la fibrose la concentration d'α2-macroglobuline augmente tandis que la synthèse de l'haptoglobine et de l' apolipoprotéine diminue). • À partir de la valeur de ces marqueurs, un algorithme tenant compte de l'âge et du sexe du patient permet d'établir un score corrélé au degré de fibrose qu'évaluerait une ponction-biopsie. • L'Actitest évalue l'activité nécrotico-inflammatoire. Il intègre les mêmes paramètres et la valeur de l'ALAT. Prélèvement à jeun. Hyperlipidémie et hémolyse interfèrent avec les dosages. Fibrotest Le score varie de 0 à 1. � Un score < 0,1 élimine une fibrose, un score > 0,6 confirme la fibrose avec une probabilité de > 90 %. � Un score de 0,28 à 0,31 correspond à un stade F1 de la classification Métavir. � Un score de 0,48 à 0,59 correspond à un stade F2, un score de 0,59 à 0,72 à un stade F3, un score > 0,75 à un stade F4. Le score va de 0 à 1. � Un score de 0,30 à 0,36 correspond à un stade A1 de la classification Métavir. � Un score de 0,53 à 0,60 à un stade A2, un score de 0,64 à 1 à un stade A3. • Ces tests ont un bon taux de corrélation avec la biopsie dans les extrêmes (fibroses 0 et 4) et un moindre taux de corrélation dans les zones de fibrose moyenne (2 et 3). • Des faux positifs sont rencontrés en cas d'hémolyse par diminution de l'haptoglobine ou de cholestase ou de syndrome de Gilbert par augmentation de la bilirubine. • L'inflammation est une cause de faux négatifs par augmentation de l'haptoglobine. • Actitest et Fibrotest ne sont pas validés en cas d'insuffisance rénale. D'autres tests biochimiques évaluant la fibrose de façon non invasive sont également disponibles : • Hépascore combine les concentrations sériques de la bilirubine, des γ-glutamyl transférase (γ-GT), de l'acide hyaluronique (hyaluronic acid [HA]), de la α2-macroglobuline (A2M), âge et sexe ; • les fibromètres, dont il existe 3 versions, combinent 9 marqueurs : plaquettes, taux de prothrombine, ASAT et alAT, urée , bilirubine, γ-GT, α2-macroglobuline, acide hyaluronique. Les folates sont des vitamines B hydrosolubles (vitamine B9) indispensables à l'hématopoïèse. Apportés par l'alimentation : légumes verts frais essentiellement (il n'y en a pas dans les conserves et les produits congelés) ; les folates sont absorbés dans le grêle proximal puis stockés principalement dans le foie avant d'être libérés dans le sang en fonction des besoins. Prélèvement sur tube sec pour les folates sériques, sur EDTA pour les folates érythrocytaires. Une carence en folates peut être due à : • un manque d'apports en légumes frais, essentiellement chez les sujets âgés ; • une malabsorption (maladie coeliaque, maladie de Crohn, résections gréliques, etc.) ; • un alcoolisme chronique (cause la plus fréquente) car l'alcool déshydrogénase interfère avec le métabolisme des folates. • Les grossesses répétées entraînent une surconsommation de folates. Une déficience en folates au moment de la conception augmente le risque de malformation congénitale du tube neural (spina bifida). • Une supplémentation en acide folique est impérative chez les femmes ayant des antécédents de grossesses rapprochées ou ayant abouti à une malformation. • Les traitements des leucémies et des tumeurs solides par le méthotrexate à fortes doses, des pneumocystoses par le cotrimoxazole, des toxoplasmoses par l'association pyriméthamine-sulfadiazine (Adiazine ® ), des comitialités par les hydantoïnes provoquent des déficits en folates. Aussi, de l'acide folinique est-il associé systématiquement au traitement dans toutes ces situations. • Les dialyses évacuent les folates de sorte que tous les malades hémodialysés sont carencés. lutéinisante chez la femme La folliculostimuline (follicle-stimulating hormone [FSH]), ou follitropine, et l'hormone lutéinisante (luteinizing hormone [LH]), ou lutropine, sont deux hormones hypophysaires qui agissent conjointement pour provoquer la stimulation des gonades (gonadotrophines). La FSH, la LH sont formées de deux sous-unités α et β. La sous-unité α est la méme pour la FSH, la LH, la gonadotrophine chorionique et la TSH, et dépend du même gène. La sous-unité β est différente pour chaque hormone. Chez la femme, la FSH assure la maturation folliculaire (comme son nom l'indique) et provoque la sécrétion d'estradiol par les cellules de la granulosa. La LH déclenche l'ovulation au moment de son pic sécrétoire et maintient la sécrétion d'estradiol et de progestérone par le corps jaune durant la phase lutéale. La sécrétion de FSH et de LH, très faible durant l'enfance, augmente à la puberté et varie ensuite au cours du cycle menstruel. En raison de la pulsatilité de la sécrétion de LH, il est souhaitable d'effectuer trois prélèvements à un quart d'heure d'intervalle et de pooler les résultats. La variation pulsatile de la FSH est moins importante. Il est préférable d'effectuer le prélèvement en début de la phase folliculaire entre le 3 e et le 5 e jour du cycle. Arrêter tout traitement hormonal une semaine auparavant. Le dosage de FSH plasmatique permet de différentier les insuffisances ovariennes d'origine basse (ou primitives) des insuffisances hypophysaires. C'est l'examen clé du diagnostic des aménorrhées. Des concentrations basses de FSH et LH traduisent une insuffisance hypothalamique ou hypophysaire. • Fréquentes sont les atteintes hypothalamiques fonctionnelles. Elles se traduisent par des aménorrhées « psychogènes » survenant souvent après un traumatisme affectif. Certaines s'intègrent dans le cadre des troubles du comportement alimentaire (TCA) dont la forme la plus achevée est l'anorexie mentale. La pratique intensive du sport peut également en être la cause. S'en rapprochent les aménorrhées après prise de pilule ou corticothérapie prolongée. • Les concentrations de gonadotrophines et d'estradiol sont faibles. Le test aux progestatifs qui permet d'évaluer le degré de persistance de l'activité ovarienne est généralement négatif. Le test au clomifène mesure la profondeur de l'atteinte hypothalamique. Les déficits gonadotropes hypophysaires organiques sont plus rares que les atteintes hypothalamiques fonctionnelles. • Le syndrome de Sheehan réalise, dans sa forme complète, une insuffisance hypophysaire globale par nécrose ischémique du lobe antérieur, secondaire à un accouchement hémorragique. Il se traduit par une absence de montée laiteuse et de retour de couches. Des formes frustes sont plus souvent rencontrées qui se résument à une aménorrhée secondaire. -L'ACTH est basse, associée à un cortisol plasmatique effondré ; la TSH est basse, la prolactine effondrée. -L'hypophysite auto-immune réalise un tableau voisin (rechercher éventuellement des auto-anticorps anti-hypophyse). • Les tumeurs de l'hypophyse et/ou de l' hypothalamus (10 % de l'ensemble des tumeurs intracrâniennes) entraînent une insuffisance hypophysaire par compression ou destruction des cellules hypophysaires et doivent être recherchées par IRM devant tout déficit gonadotrope. Les tumeurs en cause sont des adénomes hypophysaires, des craniopharyngiomes (tumeur embryonnaire), parfois des infundibulo-hypophysites ou des sarcoïdoses. • Les hyperprolactinémies inhibent la sécrétion de gonadotrophines, provoquant une aménorrhée secondaire. Le diagnostic d'adénome à prolactine (à rechercher systématiquement car il peut menacer la vision ou grossir brusquement à l'occasion d'une grossesse) est porté sur l'élévation de la prolactine dans le sang au-dessus de 150 ng/mL (voir fiche « Prolactine ») et éventuellement sur l'absence de réponse à la stimulation par la TRH. • Les hyperprolactinémies non tumorales entraînent une aménorrhéegalactorrhée isolée. La prolactine est modérément élevée : < 100 ng/mL. La selle turcique est normale. Elles sont souvent iatrogènes (voir fiche « Prolactine »). • Les hypogonadismes hypogonadotrophiques congénitaux sont exceptionnels. Ils se révèlent par un retard pubertaire. Leur diagnostic implique une IRM hypophysaire normale. • Une anosmie ou une hyposmie congénitale, évoque un syndrome de Kallmann que confirme l'atrophie des bulbes olfactifs en IRM et la mutation d'un des gènes KAL2 en analyse moléculaire. FSH élevée et LH élevée ou normale : insuffisance ovarienne primaire « hypergonadotrope » Des gonadotrophines élevées (avec FSH élevée, LH élevée ou normale) indiquent une insuffisance ovarienne d'origine basse. L'estradiol est effondré. Bien rarement, l'insuffisance ovarienne primaire est génétique : dysgénésie gonadique liée à l'X dont la plus connue est le syndrome de Turner associant une aménorrhée primaire, une absence de caractères sexuels secondaires, un caryotype X0 ou non liée à l'X comme dans l'ataxie-télangiectasie ou la galactosémie congénitale. ). Elle peut être due à une castration chirurgicale, à une chimiothérapie (agents alkylants) ou à une radiothérapie. • Dans plus de 80 % des cas, elle reste idiopathique avec souvent un caractère familial. Elle expose à une infertilité difficile à traiter. • Une concentration de FSH normale avec LH élevée (rapport LH/FSH > 2) évoque une maladie des ovaires polykystiques (syndrome de Stein-Leventhal), au cours de laquelle l'ovulation est rare et la LH de base élevée sans pic ovulatoire. La maladie se révèle par une spanioménorrhée. L'anovulation est cause de stérilité. L'échographie montre deux gros ovaires microkystiques. • Les androgènes plasmatiques sont augmentés, la δ-4-androstènedione plasmatique est multipliée par 2 ou 3 avec élévation parallèle de la testostérone. La concentration plasmatique d'E2 est normale en phase folliculaire, mais ne varie pas au cours du cycle. • L'injection de GnRH (LH-RH) fait exploser les valeurs de LH tandis que la FSH répond peu, restant normale ou basse. Les adénomes gonadotropes, développés aux dépens des cellules synthétisant la LH, la FSH et la sous-unité α, sont généralement « non sécrétants » (ils étaient d'ailleurs qualifiés jadis d'adénomes chromophobes). Ils se traduisent par un syndrome tumoral et leur diagnostic repose sur l'imagerie. Les concentrations de gonadotrophines sont rarement élevées. Il n'y a pas d'hypergonadotrophismes « hauts ». Ces deux gonadotrophines, la folliculostimuline (follicle-stimulating hormone [FSH]), ou follitropine, et l'hormone lutéinisante (luteinizing hormone [LH]), ou lutropine, stimulent les sécrétions testiculaires. La FSH contrôle la spermatogénèse en agissant sur les tubes séminifères avec peu d'effets sur l'hormonogenèse. La LH stimule la synthèse et la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig du testicule. Chez l'homme adulte : � FSH de 2 à 10 UI/L ; � LH de 1 à 10 UI/L. FSH diminuée : hypogonadismes hypogonadotrophiques • L'abaissement des gonadotrophines traduit le caractère hypogonadotrophique d'un hypogonadisme. Celui-ci se révèle à l'adolescence par un retard pubertaire, c'est-à-dire une absence d'augmentation du volume testiculaire et de pilosité axillopubienne à l'âge de 14 ans. Le diagnostic repose sur une concentration de testostérone abaissée -< 1 µg/L -et des concentrations de FSH et de LH basses ou normales en dépit de la baisse de la testostérone. • Il peut s'agir d'un syndrome de Kallmann-De Morsier où l'hypogonadisme s'associe à une anosmie avec atrophie des bulbes olfactifs détectable en IRM. Les formes liées à l'X (exclusivement masculines) sont dues à une mutation du gène KAL1. Les formes à transmission autosomique dominantes à des anomalies de KAL2 ou de gènes codant pour la GnRH ou son récepteur. Il peut s'agir encore d'un hypogonadisme lié à une obésité avec mutation du gène de la leptine. Souvent l'hypogonadisme hypogonadotrophique reste idiopathique (HHI). • La cause du déficit gonadotrophique peut être hypophysaire : tumeur, hypophysite lymphocytaire, hémochromatose juvénile, etc. En revanche, lorsqu'un hypogonadisme s'accompagne d'une élévation des gonadotrophines (qui souvent porte davantage sur la FSH que sur la LH) on est en présence d'un hypogonadisme primaire (d'une insuffisance testiculaire basse). • Certains hypogonadismes sont congénitaux : anorchidie, syndrome de Klinefelter (petits testicules, gynécomastie, grande taille, caryotype XXY), maladie de Steinert (dystrophie myotonique de type 1) qui se révèle vers la trentaine et s'accompagne d'un hypogonadisme hypergonadotrope avec oligospermie. • D'autres sont acquis, traumatiques (orchidotomie bilatérale post-traumatique), secondaires à des torsions du testicule ou à une orchite bilatérale ayant évolué vers l'atrophie testiculaire. Dans tous ces cas, le diagnostic cliniquement évident n'a guère besoin d'être confirmé par le dosage de FSH-LH. La FSH concourt au pronostic des oligozoospermies qui sont d'autant plus graves que la FSH est basse. Le diagnostic de syndrome de Cushing, évoqué devant une obésité de la moitié supérieure du corps, un aspect bouffi et rouge du visage, des vergetures, un hirsutisme, repose sur une cortisolémie élevée sans variations nycthémérales et non freinable. Pour mettre en évidence ce dernier caractère, il est fait appel à un freinateur de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien non « reconnu » par les dosages du cortisol : la dexaméthasone (Dectancyl ® ). Le syndrome de Cushing affirmé il reste à en déterminer la cause : • hypercortisolisme ACTH-indépendant dû à une tumeur corticosurrénalienne autonome ; • hypercortisolisme ACTH-dépendant dû à une hypersécrétion d'ACTH, par l'hypophyse (maladie de Cushing) ou par une tumeur ectopique sécrétant de l'ACTH, bronchique le plus souvent. Le freinage fort concourt à ce diagnostic étiologique. Il consiste à compléter le freinage standard par la prise de 8 mg de Dectancyl ® pendant 2 jours supplémentaires. Les résultats sont jugés de la même façon que pour le freinage faible. Le freinage fort contribue à différencier la maladie de Cushing, où la sécrétion de cortisol reste freinable (test dit « positif »), des tumeurs surrénaliennes Le frottis utérin ou cervicovaginal (FCV) se donne pour objet de reconnaître des dysplasies précancéreuses du col utérin par le recueil et l'étude des cellules exfoliées à leur surface. Une abstinence sexuelle durant les 48 heures précédant le prélèvement est recommandée. Les prélèvements portent à la fois sur l'épithélium malpighien exocervical et l'épithélium glandulaire endocervical car c'est à la jonction de ces 2 épithéliums que naissent les cancers. On utilise une spatule d'Ayre pour l'exocol, une brosse (cytobrush), pour l'endocol ou une brosse cervicale (Cervix Brush ® ) pour les 2. Les étalements réalisés en couche uniforme, sans aller-retour, sont fixés par pulvérisation d'un aérosol fixateur. Les lames doivent porter sur le côté dépoli le nom de la patiente et le site du prélèvement (« C » pour exocol, « E » pour endocol). Une technique en milieu liquide, plus sûre et permettant de rechercher le papillomavirus humain (human papillomavirus [HPV]), est de plus en plus adoptée. Elle consiste à immerger la brosse du prélèvement dans un milieu de conservation liquide et à envoyer le tout au laboratoire. À partir de la suspension de cellules, est réalisée au laboratoire une préparation cellulaire monocouche sur lame et peut être recherché, par PCR, le virus oncogène HPV. Les anomalies sont classées selon la terminologie consensuelle du système de Bethesda actualisé en 2001 (Anaes). Dans ce système, la qualité du prélèvement est d'abord appréciée, distinguant les frottis susceptibles d'être interprétés et les frottis inexploitables. Les frottis sont classés en : Les cellules malpighiennes de l'exocol sont le siège des carcinomes épidermoïdes, les plus fréquents ; les cellules glandulaires de l'endocol sont le siège des adénocarcinomes du col utérin. La fréquence souhaitable des frottis n'est pas consensuelle. La HAS suggère un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à un an d'intervalle) entre 25 et 65 ans. Ces virus à ADN double brin que sont les papillomavirus humains (ou human papilloma virus HPV), sont la cause des banales verrues mais infectent aussi les cellules épithéliales de la muqueuse génitale. Une vingtaine d'entre eux sont oncogènes. Les Cette enzyme, est présente dans de nombreux tissus, à l'exception des muscles, mais l'enzyme circulant dans le plasma est principalement d'origine hépatobiliaire. Son augmentation est un bon signe de lésion de l'épithélium biliaire. � Avec la méthode recommandée par la Société française de biologie clinique (SFBC) à 37 °C : < 30 UI/L. Cholestases L'élévation de la γ-glutamyltranspeptidase (γ-GT) est indice de cholestase. Une cholestase se reconnaît à l'élévation concomitante des phosphatases alcalines (PAL) et de la bilirubine conjuguée. Elle peut être confirmée par le dosage de la 5'nucléotidase. • La concentration de γ-GT est très élevée (> 10 × N) dans les cholestases extrahépatiques, dues à des obstacles sur les grosses voies biliaires et qui ont pour causes principales la lithiase du cholédoque, le cancer du pancréas et de la voie biliaire principale. Leur diagnostic est affaire d'imagerie. • Elle est moins élevée dans les cholestases intrahépatiques : -celles où sont atteintes les petites voies biliaires : hépatites, médicamenteuses (Augmentin ® , sulfamides, macrolides allopurinol, inhibiteurs de l'enzyme de conversion [IEC], de l'angiotensine, etc.) , cirrhose biliaire primitive (CBP), évoquée chez une femme souffrant de prurit, cholangite sclérosante primitive suspectée chez un homme aux antécédents de maladie inflammatoire intestinale ; -celles liées à une inhibition des transporteurs des acides biliaires et de la bilirubine par les cytokines inflammatoires : hépatites aiguës virales, auto-immunes, alcoolique, médicamenteuses. Chez l'enfant, les cholestases intrahépatiques sont dues à un syndrome d'Alagille (paucité des voies biliaires), une mucoviscidose, un déficit en α1-antitrypsine. Pour les causes de cholestase, voir fiche « Phosphatases alcalines ». • Certains médicaments sont des inducteurs enzymatiques. Ils augmentent l'effet de certaines enzymes impliquées dans le métabolisme des médicaments. Il en résulte un risque de moindre efficacité et une toxicité accrue. • L'induction enzymatique entraîne une augmentation de la synthèse de la γ-GT dont la concentration augmente dans le sang (entre 2 × N et 5 × N). • Les principaux médicaments inducteurs enzymatiques sont : la rifampicine, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (éfavirenz, névirapine, rilpivirine), certains antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, rufinamide) et à un moindre degré le méprobamate ou le modafinil. • L'augmentation de la γ-GT (au-delà de 2 × N) par induction enzymatique est fréquente chez les consommateurs excessifs d'alcool, en l'absence de dommages hépatiques. Elle est utilisée comme marqueur d'alcoolisme chronique. • Toutefois, l'élévation de la γ-GT n'est pas toujours aisée à interpréter dans ce contexte car sa spécificité est faible. En cas de suspicion de consommation excessive d'alcool, on s'appuiera donc d'abord sur l'entretien clinique et on recherchera d'autres anomalies biologiques évocatrices comme la macrocytose, l'élévation de la transferrine carboxydéficiente (voir fiche « Transferrine carboxy déficiente ou transferrine déficiente en carbohydrate ou transferrine désialylée »), la prédominance des ASAT sur les ALAT en cas de cytolyse associée (voir fiche « Transaminases »). • Le dosage de la γ-GT est utile pour suivre la qualité d'un sevrage : la γ-GT doit diminuer de 50 % en 3 semaines ce qui correspond à la demi-vie de l'enzyme (ce délai peut être plus long en cas de fibrose hépatique). Une élévation isolée de la γ-GT chez un sujet asymptomatique est un motif fréquent de consultation. Les 3 principales causes à rechercher en priorité sont : • la prise d'un médicament inducteur enzymatique ; • une stéatose hépatique (reconnue à l'échographie) ; • un alcoolisme. Mais il faut savoir que chez 10 % environ des sujets normaux, la γ-GT reste élevée, à 2 ou 3 fois la normale, sans que l'on en sache la raison. La mesure des gaz du sang permet d'évaluer la capacité des poumons à fournir de l'oxygène aux tissus (oxygénation) et à extraire le gaz carbonique qu'ils ont produit (ventilation) ainsi que la capacité des reins à réabsorber ou à excréter des bicarbonates (pour couvrir les besoins de l'équilibre acidobasique). La pression partielle d'un gaz dans le sang est la pression exercée par le gaz à l'état dissous, c'est-à-dire dans l'état où il franchit la barrière alvéolocapillaire pour passer du poumon dans le sang (oxygène) ou du sang au poumon (gaz carbonique). La PaO 2 est la pression partielle exercée par l'oxygène dissous dans le sang artériel. La PaCO 2 est la pression partielle exercée par le gaz carbonique dissous dans le sang artériel. La SaO 2 , ou saturation en oxygène de l'hémoglobine, est le rapport de l'oxyhémoglobine à l'hémoglobine totale. Elle dépend de la PaO 2 . Mais la relation entre PaO 2 et SaO 2 n'est pas linéaire (c'est une courbe sigmoïde dite « courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine »), de sorte qu'une baisse limitée de la saturation peut correspondre à une chute marquée de la PaO 2 . Cette courbe se déplace vers la droite quand le pH, la température, la PaO 2 augmentent (ligne pointillée). Le pH (potentiel hydrogène) est une façon d'exprimer la concentration des ions H + dans une solution. Il baisse lorsque la concentration des ions H + augmente (acidose). Il augmente lorsque la concentration des ions H + diminue (alcalose). Le pH artériel sanguin est mesuré en même temps que les gaz du sang. Les bicarbonates plasmatiques contribuent avec la PaCO 2 au maintien du pH dans les limites de la normale ; pH, PaCO 2 et bicarbonates sont liés par l'équation de Henderson-Hasselbalch : Dosage des gaz du sang artériel. Prélèvement Le prélèvement se fait en anaérobiose stricte, sans garrot, dans une seringue jetable spéciale héparinée et bouchée, dont le piston remonte spontanément sous l'influence de la pression artérielle. Ponctionner obliquement à 45°, la pointe de l'aiguille face au courant artériel jusqu'à l'apparition de sang rouge dans la seringue. Un volume de 3 mL de sang est suffisant. Après la ponction, comprimer l'artère pendant 5 minutes avec une compresse imbibée d'antiseptique. Les éventuelles bulles d'air doivent être chassées immédiatement pour éviter toute altération de la pression partielle en oxygène. Le sang est prélevé par ponction de l'artère radiale après test d'Allen, qui consiste à comprimer les deux artères radiale et cubitale afin de vider la main de son sang. Lorsque celle-ci est devenue blanche, l'artère cubitale est libérée. Si la main se recolore, la ponction est autorisée car cela montre qu'en cas de lésion de l'artère radiale au cours ou au décours du geste, l'artère cubitale prendrait le relais. La ponction peut aussi se faire dans l'artère fémorale ou humérale. À la ponction artérielle souvent redoutée des patients, il est possible de préférer soit une ponction à l'aiguille ultrafine pour microméthode (100 µL suffisent), soit un prélèvement de sang capillaire « artérialisé » à l'oreille après vasodilatation cutanée au moyen d'une pommade spéciale appliquée pendant 10 minutes. Le dosage doit être fait dans les 15 minutes qui suivent le prélèvement. Les pressions partielles sont exprimées en torrs (1 Torr = 1 mmHg) ou en kPa (1 kPa = 7,5 Torr), la saturation artérielle en oxygène en pourcentage. � PaO 2 : 80 à 100 mmHg ou 10,6 à 13,3 kPa (SI). � PaCO 2 : 35 à 45 mmHg ou 4,7 à 5,9 kPa. � SaO 2 : 0,95 à 0,98 (95 à 98 %). � pH : 7,38 à 7,42. Valeurs seuils � La limite inférieure de la PaO 2 normale est de 85 mmHg à 20 ans, de 75 mmHg après 80 ans (la PaO 2 baisse avec l'âge). � La limite supérieure de la PaCO 2 normale est de 45 mmHg. Parmi les insuffisances respiratoires aiguës sont distinguées les hypoxémies avec hypercapnie et les hypoxémies sans hypercapnie (en général avec normocapnie). La PaCO 2 est > 45 mmHg et la somme PaO 2 + PaCO 2 est comprise entre 130 et 150 mmHg. Tout le CO 2 produit par l'organisme étant éliminé exclusivement par les poumons, une hypercapnie traduit toujours une hypoventilation alvéolaire : le volume pulmonaire disponible pour la respiration est trop réduit pour permettre l'élimination correcte du CO 2 . L'hypercapnie entraîne une narcose hypercapnique : lenteur d'idéation, somnolence, sueurs froides, sensation d'angoisse. Elle s'accompagne d'une acidose gazeuse (définie par une baisse du pH < 7,38 et une élévation de la PaCO 2 > 45 mmHg), avec au bout de 48 heures augmentation des bicarbonates plasmatiques, modeste dans l'acidose respiratoire aiguë (au plus 1 mmol/L pour chaque élévation de 10 mmHg de la PaCO 2 ), plus marquée dans l'acidose respiratoire chronique. Ces hypoxémies avec hypercapnie s'observent en cas de : • dépression du centre respiratoire (intoxications aiguës, traumatismes crâniens, encéphalites, etc.) ; • paralysie des muscles respiratoires ; • trouble ventilatoire obstructif (bronchite chronique, avec ou sans emphysème, état de mal asthmatique) ; • atteintes alvéolaires (oedème pulmonaire cardiogénique). La PaCO 2 est normale ou basse et la somme PaO 2 + PaCO 2 est inférieure à 130 mmHg. Les hypoxémies avec normo-ou hypocapnie sont dues à : • un effet « espace mort » : défaut de perfusion d'un territoire pulmonaire normalement ventilé (embolie pulmonaire) ; • un effet shunt : persistance de la vascularisation dans un territoire pulmonaire non ventilé (atélectasie) ; • une gêne à la diffusion de l'oxygène à travers la membrane alvéolocapillaire : bloc alvéolocapillaire. Dans ces cas, se produit une hypoxémie qui déclenche une polypnée réflexe. Cette hyperventilation élimine le CO 2 . On observe alors une normocapnie ou une hypocapnie avec alcalose gazeuse par hyperventilation alvéolaire (sauf en cas de choc où l'acidose métabolique peut la remplacer). • La PaO 2 juge de la gravité. • La PaCO 2 oriente le diagnostic étiologique. • Le pH traduit la rapidité d'installation des troubles. L'hypoxémie est sévère lorsqu'elle est inférieure à 60 Torr (8 kPa) avec une saturation (calculée) inférieure à 90 % ; elle est de pronostic grave au-dessous de 40 Torr avec une saturation de 75 %. En cas de bronchopneumopathie chronique obstructive, l'hypercapnie est considérée comme majeure à partir de 65 Torr. Chez un patient dont les poumons étaient antérieurement sains ou chez lequel la dyspnée est récente et paroxystique (asthme), l'absence d'hypocapnie associée à une hypoxémie marquée témoigne de l'épuisement du sujet ; c'est un signe de gravité. Noter que les valeurs élevées de PaCO 2 sont plus significatives que des élévations modérées car le lien entre la ventilation alvéolaire et la PaCO 2 n'est pas linéaire. Chez les insuffisants respiratoires, le pH varie avec la PaCO 2 : • si celle-ci augmente en raison d'une hypoventilation, le pH baisse : acidose gazeuse ; • si celle-ci diminue à la suite d'une hyperventilation, le pH augmente : alcalose gazeuse. La GH ou hGH (human growth hormone) ou somatotropine est le principal acteur de la croissance chez l'enfant. Elle conserve chez l'adulte de nombreux effets métaboliques. Elle est sécrétée principalement pendant le sommeil par les cellules somatotropes de l'antéhypophyse sous la dépendance de la somatolibérine ou GHRH (growth hormone-releasing hormone) hypothalamique qui la stimule, de la somatostatine ou GHIH (growth hormone-inhibiting hormone) qui l'inhibe. La sécrétion de GH est pulsatile avec 6 à 12 pics par 24 heures. Elle très faible voire nulle entre les pics. La sécrétion de GH, très importante la première année, diminue dans l'enfance et remonte à la puberté. Chez l'adulte, elle diminue régulièrement avec l'âge. La GH agit par l'intermédiaire d'un facteur de croissance l'IGF-1 (insulinlike growth factor, « facteur de croissance apparenté à l'insuline », ainsi appelé car il est structurellement analogue à l'insuline) qui stimule la maturation et la croissance de l' os. L'IGF-1 circule dans le sang lié à des protéines de transport spécifiques, principalement l'IGFBP-3, qui contribue également à son action sur les tissus cibles. Doser l'IGF-1 et l'IGFBP-3, dont la concentration est stable dans le temps, revient à doser indirectement la GH, dont la sécrétion par pics, principalement la nuit, rend les dosages diurnes aléatoires. • Chez l'adulte, l'acromégalie, maladie rare mais grave, généralement due à un adénome hypophysaire, se reconnaît aux modifications caractéristiques qu'elle apporte au visage (front bas, arcades sourcilières saillantes, prognathie), aux mains (élargies, syndrome du canal carpien) et aux pieds. • Biologiquement, elle se caractérise par une élévation de l'IGF-1 et une hypersécrétion de GH non freinable : -l'IGF-1 rapporté à l'âge du patient est augmenté (> 500 ng/mL avant 50 ans) ; -la GH est très élevée (> 20 mUI/L jusqu'à 200 mUI/L) et son rythme nycthéméral disparaît ; -elle est non freinable et reste élevée après une hyperglycémie provoquée par voie orale prolongée jusqu'à la 6 e heure. • Chez l'enfant, les déficits en hormone de croissance (par carence ou insensibilité à l'hormone), généralement acquis et le plus souvent idiopathiques, se manifestent par un retard de croissance de la taille et de la maturation osseuse sur les radiographies du poignet. Le « nanisme » est harmonieux. • Devant ces signes, un dosage de l'IGF-1 et de L' IGFBP-3 est effectué. En cas de valeur basse, des épreuves de stimulation de la GH seront réalisées en service spécialisé. • Tout déficit en GH implique une IRM hypothalamo-hypophysaire. La glucose-6-phosphate-déshydrogénase érythrocytaire (G6PD) catalyse la première étape de la voie des pentoses, génératrice de NADPH qui protège la cellule contre les agents oxydants. Le déficit en cette enzyme est responsable de la plus répandue des enzymopathies érythrocytaires, le favisme, qui touche les peuples noirs, les populations du pourtour méditerranéen et du Sud-Est asiatique. Le prélèvement (sur anticoagulant) doit être effectué à distance d'une transfusion et à distance d'une crise hémolytique qui, en majorant le taux des réticulocytes riches en enzymes, augmente transitoirement les résultats. Les résultats sont exprimés en unités internationales (UI) par gramme d'hémoglobine. Les valeurs diffèrent selon les méthodes utilisées par le laboratoire. � Selon la méthode recommandée par le Comité international pour la standardisation en hématologie (CISH), à 37 °C : 10 à 14 UI/g Hb chez l'adulte (valeurs plus fortes chez le nouveau-né). • La transmission du déficit est liée au sexe, car c'est sur le chromosome X que se trouve le gène de la synthèse de la G6PD. La maladie est d'autant plus sévère que le déficit est profond. • La plupart des sujets atteints sont asymptomatiques mais certains font une anémie hémolytique aiguë en cas de stress oxydant. L'hémoglobine réduite précipitée est visible dans les globules rouges sous la forme de corps de Heinz mis en évidence par coloration vitale. • Les stress oxydants sont dus à : -l'ingestion de fèves (favisme du pourtour méditerranéen) ; -certaines infections virales (hépatites virales) ; -certains médicaments, comme les antipaludéens (la maladie a été décrite pour la première fois lors de l'étude des effets indésirables de la primaquine), les sulfamides, la dapsone la nitrofurantoïne, l'acide nalidixique, la noramidopyrine, la triméthoprime. La Chez le sujet normal, la glycémie est maintenue stable, autour de 5,5 mmol/L (à jeun) par un système humoral complexe où prédomine le couple insuline-glucagon. L'hyperglycémie permanente caractérise le diabète sucré. Le sang veineux doit être recueilli sur anticoagulant (citrate, EDTA ou héparine) avec un antiglycolytique car, sans cette précaution, les globules rouges qui contiennent toutes les enzymes de la glycolyse consomment le glucose du plasma et l'abaissent. Il n'est pas nécessaire de disposer de beaucoup de sang. Chez le nourrisson ou chez l'adulte soumis à des prélèvements itératifs, un tube capillaire hépariné suffit. La glycémie à jeun dépend essentiellement de la production hépatique de glucose, tandis que la glycémie postprandiale dépend majoritairement des apports alimentaires. Femme enceinte � Chez la femme enceinte, la glycémie à jeun est plus basse : < 5 mmol/L, la glycémie postprandiale reste < 6,7 mmol/L (120 mg/dL). • Un diabète se révèle parfois par des signes cardinaux (polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement), par une acidocétose. C'est surtout le cas chez l'enfant ou l'adulte jeune. • Plus souvent, le diabète est asymptomatique. En l'absence de signe clinique, un diabète est recherché chez les personnes de plus de 45 ans présentant un ou plusieurs facteurs de risque : obésité androïde, hypertension artérielle et/ou hypertriglycéridémie, antécédent familial de diabète. Le diagnostic de diabète repose sur un critère simple retenu en 1997 par l'American Diabetes Association (ADA) adopté par l'OMS en 1998, définissant le diabète sucré par une glycémie à jeun > 7 mmol/L (1,26 g/L), constatée à deux reprises. Une glycémie dosée à 11 mmol/L (2 g/L) à n'importe quel moment de la journée, y compris en post-prandial, suffit également pour porter le diagnostic de diabète. Depuis 2009, le dosage de l'hémoglobine HbA1c (hémoglobine glyquée ou glycohémoglobine) qui est un reflet cumulatif des glycémies des 4 mois précédents (voir fiche « Hémoglobine glyquée -glycohémoglobine ») peut également concourir au diagnostic de diabète (ADA, EASD). Le diabète se définit par une hémoglobine HbA1c > 6,5 %. Le dosage de l'hémoglobine glyquée comme moyen de diagnostic du diabète n'est pas recommandé en France et n'est pas remboursé par l'assurance maladie. • Glycémie à jeun (8 heures de jeûne au moins) > 7 mmol/L (1, 26 g/L) à 2 reprises. • ou glycémie casuelle (à un moment quelconque de la journée, y compris en postprandial) > 11 mmol/L (2 g/L). • ou hémoglobine glyquée > 6,5 %. La classification de l'ADA distingue les diabètes de type 1 (15 % des cas de diabète environ) les diabètes de type 2 (85 % des cas environ), accessoirement les rares diabètes « spécifiques » (secondaires). Bien que portant le même nom, les diabètes de type 1 et de type 2 sont des maladies différentes. Tout les oppose ; le diabète de type 1 est une maladie grave ; le diabète de type 2 un facteur de risque. • Dans le diabète de type 1, l'hyperglycémie est due à une carence absolue en insuline, secondaire dans 90 % des cas à la destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans. • Il est symptomatique et se caractérise, par une importante glycosurie avec cétonurie. Il se complique d'une micro-angiopathie oculaire, rénale et nerveuse. • Des auto-anticorps anti-îlots de Langerhans sont présents chez le patient. • Le diabète de type 2 est dû à l'association, à des degrés divers au cours du temps, d'une insulinorésistance et d'une insuffisance de production d'insuline. Il est lié à l'obésité ou à l'âge. • Le diabète de type 2 débute après 40 ans. Il reste longtemps asymptomatique. La glycosurie est modérée, sans cétose. La macro-angiopathie athéroscléreuse constitue son risque majeur. • Les patients n'ont pas d'anticorps anti-îlots de Langerhans. Les diabètes dits « spécifiques » (secondaires) sont : • iatrogènes (corticoïdes), secondaires à une pancréatite chronique ; • ou liés à des anomalies monogéniques (diabète Mody 2, diabète modéré du sujet jeune, diabète mitochondrial associant diabète, rétinite pigmentaire, surdité). • Il repose sur une hyperglycémie provoquée consistant à doser la glycémie 1 heure et 2 heures après la prise de 75 g de glucose. Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie est > 1,80 g/L à 1 heure et /ou > 1,53 g/L à 2 heures. • Le diagnostic implique une surveillance renforcée du poids, la recherche régulière de corps cétoniques dans les urines, la mise en oeuvre de mesures hygiénodiététiques, éventuellement médicamenteuses, afin de maintenir la glycémie < 0,95 g/L à jeun et/ou < 1,20 g/L 2 heures après le début d'un repas. Chez l'adulte, le diagnostic d'hypoglycémie repose sur 3 critères (maladie de Whipple) : • une glycémie inférieure à 0,50 g/L (2,75 mmol/L) ou à 0,70 g/L (3,9 mmol/L) chez le diabétique selon l'American Diabetes Association (ADA), à 0,55 g/L (3 mmol) selon l'Agence européenne des médicaments (AEM) ; • constatée lors de troubles cliniques témoignant d'une glucopénie, • disparaissant avec la normalisation de la glycémie. La glycémie peut être dosée aussi bien sur sang total que sur plasma. La concentration plasmatique est supérieure à celle du sang total (car les globules rouges contiennent peu de glucose), celle du sang capillaire est supérieure à celle du sang veineux. � À jeun la glycémie du plasma veineux est de 3,9 à 5,5 mmol/L (0,70 à 1 g/L). � La glycémie à jeun ne s'élève pas avec l'âge (au plus de 0,1 mmol par décennie après 50 ans). � Chez la femme enceinte, la glycémie à jeun est plus basse : < 5 mmol/L. • L'hypoglycémie se manifeste par des signes variés traduisant la neuroglycopénie : -troubles de la concentration, de la parole, pseudo-ébriété, troubles du comportement ; -troubles de l'accommodation, diplopie, paresthésies faciales ; -troubles de la coordination des mouvements : tremblements, hémiparésies ; -coma hypoglycémique brutal agité et convulsivant. • S'y ajoutent inconstamment les signes d'une réaction adrénergique : pâleur, sueurs, tachycardie. • Les hypoglycémies s'observent chez les diabétiques traités par l'insuline, les sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants) ou le répaglinide, mais non avec la metformine, les inhibiteurs des α-glucosidases ou de la DPP4, les analogues du GLP1. • Les hypoglycémies sont favorisées par une activité physique inhabituelle, une alimentation insuffisante, une erreur de dosage, une insuffisance rénale ou hépatique profonde. Souvent aucune cause n'est retrouvée. • En dehors du diabète, l'hypoglycémie est parfois observée dans un contexte évident et riche où elle est secondaire à : -une tumeur mésenchymateuse thoracique ou abdominale sécrétrice d'un facteur apparenté à l'insuline : l'IGF2 ; -des métastases hépatiques multiples, une insuffisance hépatocellulaire ; -une insuffisance surrénale avancée ; -un alcoolisme aigu majeur. Sinon, il faut rechercher une hypoglycémie due à une tumeur pancréatique insulinosécrétante, un adénome des cellules β-langerhansiennes bénin et unique dans 90 % des cas (nésidioblastome). • La tumeur provoque des hypoglycémies profondes inférieures à 2,20 mmol/L survenant en fin de nuit, à jeun, ou à l'effort, et se traduisant par des troubles neurologiques qui, souvent, restent longtemps mal interprétés. • Le diagnostic est porté au cours d'une épreuve de jeûne de 1 à 3 jours, pratiquée dans un service hospitalier spécialisé et comportant le dosage dans le sang du glucose, de l'insuline, du peptide C (voir fiche « Peptide C »). • En cas d'insulinome, la glycémie s'effondre tandis que l'insulinémie reste élevée, inadaptée à la glycémie. Le peptide C élevé confirme qu'il ne s'agit pas d'une hypoglycémie factice. • Hypoglycémies factices : -les hypoglycémies factices par injections clandestines d'insuline sont reconnues devant la triade : glycémie basse, insulinémie élevée, peptide C bas (voir fiche « Peptide C ») ; -les hypoglycémies factices induites par un sulfamide sont plus difficiles à reconnaître : leur tableau est celui d'un insulinome avec insulinémie et peptide C élevés. Les glycopeptides sont des antibiotiques inhibant la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant la formation de peptidoglycane. Ils comprennent la vancomycine et la teicoplanine. Leur spectre bactérien est relativement étroit : • Aérobies à Gram positif : -listéria, entérocoques ampi-R, staphylocoques méti-R, -Streptococcus pneumoniae péni-R, anaérobies, dont Clostridium difficile. • Les glycopeptides produisent une bactéricidie lente, temps-dépendante, avec un effet post-antibiotique modéré. • Leur distribution et bonne, sauf dans le liquide cérébrospinal (LCS). Ils ne sont pas métabolisés dans l'organisme et sont excrétés sous forme inchangée dans les urines. La demi-vie d'élimination est brève pour la vancomycine, longue pour la teicoplanine. • La vancomycine est administrée à la dose de 30 à 40 mg/kg en 2 perfusions intraveineuse d'une heure, la teicoplanine à la dose de 6 à 8 mg/kg en une fois en intramusculaire ou intraveineuse. • Les concentrations plasmatiques sont mesurées au pic 1 heure après la fin de la perfusion ou l'injection intramusculaire et à la vallée, juste avant l'administration de la dose suivante. • L'effet thérapeutique est maximal si le rapport Cmax/CMI ≥ 10 (les pics de concentration doivent être au moins à 10 fois la concentration minimale inhibitrice [CMI] Les hématies comportent plusieurs antigènes de membrane, génétiquement déterminés, et définissant les groupes sanguins érythrocytaires. On connaît une vingtaine de systèmes antigéniques caractérisant autant de groupes, présents simultanément chez le même individu. Les plus importants pour la transfusion sont les systèmes A, B, O et Rh. • Le système A, B, O est défini par la présence à la surface des érythrocytes soit d'un antigène A (groupe A), soit d'un antigène B (groupe B), soit des 2 (groupe AB), soit encore d'aucun des 2 (groupe O), ce qui permet de classer tout sang humain dans un des 4 groupes A, B, AB, O. • Le sérum d'un sujet donné contient l'iso-anticorps naturel (anti-A ou anti-B) correspondant à l'antigène absent de ses érythrocytes ; lorsque l'hématie porte les 2 antigènes, le sérum ne contient aucun iso-anticorps. Il contient les 2 iso-anticorps anti-A et anti-B si l'hématie ne contient aucun des 2 antigènes. • Le système Rhésus est un système complexe à plusieurs antigènes. • Sur les hématies des sujets dits Rhésus (+) se trouve un antigène D ou Rh1 qui est absent chez les sujets Rh (-). Par convention, on note « d » l'absence d'antigène D. • Sur les hématies se trouvent également : -un antigène grand C ou Rh2, ou un antigène petit c ou Rh4 ; -un antigène grand E ou Rh3 ou un antigène petit e ou Rh5. Ces antigènes se transmettent génétiquement en blocs ou haplotypes. Les trois haplotypes les plus fréquents sont : DCe, DcE et dce. • Il est préférable de déterminer le phénotype Rhésus complet. Ce doit être la règle s'agissant des femmes de moins de 45 ans, des enfants et des polytransfusés. • La détermination du groupe Rhésus se fait aujourd'hui avec des antisérums monoclonaux. • Il n'y a pas d'anticorps naturels dans le système Rhésus ; les patients Rh négatif n'ont pas d'anticorps sériques anti-D. Les anticorps du système Rhésus sont des anticorps immuns, incomplets, de classe IgG (hémolysines). Ils peuvent apparaître chez les sujets Rh négatif après contact avec l'antigène Rh à l'occasion d'une transfusion ou en cas de grossesse d'un enfant Rh (+) chez une mère R h (-). • Une seconde transfusion avec un sang Rh (+) peut déclencher une réaction d'hémolyse ; une nouvelle grossesse peut provoquer une maladie hémolytique du nouveau-né. Le recueil sur un papier-filtre spécial de quelques gouttes de sang capillaire, prélevé au talon chez un nourrisson à la 72 e heure de vie (matin du 4 e jour), au 10 e jour chez le prématuré, permet de dépister précocement 5 maladies rares mais graves : la phénylcétonurie, l'hypothyroïdie congénitale, l'hyperplasie surrénale congénitale, la drépanocytose, la mucoviscidose. Depuis plus de 40 ans, tous les bébés nés en France bénéficient de ce dépistage. L'idiotie phénylpyruvique (PCU) est dépistée par le dosage de la phénylalanine, l'hypothyroïdie par celui de la TSH, l'hyperplasie surrénale congénitale par celui de la 17-OH-progestérone, la mucoviscidose par celui de la trypsine immunoréactive (TIR). Le dépistage de la drépanocytose n'est réalisé que si les parents sont originaires d'une zone où sa prévalence est élevée. Le test porte ce nom, en hommage à Robert Guthrie premier médecin à avoir proposé un dépistage néonatal de la phénylcétonurie. • Utiliser un papier ad hoc préimprimé. La phénylcétonurie est une maladie héréditaire liée à l'absence d'une enzyme, la phénylalanine hydroxylase (PAH), qui convertit la phénylalanine (un acide aminé présent dans l'alimentation) en tyrosine. En l"absence de PAH la phénylalanine, qui est toxique pour le cerveau, augmente dans le plasma, d'où des troubles du comportement, un déficit intellectuel et psychomoteur, éventuellement une microcéphalie. Le dépistage néonatal permet de contrôler très précocement la production de phénylalanine par un régime, de sorte que l'enfant se développe normalement (le régime peut être un peu relâché à l'âge adulte). Le test de Guthrie est positif lorsque la concentration plasmatique de phénylalanine est > 3 mg/dL. Le diagnostic est confirmé dans l'un des services de référence pour cette affection. • Cette maladie génétique, se transmettant selon le mode autosomique récessif, est due à une anomalie de la protéine membranaire CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), assurant le transport du chlore dans les cellules épithéliales des bronches, des glandes sudoripares, des canaux hépatiques. • Elle se traduit par une augmentation de la viscosité des sécrétions digestives et respiratoires. • Son dépistage repose sur le dosage de la trypsine immunoréactive (TIR). S'il est anormal (> 65 µg/L), une mutation du gène CFTR est recherchée. Voir fiches « TSH (thyroid-stimulating hormone) (TSH ultrasensible) » et « Progestérone 17-hydroxy ». L'haptoglobine est une glycoprotéine, synthétisée par le foie, capable de fixer l'hémoglobine libre plasmatique (d'où son nom) et de la neutraliser. C'est l'une des protéines de l' inflammation. � Chez l'adulte : 0,50 à 2 g/L. � Chez l'enfant : l'haptoglobine, nulle à la naissance, croît régulièrement jusqu'à l'âge de 2 ans. • Lorsqu'une une hémolyse intravasculaire (anémies immunologiques, toxiques, parasitaires, etc.) se produit, l'hémoglobine libérée dans le plasma est fixée par l'haptoglobine ; le complexe hémoglobine-haptoglobine est capté par les macrophages, ce qui permet la récupération du fer et évite une hémoglobinurie. L'haptoglobine baisse. • À l'effondrement de l'haptoglobine s'associe une augmentation des lactates déshydrogénase (LDH) plasmatiques (voir fiche « Lactate déshydrogénase »). • En cas d'hémolyse extravasculaire, intratissulaire (exagération de l'hémolyse physiologique dans le foie la rate comme, par exemple, dans les thalassémies), l'haptoglobine reste normale, ne diminuant que dans les formes sévères lorsqu'une partie de l'hémoglobine est libérée dans le plasma. La synthèse de l'haptoglobine est altérée par la fibrose hépatique. Aussi l'haptoglobine est-elle incluse dans les 6 marqueurs du Fibrotest-Actitest, utilisé pour évaluer la fibrose hépatique dans les hépatites chroniques (voir fiche « Fibrotest »). L'haptoglobine est une protéine de l'inflammation au cours de laquelle sa concentration est multipliée par 3 ou 4. Elle augmente 3 jours après le début de la réaction inflammatoire et revient à la normale en une dizaine de jours après la fin de l'inflammation. L'hormone chorionique gonadotrope (human chorionic gonadotropin [hCG]), « l'hormone de la grossesse », est sécrétée par le trophoblaste dès la nidation de l'oeuf ; elle assure le maintien du corps jaune et la synthèse de progestérone et d'oestrogènes jusqu'à la neuvième semaine de la gestation. L'hCG est composée de 2 sous-unités : une chaîne α identique à celle de LH, FSH, TSH, et une chaîne β, spécifique, responsable de l'activité hormonale. Il est possible de doser soit l'hCG totale, soit la seule sous-unité β libre. hCG totale Les résultats sont exprimés en mUI/mL : � enfant et homme normal : indétectable (< 1 mUI/mL) ; � femme (au moment de l'ovulation) : < 2 mUI/mL. hCG chaîne β libre Les résultats sont exprimés en ng/mL : � homme, femme non enceinte : < 0,1 ng/mL Clinique Grossesse En début de grossesse, la concentration d'hCG double tous les deux jours et atteint son maximum à la 10 e SA. Elle diminue ensuite jusqu'à la fin de la grossesse. hCG totale sérique en mUI/mL : • 10 e jour : 10 ; • 1,5 à 2 semaines : 40 à 200 ; • 2-4 semaines : 500 à10 000 ; • 4-6 semaines : 30 000 à 100 000 ; • 6-9 semaines : 100 000 à 200 000 ; • 2 nd trimestre : 10 000 à 50 000 ; • 3 e trimestre : 1 000 à 10 000. Dix jours après la fécondation, l'hCG a décuplé. Le dosage permet donc de faire le diagnostic, de grossesse très rapidement, dès le premier jour des règles absentes. Deux dosages à 48 heures d'intervalle permettent d'évaluer la solidité de l' implantation (intérêt dans la fécondation in vitro). L'hCG est émise dans les urines où elle peut être détectée au moyen de bandelettes urinaires à la disposition du public en pharmacie ou sur le Web (seuil de détection : 50 UI/L). Se méfier toutefois de possibles faux négatifs : • grossesse de plus de 3 mois ; • urines trop diluées (intérêt d'une restriction hydrique et de pratiquer l'examen sur les premières urines du matin) ; • urines contenant du pus ou du sang. • Une grossesse extra-utérine est systématiquement évoquée chez toute femme en période d'activité génitale souffrant de douleurs dans l'une des deux fosses iliaques associées à des métrorragies. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et sur le contraste entre une cavité utérine vide à l'échographie vaginale et une concentration de hCG élevée. • Après traitement médical (méthotrexate) ou chirurgical (par coelioscopie), les dosages répétés de l'hCG pendant une quinzaine de jours permettent de suivre sa disparition progressive vérifiant ainsi l'absence de trophoblaste résiduel. • Chez une femme enceinte se plaignant de vomissements associés à des métrorragies, une augmentation des concentrations d'hCG qui continuent de croître au-delà de 8 semaines pour atteindre 300 000 mUI/L et jusqu'à 1 million d'UI/L évoque une grossesse molaire. Le diagnostic est fait par l'échographie. • Après évacuation de la môle, hCG et β-hCG doivent revenir à la normale dans les 2 mois. Des hCG restant élevées sont en faveur d'une transformation maligne (choriocarcinome). Dans ce cas le pourcentage de β-hCG par rapport à l'hCG totale (normalement de 1 %) augmente au-delà de 5 %. • Chez l'homme, l'hCG est, avec l'AFP et les LDH, l'un des trois marqueurs du cancer testiculaire. L'élévation de l'hCG est importante, supérieure à 5 000 mUI/L, dans les tumeurs non séminomateuses. Cette augmentation s'accompagne parfois d'une gynécomastie susceptible d'alerter le patient. Elle est moins marquée, inférieure à 2 000 UI/L, dans les séminomes où une sécrétion isolée des chaînes β est fréquente. • Après orchidectomie, l'hCG doit revenir à la normale (demi-vie de l'hCG : 2 à 3 jours). Son élévation persistante indique la présence de métastases. Des tumeurs malignes non trophoblastiques de toutes natures -de l'ovaire, du pancréas, du foie, etc. -peuvent sécréter de l'hCG ou de la sousunité hCG-β. Helicobacter pylori (Hp) est un bacille, flagellé, à Gram négatif, strictement adapté à la muqueuse gastrique humaine. Sa survie dans l'estomac -un milieu où le pH est en deçà de 2 -est due à la production d'une uréase qui, en dégradant l'urée du milieu en ammonium et bicarbonates, lui permet d'alcaliniser son environnement immédiat. • L'infection à H. pylori est très répandue, plus fréquente dans les pays en voie de développement (80 à 90 % de la population) que dans les pays industrialisés (25 à 30 %). La transmission est interhumaine par voie oraleorale directe, durant la petite enfance. L'infection perdure pendant des décennies, voire toute la vie. • L'infection de la muqueuse gastrique provoque une réaction immunitaire sous la forme d'une gastrite chronique asymptomatique. Toutefois, certains patients développent au cours du temps soit une maladie ulcéreuse (environ 10 % des personnes infectées), soit un cancer gastrique (1 %). Elles mettent en évidence H. pylori dans les biopsies antrales et fundiques prélevées au cours de l'endoscopie ayant permis le diagnostic d'ulcère, de gastrite ou de lymphome. L'examen au microscope après coloration HES ou immunohistochimie montre à fort grossissement les bactéries spiralées et flagellées caractéristiques (mais non spécifiques). Cette méthode colorimétrique très simple utilisant un milieu contenant de l'urée et du rouge phénol permet d'obtenir une réponse rapide en salle d'endoscopie, de l' infection à H. pylori. Sa positivité est suffisante pour initier un traitement d'éradication. Sa négativité n'exclut pas une infection. Le test n'est pas recommandé pour le contrôle de l'éradication. La PCR sur biopsies a une sensibilité et une spécificité excellentes. Elle permet de déterminer les mutations impliquées dans la résistance à la clarithromycine (qui est fréquente). La culture des bactéries à partir de deux biopsies (antrale et fundique) n'est réalisée que dans des laboratoires spécialisés. Un transport rapide au laboratoire dans un milieu spécifique Portagerm pylori ® ) est nécessaire. La culture 'qui nécessite12 à 14 jours est la seule méthode permettant de déterminer la sensibilité de H. pylori à tous les antibiotiques. Elle est recommandée après échec d'un traitement d'éradication, Elles sont de 2 types, réalisables dans tout laboratoire : le test respiratoire à l'urée marquée au 13C et la sérologie. Ce test repose sur l'activité uréasique d'H. pylori. Il consiste à faire ingérer au patient, dans un peu de liquide, de l'urée marquée au 13C, un isotope stable, non radioactif, utilisable sans autorisation spéciale, puis à détecter 30 minutes après, dans l'air expiré, le CO 2 marqué résultant de l'hydrolyse de l'urée en ammoniac et gaz carbonique par les bactéries. Des tests en Elisa reconnaissent la réponse anticorps (de classe IgG) à l'infection mais ne permettent pas de contrôler l'éradication car les IgG persistent, de titre inchangé, après le traitement. • Une trithérapie de 10 jours avec amoxicilline + IPP + clarithromycine (si souche Clari S) ou lévofloxacine (si souche Lévo S) ou une quadrithérapie de 10 jours « avec bismuth » (si souche Lévo R) permet d'obtenir une éradication dans 80 à 90 % des cas. • L'éradication est contrôlée 4 semaines après le traitement par un test respiratoire au 13C. En cas d'ulcère gastrique, une fibroscopie de contrôle est pratiquée pour vérifier la cicatrisation (en raison du risque de cancer). Le kit nécessaire au test respiratoire à l'urée est vendu en pharmacie. Le patient l'achète et se présente ensuite au laboratoire. L'hématocrite est la proportion de globules rouges contenus dans le sang par rapport au volume sanguin total. Sa mesure fait partie de l'hémogramme. Il est calculé par les automates réalisant cet examen. � Chez l'homme : 0,40 à 0,54. � Chez la femme : 0,37 à 0,47. Une baisse de l'hématocrite est signe d'anémie ou d'hyperhydratation extracellulaire. Une augmentation de l'hématocrite signifie une production excessive de cellules sanguines ou une déshydratation extracellulaire. Une polyglobulie se définit par l'augmentation du volume total occupé par les globules rouges et se traduit donc par une élévation de l'hématocrite au-delà des valeurs usuelles. Elle est toujours due à un excès de production médullaire soit primitif, soit secondaire (à une anoxie ou une hypersécrétion d'érythropoïétine). Deux grandes causes : l'anoxie et l'hypersécrétion pathologique d'érythropoïétine (EPO). • Des polyglobulies par anoxie s'observent chez l'insuffisant respiratoire chronique, le tabagique et au cours de certaines cardiopathies avec shunt droit-gauche. • L'hypersécrétion d'érythropoïétine est le fait de tumeurs, malignes comme l'hémangiome du cervelet, l'épithélioma à cellules claires du rein, le carcinome hépatocellulaire, ou bénignes comme les kystes rénaux, les fibromes utérins. • Chez le sportif, l'hématocrite est augmenté en cas de dopage à l'EPO. La maladie de Vaquez est une prolifération myéloïde clonale primitive, prédominant sur la lignée érythrocytaire, due à une mutation dans les cellules souches hématopoïétiques du gène de la tyrosine kinase JAK2. Survenant après 55 ans, plus fréquente chez la femme, souvent découverte d'examen systématique, elle se révèle parfois par une érythrose faciale, un prurit à l'eau, des signes vasculaires ou sensoriels d'hyperviscosité sanguine, des thromboses et à l'examen, une splénomégalie (qui manque dans les polyglobulies secondaires). L'hémogramme montre une augmentation proportionnelle de l'hématocrite, des hématies et de l' hémoglobine : • l'hématocrite est > 48 % chez la femme ou > 52 % chez l'homme ; • l'hémoglobine est > 16,5 g/dL chez la femme ou >18,5 g/dL chez l'homme. Dans deux tiers des cas, on observe : • une hypergranulocytose de l'ordre de 15 à 20 G/L ; • une thrombocytose importante pouvant dépasser 1 000 G/L. La vitesse de sédimentation globulaire (VS) est très diminuée : < 2 mm. • Dans 95 % des cas, une mutation du gène de la Janus kinase ou mutation JAK2 (V617F : remplacement d'une valine par une phénylalanine au codon 617) est présente dans les cellules sanguines. Recherchée en même temps qu'un dosage de l'EPO, elle contribue grandement au diagnostic (voir ci-dessous les critères de l'OMS). • Lorsque la mutation JAK2 est absente, ce qui est très rare, le diagnostic est porté après élimination des principales causes de polyglobulie secondaire sur : -un dosage de l'EPO normal ou bas ; -une hyperplasie des 3 lignées myéloïdes à la biopsie médullaire ; -l'existence d'une « pousse spontanée » (sans adjonction d'EPO) des progéniteurs érythroblastiques sur une culture de cellules sanguines ou médullaires (examen difficile et coûteux). • Les thromboses veineuses (syndrome de Budd-Chiari ++) et artérielles sont les principales complications de cette maladie qui évolue en 1 ou 2 décennies vers la myélofibrose, la myélodysplasie ou la leucémie aiguë. • Critères majeurs : -augmentation de l'hémoglobine ou de l'hématocrite à l'hémogramme, ou augmentation de la masse sanguine de plus de 25 % ; -présence de la mutation JAK2 ; -hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire. • Critère mineur : -EPO sérique normale basse. • Le diagnostic est acquis si : -trois critères majeurs ; -ou deux premiers critères majeurs et le critère mineur. Pratiquée chez tout patient présentant des signes évocateurs de bactériémie/fongémie, l'hémoculture se donne pour objet la recherche dans le sang de l'agent infectieux bactérien. Elle doit être pratiquée autant que possible au début de la maladie, lors d'un pic fébrile avant tout traitement antibiotique. Prélever si possible à l'acmé d'une poussée fébrile par ponction veineuse directe d'une veine périphérique, à la rigueur dans une chambre implantable ou dans une voie veineuse centrale. Éviter de prélever dans un cathéter ou dans une voie artérielle. Prélever 8 à 10 mL de sang par flacon chez l'adulte, 2 à 5 mL chez l'enfant, 1 mL chez le nouveau-né répartis en deux flacons : l'un en aérobiose, l'autre en anaérobiose. Prévenir le laboratoire en cas de suspicion d'endocardite ou de germe à croissance lente. Il n'existe pas de consensus sur le nombre d'hémocultures à pratiquer. En cas de signes de gravité (sepsis sévère, choc infectieux), il est possible de faire deux prélèvements lors de la même ponction de façon à raccourcir le délai qui s'écoulera entre l'hémoculture et le début du traitement antibiotique adapté. Sinon, faire deux prélèvements soit au même moment à partir de deux ponctions dans des sites différents, soit à 30 minutes d'intervalle. Après un premier train d'hémocultures, ne les répéter que si la fièvre reprend après une apyrexie de plus de 48 heures ou si une nouvelle localisation infectieuse est détectée. Dans les rares laboratoires ne disposant pas d'automates d'hémoculture, les flacons, conservés à l'étuve à 37 °C, sont examinés chaque jour. Des repiquages sur des milieux choisis en fonction des données cliniques et des résultats d'un premier examen au microscope après coloration de Gram permettent ensuite l'identification du germe. Les automates d'hémocultures, qui utilisent des flacons contenant des milieux de culture polyvalents et des résines neutralisant les antibiotiques, assurent une agitation continuelle des flacons ainsi qu'une lecture automatique toutes les 10 minutes fondée sur la mesure du CO 2 produit par le métabolisme bactérien, permettent des réponses plus rapides et plus fiables. La plupart des hémocultures poussent en moins de 48 heures (coques, bacilles à Gram négatif). Après 5 jours avec un automate, il est possible de rendre un résultat négatif, sauf en cas de recherche de germe à croissance lente (brucelles, légionelles, levures) ou de suspicion d'endocardite. Une seule hémoculture positive suffit à porter le diagnostic de bactériémie s'il s'agit d'un germe pathogène strict comme Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Listeria, Pasteurella, Candida. Certaines bactéries, comme Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp, Micrococcus spp, Bacillus sp, peuvent contaminer les hémocultures. Si seule une hémoculture est positive à l'un de ces germes, il s'agit d'une souillure. Chez la femme enceinte, toute fièvre inexpliquée, même isolée, doit évoquer une listériose dont les conséquences peuvent être sévères (mort foetale, prématurité) et impose une hémoculture ainsi qu'un traitement probabiliste immédiat. L'hémoculture est recommandée pour tous les nourrissons fébriles de moins de 3 mois et tous les enfants plus âgés qui ont des signes évocateurs d'une maladie sévère. Lorsque toutes les hémocultures sont négatives, le diagnostic de bactériémie est peu probable mais ne peut être totalement écarté car les causes d'échec sont nombreuses : traitement antibiotique préalable, ensemencement par une quantité de sang inadéquate, faible relargage des germes dans le sang circulant. La coloration de Gram consiste en une coloration au violet de gentiane suivie d'un lavage à l'éthanol et une coloration par la fuchsine. Elle distingue : • les bactéries à Gram positif, qui gardent la coloration violette du violet de gentiane après lavage à l'éthanol. Leurs parois sont épaisses ; • les bactéries à Gram négatif, qui perdent cette coloration. Elles sont colorées en rouge par la fuchsine. Leurs parois sont fines. L'hémoglobine (Hb) , qui donne au sang sa couleur rouge, est une protéine ayant la propriété de fixer, transporter et délivrer l'oxygène indispensable à la vie. Elle est constituée de 4 chaînes polypeptidiques : 2 globines α et de 2 globines β liées entre elles et renfermant chacune un « hème », groupement chimique contenant du fer. � Homme : 13 à 18 g/dL. � Femme : 12 à 16 g/dL. � Femme enceinte (début du 2 e trimestre) : 10,5 à 14 g/dL. � Enfant de plus de 2 ans : 12 à 16 g/dL. � Nouveau-né : 14 à 20 g/dL. Une anémie se définit par une baisse de l'hémoglobine au-dessous de 14 g/dL chez le nouveau-né, 13 g/dL chez l'homme, 12 g/dL chez la femme et l'enfant, 10,5 g/dL chez la femme enceinte de plus de 3 mois. Une anémie peut être : • selon la concentration de l'hémoglobine dans les globules rouges : hypochrome si la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est < 32 g/dL, normochrome si la CCMH est comprise entre 32 et 36 g/dL ; • selon le volume des globules rouges : microcytaire (VGM < 80 fL), macrocytaire (VGM > 100 fL) ou normocytaire (VGM entre 85 et 95 fL) ; • selon que la moelle osseuse est capable ou non de la compenser, « régénérative » lorsque les réticulocytes sont > 150 G/L ou « arégénérative » quand les réticulocytes sont < 100 G/L. Les principales causes d'anémies sont les carences (en fer, en folates, en vitamine B12), les excès de destruction (hémolyses), les défauts de production (insuffisances médullaires). L'hémoglobine est augmentée dans les polyglobulies. Toutefois, le diagnostic de polyglobulie est porté moins sur le chiffre de l'hémoglobine que sur une augmentation de l'hématocrite supérieur à 48 % chez la femme, à 52 % chez l'homme. « Une anémie s'évalue sur l'hémoglobine, une polyglobulie sur l'hématocrite. » On distingue les polyglobulies primitives ou maladies de Vaquez les plus rares et les polyglobulies secondaires, dont la plus fréquente est la polyglobulie du fumeur. On appelle anémie une diminution de l'hémoglobine circulante. Une anémie se révèle parfois par de la fatigue, un essoufflement, des vertiges, une tachycardie, une pâleur des muqueuses. Lorsqu'elle se constitue lentement, elle reste asymptomatique et n'est détectée que par un hémogramme). Une anémie se définit par une baisse de l'hémoglobine au-dessous de 14 g/dL chez le nouveau-né, 13 g/dL chez l'homme, 12 g/dL chez la femme et l'enfant, 10,5 g/dL chez la femme enceinte de plus de 3 mois (chez le sujet âgé, il est possible d'admettre des valeurs plus faibles : 12 g/dL chez l'homme, 11,5 g/dL chez la femme). Une anémie est macrocytaire lorsque le VGM excède 100 fL, microcytaire lorsqu'il est inférieur à 80 fL (70 fL avant l'âge de 2 ans) et normocytaire lorsque le VGM s'inscrit entre 80 et 100 fL. Elle est qualifiée de régénérative lorsque la moelle osseuse est capable de la compenser (réticulocytes > 150 G/L) ou arégénérative (réticulocytes < 80 G/L) dans le cas contraire. Il y a trois catégories d'anémies : les anémies microcytaires, les anémies régénératives, les anémies non microcytaires non régénératives. • Lorsque l'anémie est microcytaire, le diagnostic est orienté par les marqueurs du cycle du fer. • Lorsqu'elle est régénérative (dite encore « périphérique »), elle évoque avant tout une anémie hémolytique et le test de Coombs est l'examen principal. • Si elle est arégénérative (dite encore « centrale »), un myélogramme est souvent nécessaire. Les anémies microcytaires reconnaissent trois causes : la carence martiale, l'inflammation, les thalassémies. Anémies microcytaires avec fer sérique bas : < 10 µmol/L • Une anémie microcytaire avec fer sérique bas évoque avant tout une carence martiale. En cas de carence martiale : • la ferritine (qui est la protéine de mise en réserve du fer) est basse : < 20 µg/L chez la femme, 30 µg/L chez l'homme ; • la synthèse hépatique de la transferrine (la protéine de transport du fer) augmente ; la capacité totale de fixation de la transferrine (CTFT) est élevée -> 70 µmol/L -mais le coefficient de saturation de la transferrine (CSTf) est bas. • La cause habituelle de la carence martiale (90 % des cas) est l'hémorragie distillante, cliniquement inaperçue, digestive dans les deux sexes, génitale chez la femme jeune (voir fiche « Fer sérique. Capacité totale de saturation de la transferrine. Coefficient de saturation de la transferrine »). Au cours des états inflammatoires prolongés, qu'il s'agisse de rhumatismes inflammatoires, de maladies auto-immunes, d'angéites ou de cancers, une anémie est fréquente, par déviation du fer vers les macrophages, ce qui diminue la quantité de fer délivrée aux érythroblastes. D'abord normocytaire, elle est ensuite microcytaire. • la synthèse hépatique de la transferrine diminue : la CTFT est basse -< 50 µmol/L -, sa saturation est normale (CSTf > 30 %) ; • la ferritine est normale ou augmentée : > 800 µg/L. Si le fer sérique n'est pas bas et la microcytose entre 65 et 70 fL, il s'agit probablement d'une hémoglobinose. • Chez l'adulte originaire du bassin méditerranéen, une β-thalassémie hétérozygote se manifestant par une anémie modérée (10-12 g/dL) et une « pseudo-globulie » microcytaire (nombre de GR élevé à 6 à 7 × 10 9 /L malgré l'anémie). L'électrophorèse de l'hémoglobine montre une petite augmentation de l'hémoglobine A2 (> 3,5 %) et, dans un tiers des cas, une hémoglobine F augmentée. • Chez l'adulte originaire d'Afrique subsaharienne, d'Asie du Sud-Est ou de Chine, une α-thalassémie hétérozygote ou une hémoglobinose C se traduisant par une anémie très modérée. L'électrophorèse de l' Anémies régénératives (réticulocytes supérieurs à 150 g/L) Toute nouvelle anémie impose une numération des réticulocytes (non comprise dans l'hémogramme standard) soit par coloration sur lame, soit par cytométrie en flux. Si les réticulocytes sont > 150 G/L, l'anémie est régénérative. Il y a deux causes d'anémie régénérative : l'hémorragie aiguë et l'hémolyse. • Une anémie régénérative survient 48 heures après les saignements aigus qui sont facilement reconnus s'ils sont extériorisés, plus difficilement lorsqu'ils restent occultes. • Une réticulocytose accompagne également la réparation d'une anémie traitée (transfusion, perfusion d'EPO, injection de vitamine B12, etc.). En dehors de ces deux cas, suites d'une hémorragie aiguë ou réparation d'une anémie, l'anémie régénérative est une anémie hémolytique. Une anémie hémolytique se reconnaît à : • l'élévation de la bilirubine non conjuguée (hémolyse tissulaire) ; • la baisse de l'haptoglobine (hémolyse intravasculaire) ; • l'augmentation des LDH (témoin de la gravité). • De nombreuses hémolyses surviennent dans un contexte clinique aigu, évocateur : septicémie, paludisme, morsure de serpent, intoxication aiguë (champignons) ou encore : maladie hémolytique du nouveau-né liée à l'immunisation d'une mère Rhésus négatif contre des hématies foetales Rhésus positif (voir fiche « Recherche d'anticorps irréguliers antiérythrocytaires, recherche d'agglutinines irrégulières »). • Les anémies hémolytiques à anticorps « chauds de classe IgG, révélées par un test de Coombs de type IgG ou IgG + complément sont les plus fréquentes (75 %). • Une fois sur 2, elles sont secondaires à une maladie auto-immune systémique (lupus notamment) ou d'organes (thyroïdite, hépatite auto-immune) chez le sujet jeune, à une prolifération lymphocytaire B de bas grade (lymphome, leucémie lymphoïde chronique, maladie de Waldenström), chez le sujet de plus de 60 ans. • L'autre moitié reste idiopathique. • Les anémies hémolytiques à anticorps « froids » de classe IgM sont recherchées lorsque le test de Coombs est de type complément isolé. -Elles peuvent être aiguës, survenant chez l'enfant au décours d'infections virales : rougeole, primo-infection à EBV ou à CMV, infection rhinopharyngée, chez l'adulte après une pneumonie à mycoplasme. Elles sont alors peu marquées, souvent asymptomatiques, d'évolution transitoire favorable. -Elles peuvent être chroniques, survenant chez l'adulte de plus de 60 ans. Elles sont décrites sous le nom de « maladie des agglutinines froides » (voir fiche « Agglutinines froides »). • Les anémies à anticorps de type complément isolé font rechercher en priorité un médicament immuno-allergisant (voir fiche « Coombs (test de) ou test direct à l'antiglobuline »). • À anticorps « chauds » (70 % des cas) s'observe : -chez le jeune, dans le cadre d'une maladie auto-immune ; -chez l'homme de plus de 60 ans dans le cadre d'une prolifération B. • À anticorps « froids » s'observe : -chez l'enfant lors d'une infection virale ; • chez l'homme de plus de 60 ans dans le cadre d'une « maladie des agglutinines froides ». Si le test de Coombs est négatif, l'hémolyse est due à : • une enzymopathie, notamment un déficit en G6PD, à évoquer chez un patient du pourtour de la Méditerranée ; • une hémoglobinopathie : dans les populations noires, une drépanocytose homozygote, sur le pourtour de la Méditerranée, une thalassémie hétérozygote ; • une microsphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard, évoquée peu après la naissance dans un contexte familial), une elliptocytose (rare en Europe), une schizocytose (érythrocytes fragmentés) secondaire à une prothèse valvulaire, un cancer métastasé, un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) à rechercher en priorité car imposant un traitement d'urgence. Anémies régénératives (réticulocytes > 150 G/L). • Diagnostic évident • Anémie corpusculaire (diagnostic sur le frottis) ou déficit en G6PD • Anémie hémolytique auto-immune Les anémies arégénératives ou centrales ou médullaires s'observent lorsque la moelle ne fonctionne pas : • faute de substrats (folates, vitamine B12, etc.), d'EPO ; • ou lorsque les cellules médullaires sont incompétentes ou trop peu nombreuses. • Le contexte clinique des anémies arégénératives de ce premier groupe est souvent évident : -anémie au cours d'une insuffisance rénale chronique (par insuffisance de production rénale d'EPO) ; -anémie de l'insuffisance hypophysaire (par déficit thyréotrope) ou de l'insuffisance thyroïdienne (avec TSH augmentée). • Ces causes écartées, le dosage des folates et de la vitamine B12 permet de reconnaître : -une carence en folates chez le sujet âgé ou l'alcoolique (voir fiche « Folates ») ; -une maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune responsable d'une anémie très macrocytaire (VGM > 110 fL) avec neutropénie, thrombopénie, présence d'anticorps antifacteur intrinsèque dans le sérum, vitamine B12 effondrée dans le sang ; -un syndrome de non-dissociation de la vitamine B12, favorisé par une gastrite atrophique, la prise de metformine ou d'un inhibiteur de la pompe à protons. En l'absence des causes précédentes, il faut faire un myélogramme qui permettra de reconnaître syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasies et aplasies médullaires. Trois possibilités : moelle hypercellulaire, cellularité médullaire normale mais hématopoïèse inefficace, moelle pauvre ou déserte. Lorsque le myélogramme montre une infiltration cellulaire, on est en présence : • Sur le myélogramme, il faut compter le nombre de blastes, celui des sidéroblastes après coloration de Perls (qui met en évidence les granules de fer spécifiques de ces cellules), faire un caryotype et/ou une FISH. • L'anémie peut alors être classée dans l'une des catégories de la classification de l'OMS (anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne (ARS), avec excès de blastes (AREB 1 et 2), cytopénie réfractaire avec dysplasie, etc. Dans ce cas, le diagnostic d'aplasie médullaire (toxique ou idiopathique) est le plus probable. Il sera confirmé par une biopsie médullaire. Anémies arégénératives (réticulocytes < 20 G/L). L'hémoglobine est constituée de quatre chaînes polypeptidiques liées par paires constituant la globine incolore, chaque chaîne étant associée à un groupement chimique rouge contenant du fer : l'hème. Les 4 chaînes de globine peuvent être : • des chaînes α à 141 acides aminés ; • des chaînes β, γ, δ à 146 acides aminés. L'hémoglobine foetale (à partir du 3 e mois) comporte deux globines α et deux globines γ. Sa persistance après la naissance se traduit par une thalassémie. Après la naissance, l'hémoglobine γ est remplacée par de la globine β. L'hémoglobine adulte est donc formée de 2 globines α et 2 globines β. L'αglobine est codée par un gène situé sur le bras court du chromosome 16, la β-globine est codée par un gène situé sur le bras court du chromosome 11. Une altération de ces gènes est à l'origine d'une hémoglobinose, dont la plus fréquente est la drépanocytose (altération du chromosome 11), ou d'une α.thalassémie (atteinte du chromosome 16). Hémoglobinoses et thalassémies sont reconnues par des techniques électrophorétiques et chromatographiques regroupées sous le terme d'« étude de l'hémoglobine ». L'étude de l'hémoglobine doit être pratiquée à distance d'une transfusion (3 mois) • Chez l'adulte : -HbA (α2β2) : 97 à 98 % ; -HbA2 (α2δ2) : 2 % ; -HbF (α2γ2) : < 1 %. • Chez le nouveau-né, 80 % d'HbF qui sera progressivement remplacée par l'HbA au cours de la 1 re année : -à la fin de la 1 re année < 10 % d'HbF ; -à 2 ans < 2 %. Hémoglobinoses (défaut qualitatif d'une chaîne de la globine) Fréquente aux Antilles, aux États-Unis chez les Afro-Américains, en Afrique subsaharienne, en Inde, la drépanocytose est en France la principale hémoglobinopathie rencontrée en pratique médicale. • Elle est due à une altération du gène de la chaîne β de la globine (souvent un remplacement de valine par de la glutamine) entraînant la formation d'une hémoglobine mutée l'hémoglobine S (S pour sickle, « faucille »). L'hémoglobine S déforme les hématies en faucille (drépanocytes), les fragilise (d'où l'anémie) et les rigidifie (d'où des accidents vaso-occlusifs et une asplénie fonctionnelle). • La maladie est transmise selon le mode récessif autosomique. • Drépanocytose homozygote : la drépanocytose homozygote HbSS (HbS/ HbS) se révèle dès l'enfance par des crises vaso-occlusives douloureuses (abdominales, ostéoarticulaires, cérébrales [AVC, occlusion de l'artère centrale de la rétine] ou des corps caverneux [priapisme]), par des infections à germes encapsulés (asplénie). Le frottis sanguin met en évidence les hématies en faucille. L'« étude de l'hémoglobine » montre que l'hémoglobine S est majoritaire (80 à 90 % d'hémoglobine S) l'hémoglobine F est en proportion variable (d'1 à 20 %) l'hémoglobine A2 normale (2 à 3 %). • Drépanocytose hétérozygote : -les patients hétérozygotes composites HbS/HbC (nombreux aux Antilles) ou porteurs d'une double hétérozygotie HbS/β-thalassémie ou HbS/β +-thalassémie ont une anémie hémolytique chronique avec une hémoglobine au voisinage de 8 g/dL. Leur croissance, leur scolarité, leurs activités professionnelles sont généralement normales. Mais ils sont exposés aux accidents vasculaires et à l'asplénie ; -les patients hétérozygotes HbS/HbA sont asymptomatiques et n'ont pas d'anémie, sauf en cas d'hypoxie (anesthésie, voyage en avion non pressurisé). À l'électrophorèse : 35 à 45 % d'hémoglobine S. • Le diagnostic anténatal de la drépanocytose est assuré par PCR en temps réel avec des sondes d'hybridation permettant la recherche conjointe des mutations βS et βC. • L'hémoglobinose C qui s'observe en Afrique de l'Ouest est 10 fois plus rare que la drépanocytose. Elle est due au remplacement d'un acide aminé différent. • Chez l'hétérozygote, elle est asymptomatique se traduisant à l'électrophorèse par la présence de 25 à 45 % d'HbC (et 60 à 70 % d'HbA). • Chez l'homozygote, elle se manifeste, par une anémie microcytaire modérée, une splénomégalie, une lithiase biliaire. Le frottis sanguin montre des « hématies en cible », une sphérocytose et des cristaux d'hémoglobine dans certaines hématies. À l'électrophorèse : plus de 90 % d'HbC. L'hémoglobine A est absente. • L'hémoglobinose E (Cambodge, Laos, Thaïlande) donne une anémie microcytaire hypochrome chez l'homozygote ; elle est asymptomatique chez l'hétérozygote. Le taux d'HbE (qui migre « comme la C ») est > 90 %. Les thalassémies sont caractérisées par un défaut de synthèse quantitatif des chaînes de la globine. Elles comprennent les α-thalassémies, où la production de la chaîne α de la globine est insuffisante et les β-thalassémies, où c'est la production de la chaîne β qui fait défaut. Ce sont les plus fréquentes des thalassémies ; elles se rencontrent dans le bassin méditerranéen, aux Antilles, dans l'Afrique de l'Ouest. Les formes homozygotes se caractérisent par une augmentation de l'hémoglobine F, les formes hétérozygotes par l'augmentation de l'hémoglobine A2. • Les formes homozygotes (deux gènes atteints) sont graves, réalisant la maladie de Cooley qui débute à la fin de la première année, quand la synthèse de chaînes β de l'hémoglobine adulte remplace les chaînes γ de l'hémoglobine foetale. Elle évolue vers la mort avant la cinquième année en l'absence de traitement et vers la vingtième année avec des transfusions suffisantes. • Le nourrisson pâle et subictérique a un visage mongoloïde, une grosse rate, un aspect en poils de brosse des os du crâne à la radiographie. L'anémie microcytaire, hypochrome, hypersidérémique est sévère. À l'électrophorèse, l'hémoglobine F est présente en grande quantité (30 à 90 %). L'HbA est absente dans les β 0 -thalassémie (déficit total en chaînes β), présente mais diminuée (5 à 50 %) dans les β + -thalassémies (déficit partiel). • Les formes hétérozygotes (un seul gène atteint) sont asymptomatiques, découvertes à l'occasion d'une NFS qui montre soit une anémie modérée (100 à 130 g/L) microcytaire hypochrome hypersidérémique, soit une « pseudo-globulie » microcytaire où le nombre des globules rouges est augmenté et l'hémoglobine normale. Le diagnostic est porté sur l'électrophorèse de l'hémoglobine qui montre une augmentation de l'HbA2 deux fois plus élevée que la normale (entre 4 et 8 % au lieu de 2 à 3,3 %). La formation d'hémoglobine A2 est due au remplacement des chaînes β déficientes par des chaînes δ (l'HbA2 est une hémoglobine α2-δ2). La chaîne α globine est codée par un gène présent en 2 exemplaires sur chaque chromosome 16. Les gènes codant pour les chaînes α sont donc au nombre de 4. La traduction clinique des α-thalassémies est différente selon le nombre de gènes α défectueux. Elles sont asymptomatiques ou, dans les cas les plus sévères, entraînent une anémie microcytaire hypersidérémique bien supportée. Le déficit des chaînes α -modéré -affecte toutes les fractions, de sorte que l'électrophorèse de l'hémoglobine est normale. La concentration de HbA2 est normale ou diminuée. • La délétion d'un seul gène est silencieuse. L'hémogramme est normal avec un VGM normal-bas. L'électrophorèse est normale, le taux de HbA2 normal ou diminué. Le glucose plasmatique se fixe sur toutes les protéines -y compris l'hémoglobine -selon une réaction non enzymatique : la glycation. Cette réaction, dont l'intensité est proportionnelle à la glycémie, est un processus continu qui se poursuit pendant toute la vie du globule rouge. L'hémoglobine glyquée HbA1c résulte de la fixation du glucose sur l'hémoglobine A1, qui constitue 98 % de l'hémoglobine chez l'adulte. Le pourcentage d'HbA1c est un reflet cumulatif des glycémies des 4 mois précédents (correspondant à la durée de vie moyenne d'un globule rouge : 120 jours). D'où son intérêt pour le dépistage et le contrôle du diabète sucré. � Chez l'adulte sain : 4 à 6 % de l'hémoglobine totale. Les résultats ne sont modifiés ni par le jeûne, ni par l'exercice physique, ni par la prise récente de glucose. L'hémoglobine glyquée augmente légèrement avec l'âge. Dépistage du diabète sucré Contrôle du diabète sucré • L'hémoglobine glyquée permet de suivre l'aggravation des diabètes de type 2 au fur et à mesure que s'amenuise la sécrétion insulinique et d'adapter le traitement à cette évolution. • Dans les diabètes de type 1, l'objectif est de maintenir l'hémoglobine glyquée à 7 % avec une tolérance jusqu'à 8 % chez l'enfant de 6 à 12 ans, de 8,5 % chez l'enfant de moins de 6 ans. • Dans les diabètes de type 2, la HAS propose de doser l'hémoglobine glyquée tous les 3 mois et de prendre pour cible : -HbA1c < 7 % pour la plupart des diabétiques de type 2, y compris les diabétiques âgés dont l'espérance de vie est satisfaisante ; -HbA1c < 6, 5 % pour les diabétiques nouvellement diagnostiqués dont l'espérance de vie est > 15 ans en l'absence de complications cardiovasculaires ; -HbA1c < 8 % en cas de complication micro-ou macrovasculaire évoluée, d'insuffisance rénale chronique évoluée, d'espérance de vie < 5 ans (mai 2013). Examen le plus demandé en pratique quotidienne, apportant des renseignements dans des domaines dépassant largement celui de l'hématologie, la numération formule sanguine (NFS) ou hémogramme comprend la numération des éléments figurés du sang, le dosage de l'hémoglobine, la mesure de l'hématocrite, le calcul du nombre et du pourcentage des différentes catégories de globules blancs (formule sanguine). Elle est réalisée par des automates précis, rapides et fiables. Prélèvement de sang veineux sur EDTA chez l'adulte ou de sang capillaire dans des microtubes calibrés (pulpe du doigt, talon) chez le nourrisson. Il est inutile que le patient soit à jeun ; la digestion provoque certes une leucocytose mais très discrète, < 5 %. En revanche, il doit être au repos car l'effort physique intense peut provoquer des hyperleucocytoses. La concentration d'hémoglobine est exprimée en g/dL (rarement en µmol/L), l'hématocrite (pourcentage du volume sanguin occupé par les globules rouges) en fraction de litre. Constantes érythrocytaires À partir du nombre des globules rouges, du taux de l'hémoglobine et de l' hématocrite sont calculés par les automates des indices globulaires ou constantes érythrocytaires. • Le volume globulaire moyen (VGM) exprime en femtolitre (1 fL = 10 -15 L) le volume des globules rouges : -VGM = hématocrite/nombre de globules rouges. • La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) exprime en g/dL (ou en %), la concentration en hémoglobine des globules rouges : -CCMH = hémoglobine/hématocrite. • La teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) exprime en pg/cellule (1 pg = 10 -12 g) la quantité d'hémoglobine contenue dans un globule rouge : -TCMH = hémoglobine/nombre de globules rouges. Valeurs usuelles des constantes érythrocytaires. Adulte 85 • Chez l'adulte, un VGM inférieur à 85 fL définit la microcytose, un VGM supérieur à 95 fL, la macrocytose. • Une CCMH inférieure à 32 g/dL traduit une hypochromie, une CCMH comprise entre 32 et 36 g/dL, une normochromie (il n'y a pas d'hyperchromie). • Moins utilisée que la CCMH, la TCMH est plus sensible qu'elle pour juger d'une hypochromie. • Les réticulocytes sont les précurseurs immédiats des globules rouges encore capables de synthétiser de l'hémoglobine. En circulation depuis moins de 48 heures, ils sont reconnaissables au réticulum (réticulocytes) dont ils sont pourvus que met en évidence sur les frottis une coloration au bleu de crésyl. Ils sont comptés en cytométrie en flux. • Le taux normal des réticulocytes est de 25 à 100 G/L (il est toujours exprimé en nombre absolu). Lorsqu'une anémie est régénérative, la réticulocytose est > 120 G/L (hémorragies, anémies hémolytiques) ; elle est inférieure à 60 G/L lorsqu'une anémie est arégénérative. La numération des globules blancs, assurée par les automates qui reconnaissent les cellules nucléées, donne les résultats suivants : Homme 4,5 à 6,2 4 à 10 Femme 4 à 5,4 4 à 10 Enfant (> 1 an) 3,6 à 5 4 à 12 Nouveau-né 5 à 6 10 à 25 Formule sanguine (formule leucocytaire) La numération des éléments figurés du sang est complétée par une formule sanguine qui donne le nombre de chacune des catégories de leucocytes par unité de volume. L'interprétation d'une formule sanguine doit se faire à partir des nombres absolus ; les pourcentages sont source de confusion (soi-disant « inversions » de la formule sanguine). Valeurs absolues (G/L ou 10 9 /L) Granulocytes éosinophiles < 0,5 Granulocytes basophiles < 0,05 Lymphocytes 1 à 4 Monocytes 0,1 à 1 Chez le nouveau-né, la formule sanguine est proche de celle de l'adulte avec toutefois une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (6 à 25 G/L) qui disparaît en quelques semaines. Chez l'enfant, se produit une lymphocytose physiologique pouvant aller jusqu'à 10 G/L. Le retour à la formule de l'adulte se fait entre 6 et 10 ans. L'hépatite A, devenue rare en France, est plus souvent contractée à l'étranger. Sa transmission est orofécale. • Après une incubation de 2 semaines à 2 mois, elle se traduit, dans sa forme classique, par un ictère cytolytique précédé d'un syndrome grippal. • L'évolution est bénigne dans l'immense majorité des cas, mais une hépatite fulminante est toujours possible (0,01 % des cas), définie par l'apparition d'une insuffisance hépatocellulaire (TP < 25 %) avec encéphalopathie hépatique moins de deux semaines après l'apparition de l' ictère. • Le diagnostic d'hépatite A est porté sur la présence, dans le sérum, d'anticorps anti-VHA de classe IgM mis en évidence en Elisa. Ces anticorps, détectables dès les premiers signes cliniques, persistent 3 à 6 mois. Les IgG apparaissent vers le 60 e jour. • Après la guérison clinique, il n'est pas nécessaire de rechercher des anticorps anti-VHA car l'hépatite A ne passe jamais à la chronicité. • Avant de vacciner un adulte de plus de 30 ans, il est recommandé de rechercher des anticorps IgG anti-VHA car, à cet âge, 75 % des adultes ont fait une forme inapparente et il est inutile de les vacciner. Après vaccination, il est inutile de contrôler l'immunisation par une recherche des anticorps. Se transmettant par voies sanguine (toxicomanies, contact avec un matériel souillé de sang) et sexuelle (rapports non protégés), l'hépatite B (HB) est peu fréquente en France, pays situé en zone de faible endémie. Mais elle est dangereuse, pouvant évoluer vers la chronicité, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Les marqueurs de l'hépatite B comprennent d'une part un système d'antigènes-anticorps étudié en Elisa, d'autre part la mesure de l'ADN viral. • C'est une protéine d'enveloppe (« s » pour surface). Il apparaît après le contage, précédant de quelques semaines l'élévation des transaminases et l'ictère ; il disparaît en deux mois lors de la guérison. • La présence de l'antigène HBs dans le sérum est synonyme d'infection en cours, qu'elle soit aiguë ou chronique. • La présence d'anticorps anti-HBs montre en revanche que l'infection est éteinte (ou que le sujet est immunisé après une vaccination). Les anticorps anti-HBs persistent des années, voire toute la vie. Ils manquent chez les porteurs chroniques. • C'est un antigène de capside (« c » pour « coeur ») qui n'est pas exprimé dans le sang. Seule la présence d'anticorps anti-HBc est mise en évidence dans le sérum. • Ces anticorps apparaissent précocement (1 à 3 mois après HBsAg), d'abord de classe IgM, fugaces, puis de classe IgG persistant indéfiniment. La présence d'anticorps anti-HBc signifie que le patient a eu un contact avec le virus (un vacciné n'a pas d'anticorps anti-HBc). • Associé à la capside, il n'est retrouvé dans le sang que tant qu'HbsAg est présent et que persiste une réplication virale (donc une contagion possible). • L'apparition d'anticorps anti-HBe marque la fin de la réplication virale. Problème : certains variants viraux ne produisent pas d'antigènes HBe. L'ADN viral du VHB est mesuré par PCR en temps réel, technique très sensible. Valeur seuil : 10 à 20 UI/mL (1 UI = environ 5 copies). C'est un marqueur de l'évolution de l'hépatite et de l'efficacité thérapeutique. Il est indispensable d'observer les précautions recommandées en cas de contact possible avec du sang infectant. Hépatite aiguë • L'incubation est de 10 semaines au cours de laquelle l'antigène HBs apparaît dans le sang. • L'hépatite aiguë est asymptomatique dans 90 % des cas. • Sinon, elle débute par un syndrome grippal de quelques jours. Dans le sang apparaissent des anticorps anti-HBc de classe IgM. • Puis survient un ictère cytolytique (transaminases > 10 N) qui dure 3 semaines. À ce stade, l'ADN du virus de l'hépatite B (VHB) est très élevé dans le sérum mais sa recherche n'est pas nécessaire au diagnostic. • La guérison survient dans 90-95 % des cas. Elle est marquée par une séroconversion : l'Ag HBs disparaît et fait place à des anticorps anti-HBs. L'antigène HBe est remplacé par des anticorps anti-HBe indiquant la fin de la réplication virale, les anticorps IgM anti-HBc par des anticorps de classe IgG. • Exceptionnellement (1 % des cas), l'évolution est compliquée par une hépatite fulminante gravissime imposant une greffe de foie en urgence. Chez le sujet guéri, il ne subsiste plus que des anticorps anti-HBs, des anticorps anti-HBe et des anticorps anti-HBc de classe IgG. Une fois sur dix chez l'adulte, presque toujours chez l'enfant né de mère infectée, l'hépatite passe à la chronicité. L'hépatite est dite « chronique » lorsque l'antigène HBs persiste au-delà de 6 mois. • Au début de l'hépatite chronique, la réponse immunitaire reste faible. Durant cette phase de tolérance immunitaire qui dure plusieurs mois, le virus se multiplie aisément. L'ADN viral est très élevé (souvent > 2.10 6 UI/ mL, en tout cas > 10 000 UI/mL) ; HBe est présent. Il n'y a pas de cytolyse (les transaminases sont normales) en raison de l'absence de réponse immunitaire contre le virus. • Après plusieurs mois ou années, survient une phase immuno-active au cours de laquelle se développe une réponse immune entraînant la nécrose des hépatocytes. -La charge virale diminue, HBe est présent, les transaminases augmentent et des lésions inflammatoires intrahépatiques se développent. À la longue, le conflit immunitaire est à l'origine d'une fibrose hépatique recherchée par ponction-biopsie et/ou par FibroScan ® ou FibroTest ® . L'évolution peut se faire vers la cirrhose puis vers un carcinome hépatocellulaire. -Le traitement est débuté à cette phase. La décision de traiter se fonde sur le degré de fibrose, la concentration de l'ALAT, le niveau de la charge virale. • Après traitement, le patient entre généralement dans une phase d'hépatite non réplicative ou de portage inactif : -caractérisée par la disparition de l' antigène HBe (avec parfois séroconversion et apparition d'anticorps anti-HBe pour le virus sauvage), la normalisation des transaminases ; -la charge virale est basse (< 2 000 UI/mL), voire indétectable. Le patient est dans une phase de rémission soutenue proche de la guérison mais doit rester surveillé. • Il est en effet exposé à des réactivations virales dues à la persistance de gites viraux peu accessibles : -parfois provoquées par l'abus d'alcool, un traitement immunosuppresseur (co-infection à VIH), une surinfection δ ; -elles sont marquées par une réascension des transaminases, un ADN VHB > 10 000 UI/mL, un retour à la positivité des IgM anti-HBc, une séroréversion de l'antigène HBe qui réapparaît. Ce dernier peut rester négatif, traduisant l'apparition d'un VHB variant (mutant dit pré-C ou précore) incapable d'exprimer l'antigène HBe. • La guérison, indiquée par la disparition de l'antigène HBs et l'apparition d'anticorps anti-HBs, est rare ; elle se produit toutefois chaque année, chez 1 % des porteurs inactifs. Le plus souvent, le patient demeure porteur inactif. • Le virus D ou ∆ est un virus à RNA « défectif » qui ne peut se répliquer qu'en présence de VHB car l'enveloppe constituée par l'antigène HBs est nécessaire à la pénétration du virus dans l'hépatocyte. Le mode de transmission de l'hépatite D est donc analogue à celui de l'hépatite B ; sont concernés les toxicomanes intraveineux et leurs partenaires sexuels. En Europe, la prévalence de l'hépatite D est de l'ordre d'1 %. • L'infection peut être une co-infection concomitante de l' infection à VHB (elle donne alors une hépatite aiguë sévère) ou une surinfection (elle favorise alors l'évolution vers la cirrhose). • Le diagnostic est porté sur la présence d'anticorps anti-HDV totaux. S'ils sont positifs, il faut rechercher des anticorps de classe IgM dont la persistance est signe d'une hépatite chronique ∆. La quantification de l'ARN du virus par PCR en temps réel confirme l'existence d'une infection ∆. L'hépatite C (HC) est due à un virus ARN simple brin de la famille des Flavivirus, transmis par le sang. Peu ou asymptomatique, elle est reconnue par des dépistages systématiques réalisés dans les populations à risque : personnes usant de drogues intraveineuses (la toxicomanie intraveineuse est la source principale de contamination), hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) infectés ou non par le VIH, détenus (5 % de la population carcérale française est infectée), immigrés. Susceptible de guérir spontanément, elle peut aussi devenir chronique se compliquant de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. Le virus comporte six génotypes différents. Le type 1 infecte environ 60 % des patients. • L'ARN du virus de l' hépatite C (VHC) peut être recherché par PCR qualitative et/ou quantitative (charge virale mesurée en UI/mL) après transcription inverse de l'ARN du VHC. • Les anticorps anti-VHC sont recherchés en Elisa (tests de troisième génération). Ils détectent un mélange d'anticorps de classe IgG dirigés contre les protéines virales (les tests ne détectent pas d'anticorps de classe IgM). L'apparition des anticorps est tardive : un à 3 mois après le contage. Il est indispensable d'observer les précautions recommandées en cas de contact possible avec du sang infectant. Hépatite aiguë • L'hépatite aiguë C, survient 2 semaines à 6 mois après le contage. Elle est asymptomatique dans plus de 90 % des cas. L'ARN viral peut être détecté dans le sang 12 jours après la contamination avant les signes cliniques. Les anticorps anti-VHC apparaissent entre 6 et 10 semaines après le contage (davantage chez les patients VIH), après le pic des transaminases qui se situe entre 4 et 6 semaines. • Environ 10 à 20 % des hépatites aiguës évoluent vers la guérison : l'ARN viral devient indétectable vers la 12 e semaine. Des anticorps anti-VHC de classe IgG restent détectables très longtemps, voire toute la vie. • L'hépatite C passe à la chronicité chez 80 à 90 % des patients. L'hépatite chronique C est asymptomatique. Les transaminases sont souvent normales. La maladie est découverte par un dépistage systématique. • Le diagnostic est porté sur la présence d'anticorps anti-VHC de classe IgG recherchés en Elisa. La HAS ne recommande plus de contrôler la sérologie par un autre test immuno-enzymatique sur un deuxième prélèvement. Le risque de transmission maternofoetal est de l'ordre de 5 % et dépend de la charge virale. Le risque de transmission est multiplié par 4 lorsque la mère est porteuse du VIH. Le diagnostic de transmission de l'infection de la mère à l'enfant repose sur la recherche de l'ARN viral chez le nourrisson. Le diagnostic sérologique n'est pas utilisable car les enfants nés de mère infectée conservent des anticorps maternels durant plusieurs mois. L'hépatite E est due au virus de l'hépatite E (VHE) , un petit virus à ARN simple brin identifié en 1990. Quatre génotypes sont connus : Le diagnostic de l'hépatite E est assuré par la sérologie : la recherche d'anticorps IgM spécifiques présents entre la 4 e et la 8 e semaine est systématiquement demandée devant toute hépatite aiguë. La RT-PCR détecte l'ARN du virus de l' hépatite E dans le sang ou dans les selles dès la 2 e semaine. Le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) ou système HLA (human leukocyte antigens) est un ensemble de protéines membranaires présentes à la surface des cellules et responsables de la reconnaissance du soi et du non-soi. Le CMH joue donc un rôle fondamental dans la réussite des greffes (d'organes ou de moelle osseuse). Les molécules HLA comportent : • trois molécules HLA de classe I, molécules A, B, C, portées par les membranes de toutes les cellules nucléées ; • trois molécules HLA de classe II, molécules DR, DQ, DP, exprimées par les lymphocytes B, les macrophages et les cellules dendritiques. Les gènes codant pour ces 6 molécules membranaires sont situés sue le chromosome 6 et comportent des milliers d'allèles ce qui rend le système HLA très polymorphe. Les 6 locus étant très proches, les gènes sont hérités en bloc (haplotype). Chaque individu possède, sur ses cellules, un haplotype paternel et un haplotype maternel. Chaque allèle de chacun des deux haplotypes est exprimé. Des anticorps anti-HLA peuvent apparaître après transfusions de culots globulaires (contaminés par des leucocytes ou des plaquettes) après des grossesses répétées ou encore après une greffe d'organe antérieure. Ils sont à l'origine de rejets. � HLA B27 est recherché en cytométrie en flux sur les lymphocytes du sujet, incubés avec des anticorps anti-HLA B27 marqués par un fluorochrome. Le résultat est rendu en présence/absence d'antigène HLA B27. • Le syndrome frissons-hyperthermie qui complique certaines transfusions est dû à la présence chez le receveur d'anticorps anti-HLA dirigés contre les plaquettes ou les leucocytes. Il est devenu rare depuis la déleucocytation systématique des concentrés. • La présence d'anticorps anti-HLA est également recherchée lorsque survient un oedème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel (transfusion-related acute lung injury [TRALI] ). • Il y a une relation étroite entre antigène HLA B27 et spondylarthrite ankylosante, tout au moins dans la population blanche où l'antigène est présent chez 90 % des patients atteints de spondylarthrite alors qu'on ne le retrouve que dans 9 % de la population européenne. • La recherche d'HLA B27 pour le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est inutile lorsque la maladie est cliniquement et radiologiquement certaine. Elle peut être utile dans les cas douteux en sachant qu'une recherche négative n'exclut pas le diagnostic. • Un phénotype HLA B27 est également retrouvé avec une fréquence supérieure à celle de la population générale, dans les arthrites réactionnelles (ARe) associées à une conjonctivite, une cervicite ou une urétrite (80 %), une rectocolite hémorragique ou une maladie de Crohn (70 %), et au cours des rhumatismes axiaux du psoriasis (60 %). Dans les autres affections, le typage HLA a rarement un intérêt diagnostique. On connaît les relations entre HLA B5/51 et la maladie de Behçet, entre HLA A3, ou B14 et l'hémochromatose, entre HLA B5 et le myélome multiple, HLA DQ2 et la maladie coeliaque. Ces relations sont sans conséquences cliniques ou thérapeutiques. Les immunoglobulines (IG) ou anticorps sont des glycoprotéines capables de lier une molécule étrangère à l'organisme : un antigène. Elles sont synthétisées par les lymphocytes B et sécrétées par les plasmocytes (lymphocytes B activés). Elles sont composées de 2 chaînes lourdes identiques appartenant à l'une des 5 isotypes -α, µ, γ, ε, δ -qui définissent la classe de l'Ig, et de 2 chaînes légères identiques, soit k, soit λ, qui définissent le type de l' Ig. Chez les mammifères, il y a 5 classes d'immunoglobulines : IgA, IgG, IgM, IgD et IgE. � Les immunoglobulines migrent essentiellement dans la zone des γ -globulines. � La concentration des γ -globulines est de 11 à 18 %, soit 8 à 14 g/L chez l'adulte, de 5 à 12 g/L chez l'enfant de moins de 10 ans. L'augmentation globale et diffuse des γ-globulines, sous la forme d'une augmentation « en dôme » des γ-globulines avec parfois un aspect de « bloc » β-γ, traduit l'augmentation polyclonale des immunoglobulines. Elle est observée dans : • les affections hépatiques chroniques : hépatite chronique, hépatite autoimmune, cirrhoses, CBP ; • les syndromes inflammatoires chroniques infectieux (suppurations profondes ostéomyélites, endocardites, VIH) ou parasitaires (leishmanioses) ; • les maladies auto-immunes (LEAD, syndrome de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, etc.) ou tumorales (LLC, lymphomes). • Les hypogammaglobulinémies sont définies par une concentration de γ-globulines inférieure à 5 g/L. À l'électrophorèse, le tracé est plat dans la zone des γ-globulines. • Elles s'observent au cours des leucémies lymphoïdes vieillies, après un traitement immunosuppresseur, en cas de fuite protéique rénale (syndrome néphrotique) ou digestive (entéropathie exsudative). • Dans environ 15 % des cas de myélome, les plasmocytes ne sécrètent que des chaînes légères d'immunoglobulines indétectables dans le sérum. L'électrophorèse des protéines ne montre pas de pic mais une hypogammaglobulinémie. Toute hypogammaglobulinémie chez un patient de plus de 45 ans doit faire rechercher une immunoglobuline monoclonale qu'il y ait ou non un pic à l'électrophorèse. • Elles peuvent traduire un déficit congénital en IgA, le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs dont le diagnostic est fondé sur la quasiabsence ou la nette diminution des IgA avec des concentrations normales des IgG et des IgM. • Une agammaglobulinémie liée à l'X (maladie de Bruton) liée à un défaut de maturation des lymphocytes B à la suite d'une mutation du gène BTK codant pour la tyrosine kinase de Les IgE circulantes totales sont dosées en Elisa. À la différence des autres immunoglobulines, les résultats sont exprimés en unités internationales (critères de l'OMS) : 1 UI = 2,4 ng. Valeurs usuelles : � chez l'adulte : < 200 UI/mL ; � chez l'enfant de moins de 3 ans : <50 UI/mL. • Chez l'enfant de moins de 3 ans, le dosage des IgE totales peut être demandé lorsqu'on suspecte une maladie atopique sans orientation étiologique précise. • Le dosage des IgE totales n'est pas indiqué au-delà de 3 ans (HAS). Les tests cutanés mettent en évidence la présence d'IgE spécifiques fixées à la surface des mastocytes cutanés. Le plus utilisé est le prick-test, qui consiste à piquer à travers une goutte d'allergène déposée sur la peau de l'avant-bras puis à observer la réponse d'hypersensibilité sous la forme d'une papule urticarienne. La lecture a lieu à 20 minutes. Les tests cutanés sont réalisables dès le plus jeune âge. Ils nécessitent l'arrêt des antihistaminiques une semaine auparavant. Ces tests recherchent des IgE spécifiques d'allergènes présents dans des mélanges constitués soit des principaux aéroallergènes (Alatop ® , Phadiatop ® , etc.), soit de trophallergènes (Trophatop ® ). Ils donnent une réponse qualitative : le test est soit positif, soit négatif, soit douteux sans identifier l'allergène impliqué. • Pour le dépistage de l'allergie alimentaire chez l'enfant de moins de 3 ans, les tests incluent les allergènes alimentaires les plus fréquemment rencontrés à cet âge : lait de vache, oeuf, blé, arachide, poisson, noisette, etc. Chez l'enfant plus grand, les tests d'orientation comportent souvent des trophallergènes associés à des pneumallergènes car la présence d'une sensibilisation à des pneumallergènes peut orienter vers certains types d'allergie alimentaire. • Pour l'adulte, les tests d'orientation de l' allergie alimentaire sont constitués d'un mélange de trophallergènes végétaux (rosacées, ombellifères, fruits du groupe latex). Ils ont peu d'indications en raison de la grande diversité des aliments d'origine végétale impliqués dans l'allergie alimentaire de l'adulte et de la fréquence des sensibilisations polliniques croisées. En revanche, les tests de dépistage de l'allergie respiratoire qui utilisent des mélanges d'aéroallergènes -acariens, poils d'animaux domestiques, moisissures, pollens -sont bien corrélés au diagnostic clinique d'allergie et sont indiqués en cas d'asthme ou de rhinite, quel que soit l'âge. La recherche d'un anticorps sérique IgE monospécifique est indiquée pour déterminer la responsabilité d'un allergène lorsque les tests cutanés (qui doivent être privilégiés) ne sont pas possibles (dermatose évolutive) ou sont ininterprétables (dermographisme, aréactivité cutanée) ou encore lorsque les tests de provocation sont dangereux (certains aliments ou phanères d'animaux). Ils sont également indiqués en cas de discordance entre les résultats des tests cutanés et l'histoire clinique ou pour établir une valeur de référence avant une désensibilisation. • La recherche s'effectue par des méthodes automatisables, dérivées du RAST (radio-allergo-sorbent-test) aujourd'hui abandonné. • Près de 500 allergènes peuvent être testés -, acariens, allergènes professionnels, insectes, médicaments, parasites, pollens -la sensibilité et la spécificité des dosages variant d'un allergène à l'autre. La prise en charge par l'assurance maladie est limitée à cinq pneumoallergènes et/ou trophallergènes. • Les résultats sont exprimés de façon différente selon les fabricants. Généralement, ils sont donnés en kU/L avec une échelle de correspondance entre les unités et des classes allant de 0 à 5, 6 ou 8 (classe 0 : IgE spécifiques indétectables, absence de sensibilité à l'allergène ; classe 6 : très forte concentration d'IgE, très forte sensibilité à l'antigène). • La présence dans le sérum d'une IgE spécifique d'un allergène donné n'implique pas nécessairement l'existence d'une allergie vis-à-vis de cet antigène ; elle peut être l'indice d'une simple sensibilisation ou traduire une réponse à un autre allergène en cas de réactions croisées. À l'inverse, la négativité du dosage ne suffit pas à exclure la responsabilité de l'allergène si elle a été établie par d'autres examens. Une immunoglobuline monoclonale (causée par la prolifération d'un clone unique de lymphocytes B) se caractérise par l'augmentation d'une seule espèce moléculaire d'immunoglobuline sérique. Elle devient alors individualisable sous la forme d'un pic étroit dans la zone β ou γ à l'électrophorèse. L'immunofixation détermine sa classe (chaîne lourde) et son type (chaîne légère), et confirme la monoclonalité. Elle est constituée soit d'une seule classe de chaîne lourde et d'un seul type de chaîne légère, soit de chaînes légères d'un seul type, soit de fragments de chaînes lourdes d'une seule classe. • La découverte d'une immunoglobuline monoclonale est fréquente, après 50 ans et augmente avec l'âge (la prévalence est de l'ordre de 3 à 4 % après 60 ans, de 5 à 8 % après 80 ans). • Les MGUS sont le plus souvent isolées, découvertes chez des sujets de plus de 50 ans dont la vitesse de sédimentation est élevée. • Immunoglobuline monoclonale peu augmentée (IgG < 30 g/L, IgA < 20 g/L). • Plasmocytose médullaire < 10 %. • Absence d'atteinte des organes cibles du myélome (absence de critères CRAB) : pas d'anémie, d'hypercalcémie, de lésions osseuses, ni d'atteinte rénale. • Une MGUS peut évoluer vers un myélome. Le risque est d'environ 1 % par an (ce qui veut dire qu'en 25 ans un quart des patients fait un myélome). Un myélome est toujours précédé d'une MGUS. Le myélome indolent ou asymptomatique (smoldering multiple myeloma [SMM] ) se définit par la présence d'une immunoglobuline monoclonale dans le sérum et par une prolifération plasmocytaire médullaire exagérée en l'absence d'autres critères de myélome. • Immunoglobuline monoclonale sérique (IgG ou IGA) > 30 g/L avec IgG < 70 g/L et IgA < 50 g/L • Plasmocytose médullaire entre 10 et 60 %. • Absence de critères CRAB. • Au stade de myélome multiple la prolifération maligne plasmocytaire est évoquée devant de vives douleurs osseuses intéressant surtout le rachis, une anémie arégénérative, une insuffisance rénale. Dans environ 20 % des cas c'est une découverte d'examen systématique : VS très élevée (> 100 mm) avec CRP normale, hypercalcémie, etc... • Présence dans le sérum d'une immunoglobuline monoclonale (une IgG 3 fois sur 4), ou de chaînes légères libres d'un seul type dans les urines. • Infiltration médullaire plasmocytaire supérieure à 10 % des éléments nucléés faite de plasmocytes dystrophiques. • Présence d'une atteinte des organes cibles frappés par la prolifération plasmocytaire définie par la présence d'au moins un critère CRAB : -C (calcium) = hypercalcémie > 115 mg/L ; -R (renal failure) = insuffisance rénale : créatinémie > 173 µmol/L ou DFG < 40 mL/min ; -A (anemia) = anémie avec HB < 10 g/dL ; -B (bone lesions) = présence d'au moins une lésion ostéolytique, détectable sur un scanner corps entier ou un PET-scan. • Le pronostic est fondé notamment sur : -l'international staging system (ISS, index pronostique international) qui prend en compte la β2-microglobuline sérique (marqueur de masse tumorale) et l'albuminémie ; -sur l'analyse cytogénétiques des plasmocytes (par FISH). • L'immunoglobuline monoclonale est à l'origine de complications. Lorsqu'elle est très abondante, elle peut provoquer un syndrome d'hyperviscosité sanguine nécessitant un traitement d'urgence. Les chaînes légères peuvent se déposer dans les tissus pour y former de la substance amyloïde (10 à 15 % des cas), provoquer une insuffisance rénale. Le déficit en IgG entraîne des infections parfois sévères (première cause de décès). La quantification de l'hypogammaglobulinémie renseigne sur les risques infectieux potentiels. • Cette maladie rare de l'homme de 50 à 70 ans, est une prolifération lymphocytaire B monoclonale produisant de grandes quantités d'IgM monoclonale I à une concentration sérique dépassant 10 g/L. • Elle se révèle par des signes liés à cette IgM (syndrome d'hyperviscosité sanguine), anémie hémolytique à agglutinines froides, neuropathie sensitive périphérique. • Le diagnostic est assuré par le myélogramme qui montre l'envahissement lymphoïde polymorphe de la moelle. L'électrophorèse et l'immunofixation mettent en évidence l'IgM monoclonale, le plus souvent à chaînes légères k (80 %des cas). Les autres immunoglobulines sont normales, rarement diminuées. • L'évolution est lente (médiane de survie 10 ans environ). L'âge < 65 ans, une hypoalbuminémie, une élévation de la β2-microglobuline, une cytopénie aggravent le pronostic. • Les maladies des chaînes lourdes se caractérisent par la présence dans le sang ou les urines d'une Ig monoclonale formée de chaînes lourdes incomplètes et sans chaînes légères. La chaîne sécrétée peut être α, γ ou µ. • Seule la maladie des chaînes lourdes α (ou les chaînes α sont incomplètes), qui est un lymphome du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) de l' intestin grêle observé sur le pourtour méditerranéen n'est pas rare. Les 2 autres, la maladie des chaînes γ, proche de la maladie de Waldenström et la maladie des chaînes µ, proche d'une LLC, sont exceptionnelles. Les lymphocytes comprennent : • les lymphocytes B issus de la moelle osseuse (bone marrow) et dont la fonction principale est de sécréter des anticorps (immunité humorale) ; • les lymphocytes T, issus eux aussi de la moelle mais passés par le thymus (T) et principalement cytotoxiques (immunité cellulaire). Aucun critère morphologique ne permet de les différentier. En revanche, il est possible de les distinguer par l'analyse de protéines membranaires qu'ils portent à leur surface et qui peuvent être reconnues par des anticorps monoclonaux spécifiques. Ces antigènes membranaires sont appelés CD (classe de différenciation) et sont numérotés. Ils permettent de distinguer les lymphocytes B et T et, à l'intérieur de ces deux groupes, de marquer différentes sous-populations. L'analyse peut porter sur le sang périphérique, sur la moelle osseuse ou des lymphocytes prélevés par ponction ganglionnaire (lymphomes). Pour l'immunophénotypage, les populations lymphocytaires sont marquées par des anticorps monoclonaux liés à des fluorochromes. Les cellules fluorescentes sont ensuite comptées par un trieur de cellules en cytométrie en flux (CMF). Les appareils permettent d'utiliser plusieurs marqueurs à la fois, regroupés en des panels d'anticorps réunis en fonction de l'orientation clinique, de cibler l'analyse sur des cellules de tailles et de morphologies définies. • Les lymphocytes T expriment toujours l'antigène CD3. Les lymphocytes T helper amplificateurs de la réponse immune expriment CD4, les lymphocytes T suppresseurs cytotoxiques CD8. Dans le sang normal, la population lymphocytaire T est nettement majoritaire : � lymphocytes T (CD3) : 60 à 80 % des lymphocytes circulants (1 000 à 3 000/µL) ; � lymphocytes T (CD4) : les deux tiers des lymphocytes T ; 40 à 50 % des lymphocytes (plus de 1 500/µL) ; � lymphocytes T (CD8) : le tiers des lymphocytes T ; 20 à 30 % des lymphocytes (moins de 1 000/µL, de 800 à 1 000/µL). En cas d'inflammation, plusieurs protéines sont synthétisées par le foie sous l'influence des cytokines pro-inflammatoires : la céruloplasmine, la protéine C réactive (C-reactive protein [CRP]), la ferritine, le fibrinogène, l'haptoglobine, l'orosomucoïde. Leur dosage aide à reconnaître un syndrome inflammatoire parmi la diversité des tableaux cliniques. Mais ce sont des marqueurs imparfaits, ne faisant le plus souvent que confirmer une impression clinique déjà forte. Leur cinétique est différente d'une protéine à l'autre : la CRP, la procalcitonine peuvent atteindre en quelques heures des valeurs très élevées, mais d'autres marqueurs comme le fibrinogène, l'haptoglobine, l'orosomucoïde ne s'élèvent que tardivement et faiblement. Plus tardifs encore sont la fraction C3 du complément et la céruloplasmine. Très peu de marqueurs sont spécifiques : l'haptoglobine est également un marqueur d'hémolyse, l'orosomucoïde un marqueur d'atteinte tubulaire. Valeurs usuelles (g/L) (adulte) Demi-vie Le déficit en C1-INH est responsable de l'angio-oedème à bradykinine (anciennement dénommé oedème angioneurotique). • La maladie, se traduit par des oedèmes sous-cutanés à répétition, apparaissant brutalement, durant de quelques heures à quelques jours (oedème de Quincke) et/ou des muqueuses, se traduisant par des crises douloureuses abdominales ou des syndromes occlusifs (lorsque les oedèmes atteignent les muqueuses digestives). Elle est redoutable en raison du risque d'oedème mortel de la glotte qu'elle comporte. • L'angio-oedème peut être héréditaire de transmission autosomique dominante (80 % des cas environ) ou acquis, dû à des auto-anticorps anti-C1-INH synthétisés au cours de maladies auto-immunes ou de syndromes lymphoprolifératifs. • Le diagnostic repose sur la diminution de la concentration en C4 (< 150 mg/L) et de la diminution pondérale et fonctionnelle du C1-INH (< 30 % de la valeur normale). • Le déficit en C1 inhibiteur peut être dû à un déficit quantitatif : angiooedème de type 1 (95 % des cas en France) ou à un déficit fonctionnel (type 2). La mesure du temps de Quick (ou taux de prothrombine [TP] ) est utilisée pour adapter les traitements par les antivitamines K (AVK) (Coumadine ® , Préviscan ® , Sintrom ® ) puisque 3 des 4 facteurs de coagulation vitamine Kdépendants que dépriment ces anticoagulants oraux (le II, le VII, le X) sont mesurés par le TP. Cette mesure dépend de la thromboplastine utilisée (généralement imposée par les fabricants d'automates mesurant le TP) et peut donc varier d'un laboratoire à l'autre. Pour harmoniser les résultats, a été mis au point un indice appelé index de sensibilité international (ISI) qui compare la thromboplastine utilisée par le laboratoire avec une thromboplastine internationale étalon. L'ISI de la thromboplastine de référence est de 1. L'INR est le rapport du temps de Quick du malade sur celui du témoin (exprimés tous 2 en secondes) élevé à la puissance ISI, selon la formule : Les traitements par les AVK sont débutés à une dose moyenne, généralement un comprimé par jour en une prise, le soir de préférence. Le premier INR de contrôle est réalisé à la 48 e heure. Les ajustements se font ensuite par quart de comprimé ou demi-comprimé selon le médicament, en fonction des résultats des examens pratiqués deux fois par semaine jusqu'à ce que l'INR « cible » soit obtenu à deux mesures consécutives. Ils sont ensuite effectués toutes les semaines, puis tous les mois. Lorsqu'un traitement par AVK est substitué à une héparinothérapie, cette dernière est poursuivie au moins jusqu'à ce que l'INR cible soit obtenu à deux dosages consécutifs. Lorsqu'une héparinothérapie est substituée à un traitement oral (chirurgie), l'héparine est débutée lorsque l'INR mesuré après l'interruption de l'AVK est < 1,25. Le risque hémorragique croît avec l'augmentation de l'INR qui ne doit pas dépasser 5. De nombreux médicaments interfèrent avec les AVK. L'INR doit être mesuré 3 ou 4 jours après l'introduction ou l'arrêt d'un nouveau médicament. Il en est de même en cas d'affection intercurrente, de troubles digestifs. Il est inutile -contrairement à une idée reçue -d'arrêter les AVK en diminuant progressivement les doses. Lorsque les AVK sont arrêtés brutalement, leurs effets s'épuisent progressivement. Des dispositifs d'automesure de l' INR sont aujourd'hui disponibles, qui permettent le contrôle au domicile des traitements par les AVK. Ils sont remboursés par l'assurance maladie aux adultes porteurs d'une valve mécanique cardiaque. L'insuline -seule hormone hypoglycémiante -est sécrétée par le pancréas, sous la forme d'une pro-insuline qui est clivée en insuline et peptide C. En réponse à un apport alimentaire glucidique, sa concentration monte dans le sang avec un pic vers la 30 e minute et un retour à la normale vers la 90 e minute. Le jeûne freine la sécrétion d'insuline. Les diabétiques traités par l'insuline (même humaine) peuvent développer des anticorps anti-insuline, qui perturbent le dosage de l'insuline totale sérique. Dans ce cas, doser l'insuline dans le surnageant, après avoir précipité les immunoglobulines par le poly-éthylène-glycol (PEG) immédiatement après le prélèvement. Insuline � 3 à 20 mUI/L (20 à 145 pmol/L) à jeun. � 60 à 120 mUI/L entre la 30 e et la 60 e minute d'une épreuve d'hyperglycémie provoquée. � 1 UI = 38,4 µg = 6 mmol Peptide C � 5 ng/mL. L'insuline n'est dosée ni pour le diagnostic ni pour le traitement du diabète sucré qui repose sur les autodosages de la glycémie et les dosages réguliers de l' hémoglobine glyquée. • Les nésidioblastomes sont des tumeurs, le plus souvent bénignes et uniques, du pancréas, sécrétant de l' insuline. Elles se révèlent par des hypoglycémies sévères inférieures à 2,20 mmol/L se traduisant par des troubles neurologiques, le matin à jeun ou à l'effort, et par une prise de poids. • Le diagnostic est porté après une épreuve de jeûne, de 72 heures, pratiquée dans un service spécialisé (elle est positive 2 fois sur 3 dès la 24 e heure). En cas d'insulinome, la glycémie s'effondre tandis que l'insulinémie reste normale, inadaptée à la glycémie. Le peptide C élevé confirme qu'il ne s'agit pas d'une hypoglycémie factice. Les hypoglycémies factices, dues à l'injection clandestine d'insuline, surviennent à jeun mais aussi en postprandial, ce qui attire l'attention. En dépit de l'hypoglycémie, l' insuline est élevée ou normale alors que le peptide C est très bas ou nul (voir fiche « Peptide C »). L'ionogramme plasmatique, ou dosage des principaux électrolytes du plasma, est de pratique courante car il permet de juger de l'hydratation et de l' Clinique Voir fiches concernant chacun des électrolytes : « Bicarbonates », « Calcium sanguin », « Calcium urinaire », « Potassium sanguin (kaliémie) », « Sodium sanguin ». La pression osmotique du plasma peut être mesurée par cryoscopie. Elle est habituellement fournie par les automates. Sinon, il est possible de l'estimer approximativement mais rapidement à l'aide de la formule : = × + Osmolalité plasmatique(en mOsm/kg) (natrémie en mmol/L 2) 10 Cette formule n'est valable que tant que les concentrations de glucose et d'urée restent proches de la normale. Si tel n'est pas le cas, l'osmolalité se calcule ainsi : Osmolalité plasmatique (natrémie en mmol/L 2) glycémie en mmol/L urée en mmol/L éventuellement alcool en mmol/L. � 290 à 300 mOsm/kg d'eau. • L'hyperosmolalité est le signe majeur des « comas » hyperosmolaires survenant chez les sujets souffrant d'un diabète de type 2, se traduisant par des troubles de la conscience associés à une déshydratation globale. Il n'y a pas de polypnée. Elle est grave, faisant courir un risque de mortalité élevé (de l'ordre de 30 %) . • L'osmolarité est > 350 mmol/L, la glycémie élevée > 6 g/L (33 mmol/L). La natrémie corrigée (Na mesuré en mmol/L + (1,6 × glycémie en g/L -1) est augmentée. Il n'y a pas de cétose, ni d'acidose (pH > 7,30) . • L'hyperosmolalité s'observe chez les sujets âgés, lorsque des apports d'eau insuffisants ne corrigent pas les pertes hydriques. L'osmolalité déclenche une sensation de soif qui, si elle est satisfaite, la corrige aussitôt. L"hyperosmolalité ne s'observe donc que chez des patients privés de la possibilité de boire : confus, comateux, grabataires, vieillards abandonnés, opérés mal surveillés. Elle est considérée comme un indice de négligence dans les institutions pour personnes âgées (voir fiche « Sodium sanguin »). • Une hypo-osmolalité plasmatique peut être due à une diminution du capital sodique après des pertes urinaires (diurétiques le plus souvent, insuffisance surrénale aiguë parfois) ou digestives (aspirations, vomissements, diarrhée). • Elle peut être le reflet d'une rétention d'eau pure, comme en réalisent les surcharges hydriques chez l'anurique, les pertes hypotoniques corrigées par de l'eau pure (vomissements) , surtout les sécrétions inappropriées d'ADH (voir fiche « Sodium sanguin »). La mesure de la concentration des électrolytes dans les urines (sodium, potassium, chlore), associée à celle de l' osmolarité et du pH, contribue au diagnostic des désordres électrolytiques. Le plus souvent, l'ionogramme urinaire se réduit à la détermination du sodium et du potassium, le chlore étant difficile à interpréter. Il n'y a pas de valeurs fixes pour les électrolytes urinaires puisque le rein adapte en permanence l'excrétion des différents solutés à l'apport alimentaire. En état stable, en l'absence de diarrhée ou de sueurs abondantes, chez un sujet se nourrissant normalement : � sodium : 50 à 300 mmol/24 h ; � potassium : 25 à 130 mmol/24 h ; � chlorure : 50 à 250 mmol/24 h. � Na/créatinine : 6,2 à 40,7 (rapport molaire) ; � K/créatinine : 2,5 à 20,6 (rapport molaire). Chez le sujet normal, l'osmolalité urinaire peut être estimée par calcul à partir de la formule suivante : L'osmolalité urinaire est un marqueur du fonctionnement tubulaire. Chez un sujet normal dont les tubules sont intacts et chez lequel l'ADH est présente, l'urine excrétée est hypertonique, à peu près deux fois l'osmolalité du plasma (600 à 800 mOsm/L). Elle peut varier beaucoup : de 50 mOsm/L pour des urines très diluées (diabète insipide) à 1 200 mOsm/L pour des urines très concentrées. Sa mesure peut être utile pour juger du niveau de sécrétion d'ADH. • La natriurèse est le débit urinaire du sodium. Elle varie, comme on l'a dit, avec les apports sodés se situant entre 100 mmol (soit 6 g de sel) et 200 mmol (soit 12 g de sel) par 24 heures. Les sorties extra-urinaires par voie digestive (0.5 à 5 mmol/24 h) et par la sueur (15 à 20 mmol/24 h) sont très faibles. • L'étude de la natriurèse est utile pour localiser des déplétions sodées : -en cas de pertes extrarénales (digestives), la natriurèse est faible, inférieure à 10 mEq/L ou 24 heures et le rapport Na/K urinaire (normalement > 1) devient < 1 ; -en cas de pertes rénales, la natriurèse est supérieure à 20 mEq/L ou 24 heures malgré la déplétion sodée, et le rapport Na/K urinaire reste > 1. -en cas d'hyponatrémie, la natriurèse est conservée lorsque le pouvoir de dilution des urines est perdu (sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique) ; la natriurèse est effondrée dans les autres cas. • Le dosage de la natriurèse est intéressant pour apprécier le suivi d'un régime hyposodé ; la natriurèse doit être basse, inférieure à 50 mmol (3 g de sel). • La natriurie est la concentration du sodium urinaire et non plus son débit. Elle peut être dosée en urgence, pour affirmer le caractère fonctionnel ou organique d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) lorsque le contexte clinique ne le permet pas. • En effet, dans l'IRA fonctionnelle, la réabsorption proximale et distale du sodium par des tubules intacts est intense : la natriurie est donc basse : < 20 mmol/L. Le rapport Na/K est inférieur à 1. • En cas d'IRA, les capacités de réabsorption tubulaire sont altérées ; le sodium est mal réabsorbé et la natriurie dépasse 40 mmol/L. Le rapport Na/K est supérieur à 1. En pratique courante, la kaliurèse n'est mesurée que pour rechercher la cause d'une hypokaliémie mal expliquée. Une excrétion urinaire de potassium inférieure à 10 mmol/24 h suggère une perte extrarénale par diarrhées ou vomissements répétés. Une excrétion de plus de 20 mmol/24 h oriente vers des pertes urinaires (diurétiques, hypercorticismes, certaines tubulopathies). L'isoniazide (isonicotinyl hydrazine [INH] ) est éliminé après formation d'un dérivé acétylé inactif. La population générale est divisée en 2 groupes de sujets génétiquement déterminés : les acétyleurs rapides et les acétyleurs lents. Après une prise d'INH, la concentration sérique du médicament diminue rapidement chez les premiers, les exposant à une inefficacité thérapeutique, lentement chez les seconds, les exposant aux accidents thérapeutiques. Le dosage de l'isoniazide sérique pallie ses inconvénients. Le dosage de l'INH est demandé au début du traitement d'une tuberculose où il est habituellement associé à de la rifampicine. Il se pratique 3 heures après la prise de 5 mg/kg d'INH. Le laboratoire classe le malade en acétyleur rapide ou lent. Il précise la dose quotidienne souhaitable pour obtenir une concentration sérique optimale, thérapeutique et non toxique. Celle-ci est généralement obtenue par des posologies d'environ 3 mg/kg chez les acétyleurs lents, de 6 mg/kg chez les acétyleurs rapides. Une intoxication se manifeste pour des doses supposées ingérées > 80 mg/kg. Elle se traduit par un coma convulsif. Une acidose métabolique prononcée avec trou anionique important est habituelle. La lactate-déshydrogénase (LDH), qui contribue au métabolisme des glucides, est une enzyme peu spécifique, présente dans la plupart des tissus (foie, coeur, poumons, éléments figurés du sang). Elle est composée de quatre sous-unités de deux types : H (heart) et M (muscle) codées par des gènes différents et donnant lieu à cinq isoenzymes, dont la répartition tissulaire est différente. Prélèvement sur tube sec (l'oxalate, l'héparine, le fluor modifient l'activité). Éviter toute hémolyse qui fausse le dosage car la concentration de LDH dans les hématies est 100 fois plus grande que dans le plasma. Chez l'adulte : � 148 à 250 UI/L. La concentration de la LDH augmente au cours des 6 derniers mois de la grossesse, jusqu'à doubler ou tripler au moment de l'accouchement. Elle est plus élevée chez les enfants. Le caractère ubiquitaire de l'enzyme diminue beaucoup l'intérêt de son dosage qui, en cas d'augmentation, doit être complété par celui d'autres marqueurs. L'augmentation des LDH confirme, s'il en est besoin, un diagnostic d'anémie hémolytique ou celui d'anémie mégaloblastique. • Une augmentation des LDH est en faveur d'une masse tumorale importante et concourt donc au pronostic (mais peut aussi traduire une anémie hémolytique à auto-anticorps chauds (voir fiche « Coombs (test de) ou test direct à l'antiglobuline »). • L'activité LDH augmente au cours de nombreux cancers ; elle est notamment un marqueur du cancer du testicule (voir fiche « Alpha-foetoprotéine »). Dans les hépatites, l'élévation des LDH, qui est parallèle à celle des aminotransférases, témoigne d'une cytolyse. Les myopathies, les myosites, les rhabdomyolyses élèvent les LDH. Le dosage des LDH dans le liquide pleural permet de déterminer la nature exsudative d'un épanchement. Selon Light, le liquide est un exsudat s'il présente au moins l'un des critères suivants : • rapport protéines pleurales/protéines sériques > 0,5 ; • rapport LDH plèvre/LDH sérum > 0,6 ; • LDH plèvre > 2/3 limite supérieure à la normale dans le sérum (en pratique > 200 UI/L). Les LDH ne sont plus utilisées comme marqueurs d'embolie pulmonaire ou d'insuffisance coronaire. Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) a pour objet de recueillir des cellules, des protéines, des agents infectieux, des particules minérales susceptibles de se trouver dans les alvéoles pulmonaires. Le LBA s'effectue au cours d'une fibroscopie bronchique. De 100 à 300 mL de sérum physiologique stérile et tiède sont injectés par fractions de 20 à 50 mL, dans une bronche segmentaire ou sous-segmentaire. Le liquide est ensuite récupéré par aspiration douce et recueilli sur des tubes plastiques siliconés stériles. Après centrifugation, le culot cellulaire est examiné ; les cellules sont comptées et identifiées et une étude microbiologique est réalisée. Des particules inorganiques peuvent être recherchées en microscopie optique et électronique (corps asbestosiques, particules minérales fibreuses et non fibreuses). Dans le surnageant peuvent être éventuellement dosés l'albumine, les immunoglobulines, des enzymes, des marqueurs tumoraux, etc. Aspect du liquide Le liquide recueilli est normalement clair. Il est brunâtre chez les fumeurs, hémorragique au cours des hémosidéroses, lactescent en cas de protéinose alvéolaire. • Chez l'immunodéprimé, le LBA permet de reconnaître : -une aspergillose (filaments mycéliens) ; -une infection à CMV (cellules à inclusions) ; -une pneumocystose (PCR à Pneumocystis jiroveci). • Au cours d'une pneumonie résistant à un traitement antibiotique probabiliste, l'examen microscopique, la culture, la PCR du liquide de lavage identifient la bactérie responsable ou un agent non bactérien méconnu (mycotique, par exemple). • Le LBA concourt au diagnostic des pneumopathies infiltrantes diffuses, évoquées devant une dyspnée, des crépitants à l'auscultation, un hippocratisme digital, plus souvent découvertes par l'imagerie. Leur diagnostic repose essentiellement sur l'analyse du scanner thoracique mais le LBA peut concourir à leur identification. • Trois sont fréquentes : la sarcoïdose, la fibrose pulmonaire idiopathique et les connectivites respiratoires. Les légionelloses (maladie du légionnaire) sont des pneumonies dues à Legionella pneumophila, une bactérie transmise par les aérosols d'eau tiède (douches, climatisation). Le diagnostic est évoqué devant : • une pneumonie apparemment banale mais survenant dans un contexte épidémique ou d'exposition à de l'eau stagnante ; • une pneumonie systématisée bilatérale, sans signes ORL, s'accompagnant de diarrhée ou de confusion, d'une cytolyse hépatique ou d'hyponatrémie ; • une pneumonie bactérienne résistant à un traitement probabiliste. • Le diagnostic repose sur la détection dans les urines des antigènes solubles de L. pneumophila de sérogroupe I (en cause dans 80 % des cas). Ce test, dont le résultat peut être rendu en moins de 4 heures (Elisa) voire en 15 minutes (immunochromatographie), est sensible (80 %) et très spécifique (99 %). Il est positif dès le début de la maladie (2 à 3 jours après l'apparition des signes cliniques). Il permet un traitement antibiotique adapté précoce dont dépend le pronostic. Il suffit pour la déclaration obligatoire. • En cas de recherche négative, alors que la suspicion clinique est forte, demander une PCR Legionella dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire. • La culture des légionelles est indispensable pour localiser la source de contamination. • Elle est lente (de 5 à 10 jours), nécessitant des milieux spéciaux, généralement réalisée au Centre national de référence (CNR). Les anticorps sériques détectés en Elisa, ou par immunofluorescence indirecte sur un mélange d'antigènes provenant de légionnelles de sérogroupes différents, apparaissent tardivement, après le 15 e jour. Le sérodiagnostic est donc un diagnostic de confirmation. Enzyme hydrolysant les esters des triglycérides dans la lumière intestinale, la lipase n'est sécrétée que par le pancréas. Sa libération en grande quantité dans le sérum est spécifique d'une atteinte pancréatique. Variables selon le réactif. Les faire préciser au laboratoire. � < 60 UI/L ou < 190 UI/L. � Seuil pour le diagnostic de pancréatite aiguë : 3 × N. • La pancréatite aiguë est une maladie grave : -elle se révèle par des douleurs abdominales violentes irradiant dans le dos ou vers l'épaule, exacerbée par le décubitus dorsal, diminuées par la position en chien de fusil, s'accompagnant parfois de vomissements moins fréquents que les douleurs qui sont constantes. La lipasémie est augmentée à plus du triple des valeurs de base ; -pour porter le diagnostic de pancréatite aiguë, il suffit donc de deux critères : les douleurs abdominales et la lipasémie supérieure au triple de la normale. Le diagnostic est confirmé par un scanner abdominal. • La pancréatite reconnaît deux causes principales : -l'alcool ; -la lithiase biliaire. Une lithiase biliaire est systématiquement recherchée car elle implique des décisions thérapeutiques particulières. Une augmentation des ALAT à plus de trois fois la normale dans les 48 premières heures est en faveur d'une lithiase. • Le pronostic est évalué sur : -la CRP (gravité si > 150 mg/L) ; -les renseignements fournis par l'examen tomodensitométrique (score de Balthazar) ; -des critères biologiques (plusieurs scores ; le score de Ranson, le plus ancien [1973] tend à être abandonné). • Âge > 55 ans. • Leucocytes > 15 G/L. • Glycémie > 10 mmol/L. • ASAT > 100 UI/L. • LDH > 600 UI/L. • Urée > 16 mmol/L. • Albumine < 32 g/L. • Calcémie < 2 mmol/L. • PaO 2 < 8 kPa. Un point par paramètre positif. Score > 3 : pancréatite grave à hospitaliser en réanimation. L'examen du liquide cérébrospinal (LCS) (ou céphalorachidien [LCR] dans l'ancienne nomenclature), prélevé par ponction lombaire (PL), concourt au diagnostic de nombreuses affections neurologiques. • En cas de convulsions ou de troubles de la conscience, un scanner est réalisé avant la ponction lombaire afin d'éliminer une hypertension intracrânienne qui contre-indiquerait l'examen. • Trois millilitres de LCS sont recueillis dans trois tubes (biochimie, microbiologie, comptages cellulaires) soit 20 gouttes par tube. • Les tubes doivent être acheminés immédiatement au laboratoire (près de la moitié des polynucléaires sont détruits dans les 2 heures) à l'abri du froid (nocif pour certaines espèces bactériennes comme les méningocoques). • Afin de prévenir les céphalées post-PL si redoutées des patients, veiller à utiliser des aiguilles spéciales. Il était jadis prescrit de faire suivre la PL d'un repos allongé en décubitus dorsal pendant 6 heures et d'une hyperhydratation par voie orale, deux précautions jugées aujourd'hui peu utiles. • Les céphalées post-PL apparaissent en position assise ou debout et disparaissent en position couchée. Lorsqu'elles persistent un blood-patch permet de réduire la fuite de LCS responsable des douleurs. Le LCS normal est clair, « eau de roche ». La composition du LCS est différente de celle du plasma. La concentration en protéines est plus basse -0,20 à 0,40 g/L -et la concentration en glucose la moitié de celle du plasma, soit de 2,2 à 3,8 mmol/L (0,40 à 0,70 g/L). • Un LCS trouble, contenant > 1 000 éléments/µL composés à plus de 50 % de polynucléaires altérés, une protéinorachie élevée (> 1 g/L), une glycorachie effondrée (< 0,4 × glycémie) : tels sont les signes d'une méningite bactérienne. • Rapprochée du contexte clinique, la recherche immédiate de bactéries sur un frottis après coloration de Gram oriente le traitement antibiotique prescrit d'urgence, dès la fin de la première heure. Trois bactéries sont fréquemment isolées du LCS : • Neisseria meningitidis ; • Streptococcus pneumoniae ; • Haemophilus pneumoniae. • La présence de diplocoques Gram négatif est le signe d'une méningite à méningocoque (Neisseria meningitidis) de type B en France, survenant chez l'enfant ou l'adulte jeune dans le cadre de petites épidémies. • La découverte d'un coccus Gram positif traduit une méningite à pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), méningite du nourrisson et de l'enfant (otite, drépanocytose) , de l' adulte alcoolique ou asplénique ou immunodéprimé. • Un bacille Gram négatif évoque un Haemophilus (Haemophilus influenzae) chez l'enfant de « 3 mois à 3 ans » non vacciné (cas heureusement devenu exceptionnel), une entérobactérie (Escherichia coli K1) chez le nourrisson. • L'identification de la bactérie peut se faire par PCR dont les résultats sont plus rapides que ceux d'une culture. Selon le contexte clinique demander une PCR spécifique (Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus) ou recourir à une PCR-multiplex capable d'identifier plusieurs bactéries. • Un LCS clair et contenant de dix à plusieurs centaines d'éléments/µL, en majorité des lymphocytes : tels sont les signes d'une méningite lymphocytaire à liquide clair. • Une méningite lymphocytaire normoglycorachique avec élévation modérée de la protéinorachie (< 1 g/L) est a priori virale (méningite lymphocytaire aiguë bénigne). La méningite guérit en quelques jours de sorte que le virus n'est pas toujours recherché. Cette recherche se fait par PCR entérovirus, herpès, ou CMV ou multiplex. • Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique oriente vers trois causes : -une tuberculose si la protéinorachie est élevée (> 1 g/L) et s'accompagne d'une hypochlorurachie. Les méningites tuberculeuses s'observent chez les immigrés et les patients immunodéprimés par le VIH. La PCR mycobactéries est l'examen clé ; -une listériose si la méningite, fébrile, s'accompagne de paralysies des nerfs crâniens, si le LCS est panaché, contenant plus de 10 éléments/µL avec une égalité polynucléaires/lymphocytes ; -une méningite bactérienne décapitée par des antibiotiques (diagnostic sur le contexte). • Les méningites virales sont les plus fréquentes, d'excellent pronostic. • Les méningites bactériennes s'observent majoritairement chez l'enfant de moins de 5 ans. • Le purpura fulminans est une méningite bactérienne compliquée de CIVD, donc très grave. • Un liquide sanglant est le fait des hémorragies méningées. Ce diagnostic n'est plus porté par l'examen du LCS (dangereux), mais par l'examen tomodensitométrique. • La présence de sang dans le LCS peut également résulter d'une piqûre vasculaire. Dans ce cas, les hématies sont intactes et non crénelées et le rapport entre leucocytes et hématies est de type plasmatique, c'est-à-dire de 1 à 2 leucocytes pour 1 000 hématies. • Une hyperprotéinorachie isolée, sans élévation des éléments cellulaires, s'observe au-dessous des compressions médullaires, au cours du diabète et dans les polyradiculonévrites chroniques ou aiguës type Guillain Barré. • En cas de « Guillain-Barré », la protéinorachie est toujours très élevée, du moins à la phase d'extension maximale des paralysies, pouvant dépasser 1 voire 2 g/L, tandis que le nombre de cellules reste inférieur à 10/µL. • Dans la sclérose en plaques (SEP), le LCS a une composition proche de la normale : il contient un nombre modéré (5 à 50/µL) de lymphocytes et la protéinorachie est normale ou légèrement augmentée mais inférieure à 1 g/L. Une pleiocytose > 50/µL rend très peu probable le diagnostic de SEP, une protéinorachie > 1 g l'exclut. • Au cours de la démence de type Alzheimer, où s'accumulent au sein du cerveau des protéines mal conformées : -la concentration du peptide Aβ1-42 (amyloid β1-42) diminue dans le LCS (valeur seuil 500 pg/mL), tout au moins dans les formes sporadiques ; -la protéine tau (tubulin-associated unit) (valeur seuil : 500 pg/mL à 70 ans) et sa forme hyperphosphorylée « phosphoTau » (valeur seuil : 60 pg/mL) sont augmentées. • Le diagnostic de la maladie d'Alzheimer reste essentiellement clinique, porté avec l'aide de tests neuropsychologiques. Toutefois, ces marqueurs (dont la spécificité est de 80 % seulement) peuvent avoir un intérêt en cas de doute diagnostique, en particulier chez les sujets encore jeunes. La ponction exploratrice, indispensable devant toute ascite, oriente le diagnostic étiologique de l'épanchement péritonéal. Les trois causes principales d'ascite sont : la cirrhose, le cancer de l'ovaire, la tuberculose péritonéale. Ponction à l'aide d'une aiguille montée sur seringue au tiers externe d'une ligne joignant l'ombilic et l'épine iliaque antérosupérieure gauche. Liquide recueilli dans trois tubes : l'un pour le laboratoire de biochimie, l'autre pour le laboratoire de cytologie, le dernier pour la bactériologie. Le liquide peut être citrin (cas habituel), hémorragique (hématique s'il existe plus de 10 000 hématies/µL, sanglant s'il en existe plus de 100 000/µL) évoquant alors une carcinose péritonéale ou chyleux (lactescent) en cas de cancer ganglionnaire. Le dosage des protides permet d'opposer les ascites transsudatives contenant moins de 20 g/L de protides et les ascites exsudatives contenant plus de 30 g/L de protides. • Une ascite transsudative est pratiquement toujours due à une cirrhose, parfois à une insuffisance cardiaque. L'ascite cirrhotique est jaune clair, transparente. Elle contient moins de 30 g de protéines (en général de 5 à 20 g) et peu de cellules (moins de 200 éléments /µL). • L'infection du liquide d'ascite est une complication fréquente et grave des cirrhoses. Un nombre de polynucléaires élevé dans l'ascite, au-delà de 250/µL en constitue le meilleur signe. Elle est due principalement à des entérobactéries. La culture du liquide et/ou la PCR identifient le germe responsable. Une ascite exsudative évoque un cancer (surtout s'il y a plus de 40 g de protides/L), une infection tuberculeuse (plus de 30 g/L). • L'ascite carcinomateuse est très riche en protides (plus de 40 g/L) ; elle contient souvent beaucoup d'hématies (plus de 10 000/µL) et des cellules carcinomateuses. Ses trois grandes causes sont les tumeurs de l'ovaire, les carcinomes hépatocellulaires et les cancers digestifs. La présence de marqueurs tumoraux dans le liquide -CA125 (ovaire), AFP (carcinome hépatocellulaire) CA19.9 -aide à les reconnaître. • L'ascite de la tuberculose péritonéale est claire. Elle est riche en protides (plus de 30 g/L) et en lymphocytes. Le BK est rarement mis en évidence tant par l'examen direct que par les cultures, d'où l'intérêt de la PCR et du diagnostic histologique (biopsie péritonéale sous laparoscopie). L'examen chimique, cytologique et bactériologique du liquide pleural retiré par ponction contribue au diagnostic des épanchements pleuraux. Le liquide pleural peut être citrin (jaune translucide), hémorragique (hématique si le taux des hématies est > 10 000/µL, sanglant s'il est > 100 000/µL), puriforme ou purulent (jaune opaque contenant des polynucléaires altérés), chyleux (lactescent avec des lipides > 3 g/L), chocolat (amibiase), visqueux (mésothéliome). L'analyse biochimique du liquide permet de distinguer exsudats et transsudats : • une protidopleurie > 30 g/L est en faveur d'un exsudat (inflammatoire) ; • une protidopleurie < 20 g/L en faveur d'un transsudat (dû à une insuffisance cardiaque). Dans les cas intermédiaires, il est possible d'utiliser les critères de Light ; le liquide est un exsudat s'il présente au moins l'un des critères suivants : • rapport protéines pleurales/protéines sériques : > 0,5 ; • LDH de la plèvre : > 200 UI/L ; • rapport LDH de la plèvre/LDH sériques : > 0,6. La majorité des exsudats sont des épanchements tumoraux. • Le liquide est hémorragique dans 60 % des cas, sérofibrineux dans les autres cas, exceptionnellement chyleux. Le cancer bronchopulmonaire à extension pleurale en est la cause principale chez l'homme, le cancer du sein chez la femme. • Des marqueurs tumoraux peuvent être dosés dans les liquides exsudatifs : ACE, CA15-3, CA125, CA549, etc. Le dosage de l'acide hyaluronique est pratiqué lorsqu'on soupçonne un mésothéliome (ne prendre en compte que les élévations supérieures à 10 fois les concentrations normales). Ces dosages ont très peu d'intérêt : le diagnostic est affaire de thoracoscopie. • En cas de douleur abdominale associée, on peut doser l'amylase dans le liquide pleural. Des chiffres 5 à 10 fois supérieurs à la concentration sanguine simultanée sont en faveur d'une tumeur pancréatique ou digestive. La seconde cause des exsudats pleuraux est l'infection. • La prédominance lymphocytaire d'un exsudat oriente vers une tuberculose (lorsque les leucocytes < 5 000/µL comprennent plus de 90 % de lymphocytes). Dans les pays développés, celle-ci se rencontre chez la personne âgée, l'immunodéprimé, le migrant. La glycopleurie est classiquement basse et le pH est compris entre 7,30 et 7,40. En cas de tuberculose pleurale, les recherches de BK dans le liquide par examen direct culture ou PCR sont souvent négatives. La maladie est reconnue par la biopsie de la plèvre pariétale. • La présence de polynucléaires altérés évoque une origine bactérienne de l'épanchement qui est le plus souvent évidente la pleurésie étant para-ou métapneumonique. Il est possible de rechercher les antigènes de Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae dans le liquide de ponction pleurale. L'identification du germe en cause est systématique par culture du liquide pleural ou PCR. Toutefois, la négativité des résultats n'élimine pas une cause infectieuse : la pleurésie peut être réactionnelle ou secondaire à une infection pulmonaire déjà traitée par antibiothérapie. • Une pleurésie fugace, fébrile, peu abondante et bilatérale complique fréquemment le lupus érythémateux systémique. Le liquide pleural montre la présence d'anticorps antinucléaires (ACAN) et une baisse du complément. • La glycopleurie est très abaissée -< 1,10 mmol/L (0,20 g/L) -ou indosable dans la polyarthrite rhumatoïde avec une baisse des éléments du complément associée à une augmentation des complexes immuns. Lorsqu'un exsudat pleural reste sans cause il est nécessaire de pratiquer une biopsie pleurale. • Les transsudats sont dus à une insuffisance ventriculaire gauche dans 90 % des cas. • Sinon, ils sont secondaires à une cirrhose hépatique par transfert diaphragmatique d'une ascite, un syndrome néphrotique, une embolie pulmonaire. Le liquide synovial, peu abondant, visqueux et transparent, comparable à du blanc d'oeuf (synovia en anglais), difficile à aspirer est proche d'un dialysat de plasma. Son examen contribue au diagnostic des monoarthrites aiguës, des oligoarthrites et des polyarthrites fébriles. De nombreux dosages peuvent être faits dans le liquide synovial mais seules la formule cellulaire et la recherche de cristaux sont utiles en pratique quotidienne. Recueillir le liquide de ponction d'une articulation sur héparine ou billes de verre (car un liquide inflammatoire peut coaguler). Éviter l'oxalate. Envoyer immédiatement au laboratoire afin d'éviter la lyse des cellules ou la disparition des cristaux. • Au cours des arthropathies dégénératives, le liquide jaune paille ou jaune citrin est particulièrement visqueux, collant à l'aiguille ou au doigt. Il est plus fluide et, souvent, coagule spontanément, en cas d'arthrite inflammatoire. • Les hémarthroses doivent être différenciées des saignements qui peuvent survenir au cours de la ponction : dans ce dernier cas, le liquide n'est pas hémorragique d'emblée mais le devient et coagule dans la seringue. Les cellules sont comptées par la même technique que pour un hémogramme. Normalement, le liquide contient moins de 200 éléments cellulaires/µL dont moins de 20 % de polynucléaires. Les liquides dits « mécaniques », contiennent moins de 1 000 éléments/µL. Les liquides « inflammatoires » plus de 2 000 éléments/µL. Plus le liquide est inflammatoire, plus grand est le nombre de polynucléaires. • Les liquides dits « mécaniques » contiennent moins de 1 000 éléments/µL, moins de 20 % de polynucléaires, moins de 5 % de ragocytes. • C'est le cas des arthroses, des ostéonécroses, des arthropathies nerveuses, des hydarthroses post-traumatiques, etc. • Les liquides dits « inflammatoires » contiennent plus de 2 000 éléments/µL (souvent bien plus : de 5 000 à 50 000 éléments), plus de 20 % de polynucléaires (souvent plus de 50 %) et plus de 10 % de ragocytes. • Un liquide très cellulaire (plus de 100 000) avec beaucoup de polynucléaires altérés (plus de 95 %) évoque avant tout une arthrite septique ou, exceptionnellement, une goutte. • La cellularité des liquides des rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite lupique, spondylarthrite ankylosante, etc.) se situe entre 50 000 et 100 000 éléments/µL avec un taux élevé de granulocytes : > 95 %. • Une prédominance de lymphocytes est en faveur d'une arthrite virale ou d'une tuberculose (mais peut s'observer dans la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus systémique). • Les liquides riches en éosinophiles sont rares, observés après arthrographie iodée, au cours d'arthrites parasitaires (rechercher dans le liquide des microfilaires). L'examen d'un liquide frais, au microscope à lumière ordinaire puis en lumière polarisée, permet d'identifier des microcristaux par leur forme et par leur pouvoir de dévier la lumière polarisée (biréfringence). • Les cristaux d'urates (goutte) en forme d'aiguilles fines, pointues aux 2 bouts, embrochant les granulocytes, sont fortement biréfringents en lumière polarisée (très brillants sur fond noir). • Les cristaux de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose), parfois mieux vus en lumière ordinaire, ont une forme de bâtonnets assez courts à bouts carrés souvent intraleucocytaires et sont faiblement biréfringents en lumière polarisée. • Un examen bactériologique avec culture est systématiquement réalisé lorsque le contexte clinique est en faveur d'une arthrite septique, lorsque le liquide synovial est trouble ou lorsque le nombre de leucocytes est > 100 000/µL. • Une PCR peut être utile pour confirmer le diagnostic de maladie de Lyme, d'arthrite gonococcique ou pour rechercher l'ADN de Tropheryma whippelii en cas de suspicion de maladie de Whipple. Le dosage de ce médicament du trouble bipolaire est important pour ajuster la posologie, éviter le surdosage et vérifier que la thérapeutique est bien suivie car étroite est la marge de sécurité et grandes sont les différences de sensibilité individuelle. Prélever sur tube sec pour doser le lithium sérique (proscrire l'héparinate de lithium), sur EDTA pour doser le lithium érythrocytaire. La dernière prise du médicament doit remonter à 24 heures pour les formes de lithium à libération prolongée (LP), à 12 heures pour les formes à libération normale. Un dosage est ordinairement effectué après 5 jours de traitement et 4 à 5 jours après un changement de posologie. Une fois l'équilibre atteint, la lithémie est vérifiée tous les mois pendant 3 mois, puis tous les 6 mois. Une fois par an : dosage de la créatinine et de la TSH. La zone thérapeutique se situe : � dans le sérum : entre 0,5 et 0,8 mmol/L (mEq/L) 12 heures après la prise du soir pour une forme à libération immédiate, 24 heures après la prise du soir pour une forme à libération prolongée ; � dans les érythrocytes : entre 0,2 et 0,4 mmol/L (mEq/L) quelle que soit la forme pharmaceutique. Tremblement des mains, prise de poids, polyurie entraînant une polydipsie, goitre simple sont les effets indésirables les plus fréquents. Les premiers signes d'intoxication apparaissent entre 1,2 et 1,6 mmol/L. Ils consistent en des contractures musculaires, des difficultés à écrire, des troubles de la marche, puis surviennent des troubles de l'équilibre, une confusion, des hallucinations, des convulsions, un coma. Une épuration extrarénale est généralement proposée lorsque la lithiémie excède 3,5 mmol/L. La lithémie est sensible aux apports hydrosodés. Une prise excessive de sodium la diminue. À l'inverse, un régime sans sel peut entraîner une élévation de la lithémie potentiellement toxique par diminution de l'excrétion du lithium. La lymphocytose physiologique est comprise entre 1 et 4 G/L (1 et 4 × 10 9 /L), chez l'adulte. Chez l'enfant, elle est plus importante : de l'ordre de 4 à 10 G/L à 1 an, de 1,7 à 5 G/L à 4 ans. L'hyperlymphocytose se définit par un nombre de lymphocytes > 4 G/L (ou 4 000/µL) chez l'adulte et > 8 G/L chez l'enfant de plus de 4 ans. Les hypperlymphocytoses sont fréquentes, le plus souvent réactionnelles et réversibles. Une lymphocytose absolue persistante non réactionnelle doit faire l'objet d'investigations. • Chez l'enfant, les lymphocytoses sont dues quasi exclusivement aux maladies infectieuses. La coqueluche en est la première cause qui peut entraîner des lymphocytoses à petits lymphocytes très importantes puis viennent les infections virales. • Chez l'adolescent et l'adulte, une lymphocytose réactionnelle peut se traduire par un syndrome mononucléosique qui est une lymphocytose particulière faite de grands lymphocytes hyperbasophiles (au cytoplasme bleu) qui sont des lymphocytes T activés. • à cytomégalovirus (CMV) (voir fiche « Cytomégalovirus ») ; • à VIH (voir fiche « Virus de l'immunodéficience humaine : charge virale ») ; • à Toxoplasma gondii. • Chez l'adulte après 40 ans une hyperlymphocytose isolée, persistant plus de 3 mois, évoque d'abord une leucémie lymphoïde chronique (cette leucémie, la plus fréquente des leucémies de l'adulte, ne se voit pas chez l'enfant ou l'adolescent). • Dans la moitié des cas, la découverte de la maladie est fortuite à l'occasion d'un hémogramme montrant une lymphocytose, dans l'autre moitié l'examen découvre un syndrome tumoral splénoganglionnaire. Le diagnostic est porté sur l'hémogramme et le phénotypage des lymphocytes. • La lymphocytose est > 5 G/L (nombre minimal de lymphocytes pour évoquer une LLC) pouvant aller jusqu'à 200 G/L, monomorphe faite de petits lymphocytes d'aspect normal, à la chromatine dense et au cytoplasme réduit et bleuté. Elle peut s'accompagner d'une anémie (un tiers des cas environ) de mauvais pronostic si elle est < 10 g/dL, d'une thrombopénie de mauvais pronostic lorsqu'elle est < 100 G/L. • L'immunophénotypage par cytométrie en flux montre que la leucémie est de phénotype B. Les lymphocytes : -expriment un seul type de chaîne légère k ou λ ; -expriment les antigènes pan B marqueurs de la lignée B (CD19 + , CD20 + , CD22) ; -et un marqueur des cellules T (CD5 ou CD23). La co-expression CD19 et CD5 est caractéristique. • L'immunophénotypage permet de calculer le score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de Matutes en fonction de la présence ou non de différents marqueurs. Il va de 0 à 5. Dans la LLC, le score est > 4. Un score < 3 fait rejeter le diagnostic. • L'évolution est variable. Deux complications sont recherchées au laboratoire : -une hypogammaglobulinémie visible à l'électrophorèse des protéines (qui montre parfois un pic monoclonal à IgM qui ne doit pas faire reconsidérer le diagnostic) ; -une anémie hémolytique auto-immune à anticorps « chauds » de classe IGg avec ou sans complément. • Les modalités du traitement sont généralement appréciées en se fondant sur la classification de Binet. A Lymphocytose + jusqu'à 2 aires ganglionnaires atteintes 15 A' Idem mais lymphocytose < 30 G/L et hémoglobine > 12 g/dL 15-20 A" Idem mais lymphocytose > 30 G/L et hémoglobine < 12 g/dL 7-10 B Lymphocytose + au moins 3 aires ganglionnaires atteintes 5-8 C Lymphocytose et hémoglobine < 10 g/dL ou plaquettes < 100 G/L < 4 Des éléments de pronostic peuvent également être tirés de la cytogénétique moléculaire (voir fiche « Caryotype constitutionnel et FISH (fluorescent in situ hybridization) »). La délétion 13q14 est associée à un bon pronostic, la délétion 17p avec perte du gène suppresseur de tumeur p53 est de pronostic médiocre. • Les LLC sont précédées d'une phase de prolifération monoclonale de lymphocytes B (MBL) asymptomatique. • Elle est découverte chez des patients suivis pour une lymphocytose chronique modérée -< 5G/L -sans adénopathie périphérique, par l'analyse phénotypique des lymphocytes qui montre que la prolifération lymphocytaire est CD5 + et CD23. • Le risque d'évolution vers une LLC est d'environ 2 % par an. • Les lymphopénies se définissent par un nombre de lymphocytes < 1,5 G/L. • Elles sont rares, s'observant : -dans les infections virales aiguës (rougeole, CMV, VRS, etc.) ; -au cours de l'infection à VIH ; -dans 75 % des cas de lupus systémique ; -en cas d'hypersplénisme ; -après corticothérapie, radiothérapie ou chimiothérapie. • Les lymphopénies se définissent par un nombre de lymphocytes < 4, chez le nourrisson de moins d'1 an. Lymphocytes 2-17 4 à 13 4 à 10,5 1,7 à 5 • Les lymphopénies de l'enfant sont le plus souvent bénignes et transitoires. • Mais certaines sont graves, témoignant d'un déficit immunitaire notamment un déficit immunitaire combiné sévère (DICS) à rechercher lorsque la lymphopénie est découverte au cours d'une infection grave survenant après le 3 e mois de la vie, une agammaglobulinémie liée à l'X ou à la maladie de Bruton (voir fiche « Immunophénotypage des lymphocytes (populations lymphocytaires) »). Le magnésium (Mg) est un cation intracellulaire surtout présent dans l'os (65 % du Mg). Seul 1 % du capital magnésien circule dans le sang en partie sous forme ionisée (65 %), en partie lié aux protéines. La magnésémie résulte d'un équilibre entre les apports alimentaires et les excrétions urinaires et fécales. Elle est un reflet imparfait du stock de Mg, pouvant rester normale lors de déplétions importantes. Le dosage du Mg érythrocytaire (trois fois plus élevé que dans le plasma) essaie de pallier cet inconvénient. Il postule que les variations de la concentration dans les hématies sont parallèles à celles des autres cellules de l'organisme. Prélever de préférence le matin. Ne pas laisser le garrot en place plus d'une minute (la stase veineuse modifie la magnésémie). Éviter toute hémolyse. Hypermagnésémie (Mg > 1,2 mmol/L) • Une hypermagnésémie modérée est habituelle dans l'insuffisance rénale chronique, facilement corrigée par la dialyse. • Une hypermagnésémie franche ne s'observe que si, la fonction rénale étant altérée, une charge importante en Mg est administrée soit par voie orale (prise de grandes quantités de laxatifs ou d'antiacides contenant du Mg), soit par voie intraveineuse (traitement de l'éclampsie). La plupart des hypermagnésémies sont asymptomatiques ; toutefois, lorsque d'hypermagnésémie dépasse 2 mmol/L (48 mg/L), des aréflexies tendineuses, des altérations électrocardiographies (allongement de QT) peuvent se manifester. Au-delà de 5 mmol/L surviennent des troubles de la conscience et des paralysies. • L'alcoolisme est la cause la plus fréquente de déficit magnésien (des carences alimentaires s'ajoutent sans doute aux pertes urinaires). • Une hypomagnésémie peut aussi résulter : -d'une carence d'apport si l'on néglige d'apporter cet ion au cours des alimentations parentérales ; -de pertes digestives : diarrhées chroniques, malabsorptions, résections grêliques ; -de pertes urinaires dues à des traitements prolongés par des diurétiques à fortes doses. Les marqueurs tumoraux sont des molécules exprimées lors des processus tumoraux et libérées dans l'organisme. Leur dosage confirme la présence d'un cancer et est utile pour en suivre l'évolution. De nombreux marqueurs tumoraux ont été mis au point depuis la découverte de la protéine de Bence-Jones (1848) ou de l'AFP (1956) . Ils peuvent être synthétisés par la tumeur (ACE, AFP, hormones, enzymes, antigènes carbohydratés, etc.) ; plus rarement, ils sont synthétisés par l'organisme, en réponse à la présence tumorale. Aucun d'entre eux n'a une spécificité et une sensibilité suffisante pour pouvoir être utilisé dans le dépistage (individuel ou dans une population à risque) d'un cancer. Le PSA fut longtemps le seul marqueur utilisé dans le dépistage d'un cancer (de la prostate) chez les hommes de plus de 50 ans. Son dosage n'est aujourd'hui recommandé que chez les sujets symptomatiques. Les marqueurs tumoraux reflètent parfois, mais non toujours, le volume tumoral : leur valeur pronostique est faible. Les débuts de chimiothérapie sont souvent marqués par des élévations transitoires des marqueurs. Lorsqu'un marqueur a été initialement élevé, sa normalisation doit être obtenue dans les quatre semaines suivant la chirurgie. Les dosages répétés contribuent au diagnostic des rechutes bien que l'importance de la remontée dépende sensiblement de la localisation de la métastase. La surveillance des cancers traités peut faire appel à la cinétique du marqueur, plus sensible et plus pertinente que la notion de seuil. Une récidive biologique est alors définie par l'élévation exponentielle du marqueur à trois dosages successifs, même inférieurs au seuil. Des logiciels de cinétique permettent la représentation graphique (automatique) en coordonnées semi-logarithmiques, de l'évolution des concentrations sériques du marqueur (avec l'axe des concentrations en échelle logarithmique et l'axe des temps en échelle arithmétique). Ils indiquent la concentration initiale, la demi-vie apparente du marqueur, le nadir de concentration, son type de croissance ou de décroissance et l'efficacité ou l'échec des traitements. Valeur usuelle Cancer Remarque L'antigène CA (carbohydrate antigen) 19-9 est un marqueur du cancer du pancréas. L'épitope reconnu par l'anticorps monoclonal utilisé pour son dosage est un saccharide de l'antigène du groupe sanguin Lewis. Les sujets dépourvus de gènes Lewis (Lewis négatifs), qui constituent 5 à 7 % de la population générale, ne peuvent synthétiser le CA19-9. Ils n'en ont pas dans le sang. On entend par microalbuminurie la présence dans les urines de faibles quantités d'albumine, inférieures à 300 mg/24 h (donc indétectables par les méthodes traditionnelles de dépistage) mais supérieures à celles de la protéinurie physiologique (30 mg/24 h). Le terme qui fait référence à la petite quantité de l'albumine et non à sa taille prête à confusion. Sans doute vaudrait-il mieux parler de paucialbuminurie. La microalbuminurie est un marqueur de néphropathie débutante particulièrement chez le diabétique et l'hypertendu. • Prélever les urines de 24 heures (résultat en mg/24 h) ou les urines de 4 heures ou les urines de la nuit (résultats en µg/min) ou (tout simplement) un échantillon d'urines de la matinée (résultats en mg/g de créatinine urinaire). • Répéter les prélèvements en raison de grandes variations d'un jour à l'autre chez le même patient. Ne prendre en compte que les microprotéinuries présentes à deux examens sur trois pratiqués sur une période allant de 1 à 3 mois (HAS). • Écarter les urines infectées ou hématuriques. Ne pas pratiquer l'examen en cas de fièvre ou d'exercice musculaire important. Une microalbuminurie se définit par une excrétion urinaire d'albumine comprise entre : � 30 et 300 mg/24 h (urines de 24 heures) ; � 30 et 300 mg/g de créatininurie (échantillon urinaire) ; � 3 à 30 mg/mmol de créatininurie (échantillon urinaire). • Dans le diabète de type 1, une microalbuminurie est un signe précoce de néphropathie diabétique indiquant la mise en place d'un traitement néphroprotecteur. • Dans le diabète de type 2, une microalbuminurie est un facteur de risque cardiovasculaire élevé, indépendant des autres facteurs. • Chez l'hypertendu diabétique ou non, la microalbuminurie est associée à un retentissement de l'hypertension artérielle sur les « organes cibles » : ventricule gauche, rétine, etc. • Une microalbuminurie est surveillée deux ou trois fois par an. Il est utile de l'associer à un dosage de la natriurèse afin de contrôler les apports sodés (idéalement < 6 g de ClNa par 24 heures) et de l'urée urinaire afin de régler les apports en protéines (qui devraient rester < 0,8 g/kg/24 h). , ou herpèsvirus humain de type 4, est très répandue dans le monde. Elle a lieu dans l'enfance et reste alors asymptomatique. Lorsque la primo-infection survient dans l'adolescence elle est bruyante et se traduit par une « mononucléose infectieuse » (MNI). L'affection associe une angine fébrile, à fausses membranes ou rouge, avec pétéchies vélopalatines, des adénopathies cervicales, souvent une grosse rate, une lymphomonocytose modérée (12 à 25 G/L) comprenant de grands lymphocytes bleutés hyperbasophiles (des lymphocytes activés T8 anti-EBV). Le diagnostic de MNI est sérologique. La sérologie détecte des anticorps hétérophiles non spécifiques et des anticorps spécifiquement anti-EBV. • Pour des raisons inconnues sont produits, au cours de la MNI, des anticorps dits « hétérophiles », dirigés contre les hématies de divers animaux. • Ces anticorps qui apparaissent dès les premiers jours de la maladie sont mis en évidence par le MNI-test, examen rapide, détectant l'agglutination sur lame de globules rouges de cheval par le plasma du malade. Le test est facile à réaliser mais comme il est faussement négatif chez 20 % des adolescents et 50 % des enfants de moins de 5 ans, il est de moins en moins utilisé. • Les anticorps spécifiques anti-EBV comprennent : -des anticorps dirigés contre l'antigène de la capside virale : anticorps anti-VCA (viral capsid antigen) ; -des anticorps dirigés contre un antigène codé par le virus et apparaissant dans les cellules qu'il infecte : antigène nucléaire EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen). • Les anticorps anti-VCA de classe IgM apparaissent dès les premiers signes cliniques et persistent 1 à 3 mois. En revanche, au moment de la maladie, il n'y a pas d'anticorps anti-EBNA. Ils apparaîtront tardivement au troisième mois et persisteront à vie. Ainsi, le diagnostic de mononucléose infectieuse est-il posé sur la présence d'anticorps IgM anti-VCA et la négativité des anticorps anti-EBNA. • Chez les immunodéprimés (transplantés, patients infectés par le VIH), une réactivation de l'infection à EBV est possible. La prolifération lymphocytaire B induite par l'EBV peut alors devenir autonome et aboutir à un lymphome malin. • Cette réactivation est détectée par la mesure régulière de la charge virale EBV par PCR quantitative (qPCR). La mononucléose sanguine n'est pas l'apanage de la MNI à EBV. Elle s'observe au cours des infections à CMV, à VIH, à Herpes simplex virus 6 (HSV6), la toxoplasmose. Le myélogramme analyse la forme et le pourcentage des cellules de la moelle osseuse. • Par ponction du manubrium sternal ou de la crête iliaque avec un trocart de Mallarmé, suivie d'une aspiration à la seringue. Le frottis est étalé sur plusieurs lames, séché à l'air et coloré au May-Grünwald. • Le prélèvement est pratiqué par l'hématologiste qui réalise lui-même les frottis. Une anesthésie locale par pommade appliquée 30 minutes à une heure avant le geste est utile mais il est difficile d'empêcher une douleur vive de se produire au moment de l'aspiration de la moelle. Elle est heureusement de courte durée. • Le myélogramme ne donne pas de chiffres absolus mais seulement des pourcentages de cellules médullaires, la richesse cellulaire étant appréciée au faible grossissement et généralement cotée en + (de + moelle pauvre à ++++ moelle particulièrement riche). • Chez l'adulte, le taux respectif des grandes lignées cellulaires tourne autour de 25 % pour la lignée rouge, de 60 % pour la lignée granuleuse, de 15 % pour les éléments non myéloïdes (qui sont des éléments normaux de la moelle mais ayant les fonctions du tissu lymphoïde). Normale 40 à 60 cellules par champ 1 à 2 % Le myélogramme, réalisé en urgence, confirme le diagnostic et identifie la leucémie aiguë (LA). La moelle est de richesse normale ou augmentée (les LA à moelle pauvres sont rares). Elle est infiltrée par des blastes. Selon la définition de l'OMS (2016) , le diagnostic est établi lorsqu'il y a plus de 20 % de blastes sur le myélogramme. • Dans les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) -80 % d'entre elles chez l'enfant -les cellules leucémiques sont négatives pour la réaction cytochimique des myéloperoxydases et positives pour le PAS (periodic acid-Schiff). • Dans les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) -majorité des leucémies de l'adulte, âge moyen 65 ans -les blastes sont positifs pour la réaction des myéloperoxydases et PAS négatifs. Des corps d'Auer (bâtonnets rouges) spécifiques des leucémies myéloïdes sont visibles dans le cytoplasme (parfois difficiles à trouver). • Le nombre de blastes a une importance pronostique car au-delà de 30 000 blastes/µL, grand est le risque de CIVD. • Le myélogramme n'est pas indispensable au diagnostic de leucémie myéloïde chronique confirmant simplement l'hyperplasie granuleuse. Il permet, certes, de faire un caryotype médullaire à la recherche d'un chromosome Philadelphie (Ph1) mais celui-ci peut être remplacé par la détection moléculaire du transcrit BCR/ABL dans le sang (voir fiche « Chromosome Philadelphie transcrit BCR-ABL »). • Le myélogramme est également inutile en cas de leucémie lymphoïde chronique : l'immunophénotypage met en évidence le profil caractéristique d'une population monoclonale de lymphocytes B (CD19 + et CD20 + ) coexprimant CD5. • La moelle montre ici, d'une part des signes de myélodysplasie, c'est-à-dire des troubles de maturation portant généralement sur les trois lignées (la moelle est riche et bloquée), d'autre part une infiltration blastique. • Il faut pratiquer une coloration de Perls, pour compter les sidéroblastes et classer la myélodysplasie dans l'une des catégories de la classification de l'OMS (2001 de l'OMS ( -2008 . Lorsque le contexte clinique ne permet pas de reconnaître rapidement la cause d'une thrombocytopénie, le myélogramme distingue les thrombocytopénies périphériques-caractérisées par une moelle riche en mégacaryocytes-et les thrombopénies centrales-liées à une insuffisance médullaire où les mégacaryocytes sont rares. Lorsque la moelle est pauvre ou déserte, le diagnostic d'aplasie médullaire toxique ou idiopathique est le plus probable. Mais il peut aussi s'agir d'une myélofibrose ou d'une dilution lors de la réalisation du myélogramme. Dans les cas douteux, une biopsie médullaire permet de connaître la richesse exacte de la moelle et de confirmer le diagnostic d'aplasie ou de myélofibrose. La myoglobine intervient dans l'oxygénation musculaire. C'est « l'hémoglobine du muscle ». Elle passe dans le sérum et dans l'urine en cas de nécrose ou de traumatisme musculaire. � Dans le sérum : < 90 µg/L. Normalement, l'urine ne contient pas de myoglobine. • La myoglobine apparaît dans le sérum en cas de rhabdomyolyse traumatique (syndrome d'écrasement, brûlures, électrocutions) ou non traumatique comme en réalisent les compressions musculaires au cours des pertes de conscience prolongées (comas, drogues, alcool), mais aussi certains médicaments (statines). L'insuffisance rénale aiguë en constitue la complication majeure. • Le passage de la myoglobine dans les urines les colore en rouge « Porto » qui fonce en vieillissant. Les bandelettes Hémastix ® à l'ortholuidine sont positives alors qu'il n'y a pas d'hématies dans le culot de centrifugation urinaire. • Dans le sang la créatinine est plus élevée que l'urée sanguine (en raison de la destruction musculaire). L'hypocalcémie est constante, parfois importante (< 1,8 mmol/L), liée au dépôt de calcium dans les masses musculaires. Les CPK sont massivement augmentées, en général supérieures à 5 000 UI/L et leur élévation est proportionnelle à l'intensité de la lyse musculaire. La myoglobine est un marqueur précoce de syndrome coronarien aigu : elle augmente dans le sérum, au-delà de 90 µg/L dès la troisième heure. Son dosage peut être utile en raison de sa grande valeur prédictive négative. Mais celui des troponines est préférable (voir fiche « Troponines »). Des épisodes de myoglobinurie déclenchés par les efforts ou une infection caractérisent la myoglobinurie récurrente génétique, maladie rare se manifestant dès l'enfance, liée à des mutations de gènes mitochondriaux codant pour le cytochrome oxydase. Le monoxyde de carbone (CO), gaz inodore et non irritant très toxique, est une cause fréquente d'intoxication (volontaire ou accidentelle), surtout en hiver (près de 4 000 cas chaque hiver en France). Ce gaz est émis par des appareils de chauffage ou de cuisson lorsque la combustion est incomplète en raison d'une quantité trop faible d'oxygène dans l'air. Une mauvaise évacuation des gaz brûlés, un manque d'aération, accentués par certaines conditions météorologiques, peuvent aboutir à une intoxication au CO. Prélèvement de sang veineux ou artériel (en même temps que les gaz du sang) sur fluorure de sodium ou héparine (pas d'oxalate) dans une seringue bien remplie, sans espace gazeux afin d'éviter que du CO se libère à partir de l'échantillon sanguin. Dosage immédiat. Les résultats, sont rendus en pourcentage de carboxyhémoglobine par rapport à l'hémoglobine totale, en cas de dosage par spectrophotométrie sans dénaturation. En cas de dosage du CO après dénaturation du CO de l'HbCO, ils sont exprimés : � soit en mL d'oxyde de carbone pour 100 mL de sang (1 mL de CO pour 100 mL correspond environ à 4 % de carboxyhémoglobine) ; � soit en mmol/L. L'oxycarbonémie normale est inférieure à 0,50 mL/100 mL (0,22 mmol/L) chez le non-fumeur (< 2 % de carboxyhémoglobine). Elle est de l'ordre d'1 mL/100 mL chez les fumeurs et peut atteindre 2 mL/100 mL (8 % de carboxyhémoglobine) chez les grands tabagiques. • Il y a intoxication aiguë à partir de 3 mL/100 mL (soit 12 % de carboxyhémoglobine). Céphalées vertiges hyperpnée et confusion apparaissent vers 6-8 mL/100 mL, coma, convulsions vers 10-12 mL/100 mL. • L'oxycarbonémie chute dès que le patient est soustrait à l'atmosphère toxique de sorte que le résultat dépend du moment du prélèvement. Un taux normal ne permet pas d'exclure une intoxication ; il peut traduire un prélèvement tardif. • La sensibilité au CO varie selon les sujets. Elle est plus grande chez les patients souffrant d'un déficit en oxygène : anémiques, insuffisants respiratoires ou cardiaques. Le taux de carboxyhémoglobine n'est pas un bon indice de gravité. • Dans le cadre d'une enquête sur une intoxication, il est possible de demander à l'agence régionale de santé (ARS) de rechercher du CO au domicile du patient. Toute concentration supérieure à 50 ppm (parties par million) est anormale. Normale < 4 % < 0,5 mL/100 mL Tabagisme 5 à 10 % 1 à 2 mL/100 mL Intoxication oxycarbonée > 12 % > 3 mL/100 mL Parasitose fébrile et hémolysante, due à des protozoaires du genre Plasmodium transmis par les anophèles, le paludisme est fréquent dans la zone tropicale comprise entre 25° de latitude nord et 25° de latitude sud, particulièrement en Afrique subsaharienne (90 % des cas mondiaux, 95 % des cas observés en France). Il doit être recherché -systématiquement -chez tout patient fébrile de retour de cette zone. Le paludisme se traduit par une anémie hémolytique fébrile. • La fièvre est le signe principal. Elle débute 7 à 15 jours après l'infestation souvent associée à un syndrome grippal (céphalées, myalgies) ou des troubles digestifs : « embarras gastrique » ou diarrhée (évocatrice). Elle peut être intermittente, prenant la forme d'accès palustres. C'est le cas pour les paludismes à vivax, ovale, malariae quelque temps après une primo-invasion non traitée. En pratique, cet aspect est rarement observé. • L'hémolyse peut se traduire par, une hyperbilirubinémie libre, des LDH augmentées, une baisse de l'haptoglobine. Une thrombopénie sans hyperleucocytose est précoce et quasi constante : < 150 000/µL. C'est un bon signe d'orientation. Prélèvement de sang veineux sur EDTM. Transmission immédiate au laboratoire (le paludisme est une urgence) avec la mention « Recherche de paludisme » ou « Recherche de plasmodium ». • Les parasites sont recherchés au microscope sur un frottis sanguin, coloré au Giemsa. Le frottis sanguin permet d'identifier l'espèce plasmodiale. Il permet également de calculer la parasitémie, exprimée en pourcentage d'hématies parasitées. Ce calcul est indispensable en cas d'infection à P. falciparum (une parasitémie > 4 % est un indice de gravité). • Il dépiste difficilement les parasitémies inférieures à 150 parasites/µL. • Lorsque l'examen du frottis est négatif il est possible de recourir à un examen sur goutte épaisse techniquement plus difficile mais plus sensible. La goutte épaisse, s'effectue sur une grosse goutte de sang, déposée au centre d'une lame puis défibrinée en tournant régulièrement le coin d'une lamelle dans la goutte tout en l'étalant. La goutte est séchée puis colorée. • Sur la goutte épaisse, les parasites, même peu nombreux, apparaissent bien. La technique permet de détecter des parasitémies de l'ordre de 5 à 15 parasites/µL. Elle ne permet guère le diagnostic d'espèces car les hématies sont lysées (or, leur forme contribue à ce diagnostic). • Des tests de diagnostic rapide (TDR) utilisant des bandelettes sur lesquelles sont fixés des anticorps monoclonaux détectent, dans une goutte de sang, la protéine HRP-2 (histidine-rich protein 2) spécifique de P. falciparum, et/ou une pan-LDH (p-LDH) commune aux 4 espèces plasmodiales). • La réponse est rapide et ne nécessite pas de compétence particulière. Ils peuvent être utilisés pour confirmer la négativité des examens au microscope sur lame. • La PCR en temps réel détecte des parasitémies très faibles et repère les mutations qui sont corrélées à une résistance aux antipaludéens. Le résultat peut être rendu en moins de 4 heures. • C'est probablement la meilleure méthode diagnostique. • Les anticorps antitrophozoïtes apparaissent tardivement, plus de 10 jours après la crise de paludisme. • Ils peuvent être recherchés pour confirmer rétrospectivement le diagnostic chez un patient traité en l'absence de données biologiques. • P. falciparum est à la fois l'espèce la plus la plus fréquemment rencontrée (98 % des paludismes en Afrique subsaharienne) et la plus dangereuse, responsable de formes mortelles. • La mise en évidence de P. falciparum implique de rassembler rapidement les critères clinicobiologiques de gravité (consensus 2017) : • Hémoglobine < 7 g/dL • Glycémie < 2,2 mmol/L Le paracétamol (Doliprane ® , Dafalgan ® , Efferalgan ® ) pris à doses massives dans un but de suicide provoque un ictère grave qui peut être mortel. Les services d'urgences sont régulièrement confrontés à cette intoxication qui est traitée efficacement par l'acétylcystéine donnée en fonction de la paracétamolémie. D'où l'intérêt de ce dosage. • L'absorption du paracétamol est rapide et totale. Le pic plasmatique est atteint en 1 heure environ. • La dose maximale est de 4 g/24 h chez l'adulte, de 60 mg/kg chez l'enfant. • Le métabolisme est essentiellement hépatique. Le surdosage entraîne un déficit en glutathion. Lorsque celui-ci est important, un métabolite toxique du paracétamol se fixe sur les cellules hépatiques produisant une nécrose centrolobulaire. Un risque d'hépatite grave existe pour une dose supposée ingérée (DSI) > 150 mg/kg chez l'adulte, > 100 mg/kg chez l'enfant, > 75 mg/kg en cas de facteur de risque : alcoolisme, déficit en glutathion (antirétroviraux). • Après un intervalle libre de quelques heures, l'intoxication se manifeste par des douleurs abdominales. Puis s'installe une hépatite qui se traduit par une cytolyse intense (transaminases très élevées × 100 à 1 000 vers la 12 e heure), une insuffisance hépatique sévère (taux de prothrombine effondré), une acidose. • L'administration de N-acétyl-cystéine (NAC) par voie orale (États-Unis) ou intraveineuse (France), avant la 10 e heure suivant l'ingestion, permet de remplacer le glutathion pour détoxifier le paracétamol. Elle a transformé le pronostic. • En cas d'intoxication, un dosage de la paracétamolémie est pratiqué d'urgence sur un prélèvement de sang veineux sur tube sec. La parathormone (PTH) produite par les glandes parathyroïdes régule, avec la calcitonine et la vitamine D, le métabolisme phosphocalcique. Elle augmente la réabsorption tubulaire du calcium et diminue celle des phosphates. Elle augmente donc la calcémie et diminue la phosphorémie. Sa sécrétion est régulée par la concentration plasmatique en calcium ionisé (plus la calcémie s'élève plus la sécrétion parathyroïdienne diminue et inversement) et par celle des phosphates (plus la phosphorémie s'élève, plus la sécrétion parathyroïdienne augmente et inversement). La PTH circule dans le plasma sous la forme d'une hormone native : la parathormone dite « intacte » (PTHi), ou « entière » (1-84 PTH, c'est-à-dire à 84 acides aminés mais dont le site actif est constitué par les 34 premiers acides aminés) et de fragments protéolytiques de la PTHi biologiquement inactifs. C'est la PTH entière qui est dosée. La PTH est toujours dosée conjointement à la calcémie corrigée pour l'albuminémie. Il est bon de doser également phosphore sanguin et vitamine D. � PTH intacte (1-84) sérique : 15 à 60 pg/mL. Une PTH élevée (ou inappropriée, « paradoxalement normale ») associée à une hypercalcémie traduit une hyperparathyroïdie primaire. • L'hyperparathyroïdie primaire survient chez la femme à la cinquantaine, se révélant par des douleurs osseuses, un tassement vertébral, une lithiase rénale récidivante. Le plus souvent, elle est asymptomatique, découverte fortuitement sur une hypercalcémie modérée (calcémie > 105 mg/L ou 2,63 mmol/L) et stable au cours des années. • Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est porté sur une hypercalcémie avec hypophosphatémie : < 30 mg/L. La parathormone est élevée ou normale haute (> 50 pg/mL), inappropriée à l'hypercalcémie. • L'hyperparathyroïdie primaire est due dans 90 % des cas à un adénome parathyroïdien, rarement à une hyperplasie diffuse. Les hyperparathyroïdies primaires dues à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) de type 1 (tumeurs pancréatique et hypophysaire) ou 2 (cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome) sont exceptionnelles à discuter si l'hyperparathyroïdie survient avant 40 ans. Une PTH élevée associée à une hypocalcémie évoque une hyperparathyroïdie secondaire. L'hyperparathyroïdie secondaire a pour cause l'insuffisance rénale chronique et le déficit en vitamine D. Insuffisance rénale chronique • L'insuffisance rénale chronique (IRC) se complique dès qu'elle est sévère (DFG < 25 mL/min) d'une hypocalcémie, avec hyperphosphorémie et déficit de l'hydroxylation de la vitamine D. Une hyperparathyroïdie secondaire (PTH > 300 pg/mL) se développe, qui mobilise le calcium osseux. Cette hyperparathyroïdie est délétère pour l'os entraînant une ostéopénie ; elle est à l'origine de calcifications vasculaires. • Ces troubles que les Anglo-Saxons regroupent sous le terme compliqué de chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD, troubles minéraux osseux liés aux maladies rénales chroniques), affectent sévèrement les patients dialysés. Leur traitement -difficile -se donne pour objet de maintenir la concentration de PTH entre 150 et 300 pg/mL (la calcémie étant maintenue entre 2,1 et 2,4 mmol/L). • Un déficit en vitamine D (due à un déficit d'exposition solaire, une malabsorption, une hépatite chronique) entrave l'absorption calcique, d'où une hypocalcémie qui stimule la sécrétion de PTH. • La calcémie basse s'associe à une hypophosphorémie. La vitamine D est < 30 ng/mL. La PTH peut être très élevée. Parathormone basse : hypoparathyroïdies • L'hypoparathyroïdie est rare. Parfois due à l'ablation malencontreuse des parathyroïdes au cours d'une thyroïdectomie, elle peut aussi être secondaire à une maladie auto-immune polyglandulaire, à une hypomagnésémie sévère (< 0,4 mmol/L) provoquée par un alcoolisme chronique, un traitement par les dérivés du platine. • En cas d'hypoparathyroïdie, une concentration de PTH basse ou subnormale s'associe à une hypocalcémie (inférieure à 2,20 mmol/L ou 88 mg/L), une phosphatémie augmentée ou dans les valeurs hautes de la normale. • Les pseudo-hypoparathyroïdies sont des affections exceptionnelles dues à une résistance des tissus cibles à la PTH : la synthèse de la PTH est normale mais sans action périphérique. Le tableau est celui d'une hypoparathyroïdie avec hypocalcémie mais la PTH est élevée. • La plus connue est l'ostéodystrophie d'Albright ou pseudo-hypoparathyroïdie de type 1a, une maladie familiale au phénotype évocateur : les sujets sont de petite taille, obèses, avec une bradymétacarpie et souffrent de retard mental. • L'exploration des pseudo-hypoparathyroïdies se fait dans des services spécialisés, notamment par des tests de stimulation par la PTH 1-34 : ni l'AMP cyclique ni la phosphaturie n'augmentent après perfusion de PTH en cas de pseudo-hypoparathyroïdie de type 1 (alors qu'ils augmentent en cas d'hypoparathyroïdie vraie). Les tests sont complétés par la recherche d'une anomalie de l'allèle maternel du gène GNAS codant pour une protéine composante du récepteur de la PTH. Le syndrome d'hypercalcémie humorale maligne complique les cancers et certains lymphomes. Il est dû à la synthèse par une tumeur maligne, de PTHrP, un précurseur de peptides actifs communs avec ceux de la PTH, qui peut être dosé (valeurs usuelles : < 2,5 nmol/mL). Le tableau est proche de l' hyperparathyroïdie primitive (hypercalcémie avec hypophosphatémie) mais avec une PTH basse. Le peptide C (peptide de connexion) unit les chaînes A et B de l'insuline dans la molécule de pro-insuline. Celle-ci est ensuite scindée en insuline et peptide C qui sont libérés en quantités équimoléculaires dans le sang portal. Ensuite, insuline et peptide C diffèrent : le peptide C n'a pas d'activité biologique. Sa demi-vie de 30 minutes est 10 fois plus longue que celle de l' insuline. Il n'est pas reconnu par les anticorps dirigés contre l'insuline. � Entre 1 et 4,5 µg/L (0,4 à 1,6 nmol/L) plus basses chez l'enfant < 6 ans. • Chez le diabétique de type 2, le dosage du peptide C permet d'évaluer la sécrétion résiduelle d'insuline. • Une concentration normale de peptide C est un élément de bon pronostic. • Dans les insulinomes (nésidioblastomes, voir page 221), sécréteurs d'insuline, la concentration de peptide C reste élevée même en cas d'hypoglycémie car l'hypersécrétion d'insuline est autonome. Au cours d'une épreuve de jeûne, alors que la glycémie, effondrée est inférieure à 0,45 g/L, l'insulinémie reste élevée, et le peptide C augmenté.. • Dans les hypoglycémies factices par injections clandestines d'insuline, la concentration du peptide C est très basse, freinée par l'hypoglycémie, alors que l'insulinémie provoquée par les injections clandestines est élevée. Ces enzymes sont présentes dans la plupart des tissus de l'organisme (os, foie, rein, intestin) et le placenta. Elles comprennent plusieurs iso-enzymes codées par des gènes différents. Les phosphatases alcalines (PAL) plasmatiques sont principalement d'origine hépatique et osseuse. Chez l'enfant, les isoformes osseuses prédominent sur les hépatiques. Chez l'adulte, elles représentent chacune 50 % de l'activité totale. L'isoforme placentaire est présente dans le sang à partir du quatrième mois de grossesse et jusqu'à sa fin. L'hémolyse fausse le dosage (phosphatases alcalines érythrocytaires). En dehors de la grossesse, une augmentation de l'activité phosphatase alcaline dans le plasma traduit soit une cholestase hépatique, soit une augmentation du remodelage osseux. • Une cholestase peut se traduire par des signes cliniques : prurit, ictère à urines foncées ou rester asymptomatique. • En cas de cholestase, phosphatases alcalines et γ-GT sont augmentées dans le sang. • La 5' nucléotidase (plus spécifique que les PAL mais moins sensible) est également élevée ainsi que la bilirubine conjuguée. Le taux de prothrombine (TP) est diminué, le facteur V normal. Les • Les cholestases observées au cours des hépatites, aiguës (hépatite cholestatique) ou chronique (virales, alcooliques ou médicamenteuses), souvent modérées, sont facilement identifiées. • En cas de cholestase prédominante ou isolée (les transaminases sont modérément ou moyennement élevées) le premier geste est de rechercher par l'imagerie (échographie, cholangiographie, IRM ou endoscopique) un obstacle sur la voie biliaire principale. Le cancer du pancréas, le cancer primitif de la voie biliaire principale, la lithiase cholédocienne en sont les trois causes majeures. • Deux causes rares sont également reconnues par la cholangio-IRM (sous la forme d'une succession de dilatations et de rétrécissements des voies biliaires) : la cholangite sclérosante primitive, suspectée chez un homme aux antécédents de maladie inflammatoire intestinale et la cholangite à IGg4 (pancréatite auto-immune et élévation des IGg4 sériques). • En l'absence d'obstacle sur les grosses voies biliaires, le diagnostic de cirrhose biliaire primitive est évoqué chez une femme de plus de 50 ans souffrant de prurit (diagnostic sur la présence d'anticorps antimitochondries) ; une cholangite immunoallergique médicamenteuse est systématiquement recherchée. Dans les cas difficiles, une biopsie hépatique peut être indiquée. • Chez l'enfant, les cholestases sont dues à l'atrésie des voies biliaires, la maladie d'Alagille, la cholangite sclérosante, la cholestase intrahépatique familiale. L'hyperphosphatasémie bénigne transitoire se traduit, avant l'âge de 5 ans, par une augmentation des PAL (> 800 UI) qui se normalise spontanément en six mois. En l'absence de cholestase, l'élévation des PAL reflète l'augmentation du remodelage osseux et plus précisément de l' activité ostéoblastique (les ostéoblastes élaborent l'os jeune par apposition puis minéralisation de la matrice protéique ; ils synthétisent les phosphatases alcalines). Chez l'adulte, c'est dans la maladie de Paget que l'élévation des PAL est la plus marquée (jusqu'à N × 30). • La maladie de Paget est une ostéodystrophie bénigne localisée à une ou plusieurs pièces osseuses qui conduit à un os anormal hypertrophique. Elle se révèle parfois par des douleurs osseuses ; plus souvent, elle est détectée par des radiographies osseuses pratiquées après 50 ans. • L'augmentation des phosphatases alcalines (reflet de l'augmentation du remodelage osseux) est proportionnelle à l'étendue des lésions. Le bilan phosphocalcique reste normal ; il n'y a pas de syndrome inflammatoire : la VS est normale. La scintigraphie osseuse plus sensible que la radiologie évalue l'extension de la maladie. L'élévation des PAL est importante (N × 10) lorsque se produisent des métastases osseuses condensantes (cancer de la prostate). L'activité phosphatasique est également augmentée dans l'ostéomalacie (os « mou »), une maladie rare de l'adulte qui se traduit par des douleurs osseuses diffuses du rachis des côtes et du bassin, une faiblesse musculaire et à la radiographie une hypertransparence osseuse avec stries de Looser-Milkmann et qui est due principalement à une carence en vitamine D. Les PAL restent normales en cas d'ostéoporose (sauf en cas de tassement vertébral récent), de myélome, de métastases ostéolytiques (cancers du sein). Elle est très rare. • Elle peut être due à une hypoparathyroïdie, une acrodermatite, une insuffisance hépatocellulaire sévère. • Elle s'observe dans l'exceptionnelle hypophosphatasie héréditaire, à transmission autosomique généralement dominante (mais aussi récessive : cela dépend des mutations du gène ALPL). Son expression phénotypique va des formes néonatales rapidement létales à des formes tardives révélées par un rachitisme, une petite taille, la chute précoce des dents de lait. Pensez à doser les PAL chez un enfant de petite taille. Absorbé par l'intestin selon les besoins (de 25 à 40 mmol) , éliminé par le rein en mêmes quantités, le phosphore est presque entièrement intracellulaire. Avec le calcium, il est stocké dans les os. Dans le sang, la concentration de phosphore minéral, inorganique (distinct du phosphore lié à des molécules organiques comme les phospholipides), dosé sous le nom de phosphates, est faible, de l'ordre d'1 mmol/L. Les reins et la PTH contrôlent l'homéostasie de ce phosphate extracellulaire. Prélever à jeun afin d'éviter les variations postprandiales (l'hyperglycémie diminue la phosphorémie) et le matin en raison de variations nycthémérales (le phosphore est plus bas le matin, maximal la nuit). Se garder de toute hémolyse car la concentration en phosphates est élevée dans les globules rouges. Hyperphosphatémies (phosphore > 1,60 mmol/L ou 50 mg/L) • L'hyperphosphatémie est l'un des signes cardinaux du syndrome de lyse cellulaire induit par la libération massive de composants cellulaires après chimiothérapie des leucémies aiguës, des lymphomes de haut grade, des tumeurs à taux de prolifération élevée. • Ce syndrome associe hyperphosphatémie (> 1,60 mmol/L chez l'adulte, 2,1 mmol chez l'enfant), hyperuricémie (> 475 µmol/L), hyperkaliémie, hypocalcémie et conduit à une insuffisance rénale aiguë. • Une situation analogue est réalisée par les rhabdomyolyses. • La cause de loin la plus fréquente de l' hyperphosphatémie est l'insuffisance rénale chronique (IRC). Elle est constante dès que la filtration glomérulaire tombe au-dessous de 30 mL/min. • L'IRC provoque une hyperphosphatémie par défaut d'excrétion tubulaire, une hypocalcémie par déficit de transformation de la vitamine D en forme active. Ces perturbations sont à l'origine d'une hyperparathyroïdie secondaire qui mobilise le calcium osseux et déclenche une ostéoclasie délétère pour l'os (voir fiche « Parathormone (parathyrine) »). • Au stade terminal de l'IRC, l' hyperphosphorémie expose aux précipitations calciques dans les tissus mous, source de prurits (secondaires aux dépôts sous-cutanés), de calcifications cardiovasculaires présentes dans les médias artérielles. Elle augmente la mortalité vasculaire. • Chez les patients dialysés, l'hyperphosphatémie est une complication courante car la dialyse ne permet pas d'éliminer suffisamment le phosphate apporté par les aliments. D'où la nécessité d'un contrôle régulier de la phosphatémie (couplé avec celui de la calcémie et de la PTH). • L'hypoparathyroïdie, qu'elle soit chirurgicale, associée à une maladie auto-immune, à une hémochromatose, un déficit magnésien, ou idiopathique augmente la réabsorption tubulaire des phosphates et leur concentration plasmatique. Une hyperphosphatémie du même ordre (1,8 mmol/l) est habituelle au cours de l' acromégalie. Certains en font un marqueur de l'évolution de la maladie. Hypophosphatémies (phosphore < 0,8 mmol/L) • Des hypophosphatémies aiguës s'observent dans les services de réanimation lorsque des apports glucidiques importants d'insuline et/ou de glucose favorisent la pénétration cellulaire du phosphore chez les patients recevant une alimentation parentérale. • L'alcoolisme aigu, en provoquant des pertes de phosphore urinaires, les brûlures étendues à l'origine de pertes cutanées, sont également la cause d'hypophosphatémies aiguës. • L'hypophosphatémie doit être corrigée lorsqu'elle est < 0,45 mmol/L. Une hypophosphatémie est inconstamment retrouvée dans l'hyperparathyroïdie qui augmente l'excrétion urinaire du phosphore. L'hypophosphatémie s'accompagne ici d'une hypercalcémie. Toute hyperparathyroïdie, due à un adénome parathyroïdien (PTH très élevée) ou secondaire à la sécrétion de PTHrP par un cancer (PTH effondrée), peut provoquer une hypophosphatémie. Hypophosphatémie avec calcémie diminuée : déficit en vitamine D L'hypophosphorémie peut être importante au cours des déficits en vitamine D. La carence vitaminique diminue l'absorption intestinale du calcium d'où une hyperparathyroïdie réactionnelle qui augmente l'excrétion urinaire de phosphates. Une hypophosphatémie accompagne donc l'hypocalcémie. La vitamine D est < 10 ng/mL. La PTH peut être très élevée. Une hypophosphatémie à calcémie normale et phosphaturie élevée traduit un diabète phosphaté qui se définit comme une fuite de phosphates (comme le diabète sucré est une fuite de glucose). • Hypophosphatémie à calcémie normale. • Clairance du phosphore > 15 mL/min (normale : 5 à 12 mL/min). • Taux de réabsorption tubulaire des phosphates (TRP) < 85 % (prend en compte la clairance de la créatinine, normale > 85 %). • TmPO4/DFG (seuil d'excrétion des phosphates) < 0,8 (prend en compte la phosphorémie et le TRP, normale de 0,8 à 1,45 mmol/L). • Plusieurs syndromes rares sont caractérisés par un diabète phosphaté aboutissant à une hypophosphatémie et responsables de rachitisme chez l'enfant, d'ostéomalacie chez l'adulte sans hypocalcémie (à la différence du déficit en vitamine D). • L'un des plus connus est le rachitisme vitaminorésistant hypophosphatémique familial (RVRH) causé par une mutation du gène PHEX sur le chromosome X (transmission liée à l'X). • Dans sa forme complète, chez le garçon, il se traduit par un défaut de croissance, des déformations des os longs avec incurvations des membres inférieurs apparaissant à l'âge de la marche et ne se corrigeant pas par la suite. Biologiquement, l'hypophosphatémie due au diabète phosphaté est marquée, sans anomalie de la vitamine D. • Le syndrome de Fanconi, lié à une cystinose chez l'enfant ou secondaire à un myélome multiple à chaînes légères chez l'adulte, associe à des troubles de réabsorption des acides aminés et du glucose, un diabète phosphaté avec hypophosphatémie et calcémie normale. Les thrombopénies sont dues à des affections très diverses. Il est difficile de schématiser leur diagnostic. Prélèvement sur EDTA. L'EDTA est parfois responsable de pseudo-thrombopénies dues à l'agrégation des plaquettes. En cas de thrombopénie, il est de règle de faire un second prélèvement avec un autre anticoagulant (citrate) et de recompter les plaquettes. � 150 à 400 G/L soit 150 000 à 400 000 plaquettes/µL. Les thrombopénies sont définies par un nombre de plaquettes inférieur à 150 G/L (<150 000/µL) quel que soit l'âge. Toute thrombopénie implique de rechercher des éléments de gravité : bulles hémorragiques buccales, purpura nécrotique, céphalée persistante, hémorragies au fond de l'oeil, thrombopénie < 20 G/L. La thrombopénie fait partie intégrante de 2 syndromes hémorragiques graves : la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et la microangiopathie thrombotique (MAT) par agrégation plaquettaire disséminée. • La CIVD est due à une activation subite de l'hémostase provoquant un envahissement massif de la microcirculation par des microthromboses (voir fiche « Fibrinogène »). L'envahissement de la microcirculation par des thromboses entraîne la consommation des facteurs de la coagulation tandis que se produit une fibrinolyse réactionnelle. • Au cours des CIVD, le nombre des plaquettes tombe au-dessous de 100 G/L. -La consommation des facteurs de coagulation se traduit par un abaissement marqué du fibrinogène inférieur à 1 g/L (indosable parfois), ainsi • Chez l'enfant, les infections virales sont responsables de la majorité des thrombopénies. Elles apparaissent 1 ou 2 semaines après l'infection (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle) et régressent spontanément. • Chez l'adulte, des thrombopénies accompagnent parfois la primo-infection à EBV, les infections à CMV ou à VIH. • La thrombopénie est l'un des stigmates de l'alcoolisme (à cause d'un hypersplénisme ou de la toxicité directe de l'alcool) . La thrombopénie alcoolique est sans doute la thrombopénie la plus fréquente pour les urgentistes. Son diagnostic est facile. Thrombopénies induites par l'héparine (TIH) • Lorsqu'un patient est traité par l'héparine, toujours penser à une thrombopénie due à l'héparine. Observée avec toutes les héparines, elle est plus fréquente avec l'héparine non fractionnée. • Elle peut être précoce, avant le 5 e jour, modérée (entre 100 000 et 150 000/µL), transitoire, bénigne, due à une agrégation plaquettaire non immune (type 1). • Elle peut être retardée, entre le 5 e et le 21 e jour et alors importante (plaquettes entre 20 et 100 G/L), durable, grave car se compliquant de thromboses artérielles et veineuses par activation plaquettaire, parfois mortelles, due à une immunisation contre le facteur 4 plaquettaire (PF4) complexé à l'héparine (type 2). • Toute thrombopénie à l'héparine implique l'arrêt immédiat de cette dernière et si besoin un relais par le danaparoïde (Orgaran ® ). • Les thrombopénies induites par l'héparine sont prévenues par une numération plaquettaire systématique avant tout traitement par celle-ci, renouvelée 2 fois par semaine les 3 premières semaines et une fois par semaine si le traitement est prolongé. • Des thrombopénies gestationnelles surviennent parfois en fin de grossesse (au troisième trimestre). Elles sont dans la majorité des cas modérées (supérieures à 100 G/L), asymptomatiques et bénignes. Elles imposent toutefois une surveillance accrue, la recherche d'une HTA > 140/9, d'une microprotéinurie, car une thrombopénie de la grossesse peut aussi survenir dans le cadre d'une maladie grave. • Les pré-éclampsies sont des hypertensions artérielles survenant dans la seconde moitié de la grossesse (après 20 SA) qui peuvent être à l'origine de complications graves du 3 e trimestre de la grossesse. Parmi elles, le HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) caractérisé par une thrombopénie, une anémie hémolytique avec schizocytes, une élévation des transaminases et des LDH. En dehors de ces cas -thrombopénie dans un contexte d'urgence, thrombopénie transitoire et modeste virale ou alcoolique, thrombopénie à l'héparine, thrombopénie de la grossesse -, le diagnostic des thrombopénies distingue celles par insuffisance de production ou centrales et celles par excès de destruction ou périphériques. Ce diagnostic implique la réalisation d'un myélogramme (une ponction sternale peut être pratiquée même en cas de thrombopénie profonde). Toutefois, il est possible de s'en dispenser chez l'enfant et l'adulte jeune si la thrombopénie est rigoureusement isolée. • Une thrombopénie centrale est soupçonnée lorsqu'elle coexiste avec des anomalies des autres lignées et/ou un syndrome tumoral. Lorsque la thrombopénie est centrale, le myélogramme montre une diminution ou une disparition des mégacaryocytes ou des anomalies de formes traduisant un trouble de la maturation des mégacaryocytes. • Les principales causes sont les hémopathies malignes, les aplasies, les métastases médullaires des cancers. En cas de thrombopénie périphérique, la moelle est normale et riche en mégacaryocytes. Les thrombopénies périphériques peuvent être dues à une anomalie de répartition (hypersplénisme) ou à une destruction périphérique (immunologique). Un hypersplénisme (séquestration plaquettaire dans une rate hypervascularisée palpable ou non) est évoqué lorsqu'une thrombopénie modérée (50 G/L) s'associe à une leucopénie et une anémie (Hb < 10 g/dL). La première cause d'hypersplénisme est l'hypertension portale. Les thrombopénies périphériques sont souvent médicamenteuses (antiarythmiques, antiépileptiques, antibiotiques), dues à un conflit immunitaire dont la plaquette est le siège et qui la détruit. Ce sont des thrombopénies brutales peu après le début du traitement ou lors d'une reprise de celuici. L'anticorps est présent dans le sérum, actif sur les plaquettes normales en présence du médicament. Elles guérissent avec l'arrêt du traitement. La persistance de la thrombopénie plus de 10 jours après l'arrêt du traitement doit faire reconsidérer le diagnostic. L'association d'une thrombopénie et d'une anémie régénérative évoque un syndrome d'Evans, c'est-à-dire une thrombopénie avec anémie hémolytique auto-immune, lupique dans la moitié des cas. Purpura thrombopénique immunologique ou auto-immun (anciennement appelé « purpura idiopathique ») • Un PTI tantôt guérit en moins de 3 mois -surtout chez l'enfant -, tantôt évolue vers la chronicité, persistant au-delà d'un an -surtout chez l'adulte. Les PTI sont auto-immuns (équivalents pour les plaquettes des anémies hémolytiques auto-immunes) mais la recherche d'anticorps antiplaquettes n'est pas nécessaire au diagnostic. • Il n'y a pas de risque hémorragique spontané tant que les plaquettes sont > 50 G/L, sauf en cas de thrombopathie associée (insuffisance rénale ou médicament). • Une thrombopénie < 50 G/L contre-indique les actes chirurgicaux non vitaux, les gestes invasifs, les injections intramusculaires. • Un purpura est habituel lorsque la thrombopénie est < 30 G/L. • L'hospitalisation s'impose pour toute thrombopénie < 20 G/L. Distinguez les purpuras thrombopéniques des purpuras vasculaires ! • Un purpura thrombopénique est : maculeux, diffus, non nécrotique et atteint les muqueuses. • Un purpura vasculaire est : infiltré, déclive, nécrotique, n'atteint pas les muqueuses. Les thrombocytoses sont définies par un chiffre de plaquettes > 500 000/µL (500 G/L). Elles constituent un risque de thrombose. Les thrombocytoses secondaires sont les plus fréquentes. Elles reconnaissent 3 causes : les asplénies, les inflammations, les carences martiales. • Toute splénectomie provoque dans les 15 jours une hyperplaquettose de l'ordre de 600 à 800 G/L. D'ordinaire, elle régresse en un à deux mois. • Toutes les inflammations bénignes ou malignes peuvent être la cause d'une hyperplaquettose (dépassant rarement 800 G/L) qui disparaît avec l'inflammation lorsqu'elle est curable. Les thrombocytoses seraient particulièrement fréquentes au cours des cancers bronchiques. • Les carences martiales s'accompagnent, dans la moitié des cas, d'une hyperplaquettose modeste. Si aucune de ces trois causes n'est retrouvée, il s'agit d'un syndrome myéloprolifératif : thrombocytémie essentielle (TE), maladie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique. • La thrombocytémie essentielle s'observe à tout âge, plutôt chez la femme. Elle est découverte soit par un hémogramme systématique, soit à l'occasion d'érythromélalgies, de thromboses artérielles, cérébrales coronaires ou des membres. Elle s'accompagne inconstamment d'une splénomégalie modérée. • Le nombre des plaquettes est très élevé : 1 000 G/L, jusqu'à 2 000 voire 3 000 G. • Une mutation V617F sur JAK2 (substitution d'une valine en phénylalanine au codon 617) est présente dans la moitié environ des cas. • Cette thrombocytose est chronique et isolée (une hyperleucocytose est possible, inférieure à 30 G/L). Il n'y a pas d'anémie, pas de myélémie de transcrit BCR/ABL (à la différence de la leucémie myéloïde chronique). • La biopsie médullaire objective une hyperplasie mégacaryocytaire faite de mégacaryocytes de grande taille au noyau polylobé, sans fibrose importante (à la différence de la myélofibrose primitive [ex-splénomégalie myéloïde]). • L'évolution de la thrombocytémie essentielle peut se faire vers une myélofibrose. Cette évolution est favorisée par certaines anomalies cytogénétiques : intérêt d'un caryotype pour préciser le pronostic. La polyglobulie de Vaquez peut s'accompagner d'une hyperplaquettose (y penser si l'hématocrite est supérieur à 45 % chez la femme, à 48 % chez l'homme) (voir fiche « Hématocrite »). Il en est de même de la leucémie myéloïde chronique. Devant un purpura cutané, un syndrome hémorragique, une thrombopathie est évoquée lorsque le nombre des plaquettes est normal et que le TCA et le TP sont normaux. Les thrombopathies constitutionnelles sont exceptionnelles, généralement transmises de façon récessive. Elles sont reconnues sur : • un éventuel facteur familial ; • la forme des plaquettes et, surtout, leur taille (plaquettes géantes) : • la présence d'inclusions cytoplasmiques leucocytaires : • l'étude des fonctions d'adhérence et d'agrégation plaquettaire dans des laboratoires spécialisés. Le diagnostic est confirmé, par l'analyse moléculaire (une trentaine d'anomalies génétiques sont connues à ce jour). • Des anomalies fonctionnelles acquises sont beaucoup plus fréquentes. Elles se voient dans les cirrhoses, l'insuffisance rénale chronique, les dysglobulinémies. • Elles sont surtout médicamenteuses : prise d'aspirine ou d'AINS, de β-lactamines, de clopidogrel, etc. Le plomb est encore employé dans l'industrie soit pur, soit sous forme d'alliages (carburants, accumulateurs, verres au plomb, etc.) . Absorbé par voie digestive (mains sales) ou respiratoire, il passe dans le sang, fixé dans les hématies, puis se distribue dans l'organisme, notamment le squelette (90 % du plomb de l'organisme) et reste stocké très longtemps (demi-vie d'une vingtaine d'années). L'intoxication chronique au plomb (saturnisme) est une maladie professionnelle reconnue comme telle par l'assurance maladie (tableau 1). Chez le jeune enfant, l'exposition au plomb accumulé dans les habitats anciens délabrés provoque des altérations cognitives pouvant persister à l'âge adulte. Les études épidémiologiques ont montré une corrélation inverse et sans seuil entre la plombémie et certaines performances cognitives. Le plomb franchit facilement la barrière placentaire. Chez la femme enceinte, l'exposition au plomb augmente le risque d'avortement, de retard de croissance intra-utérin, de petit poids à la naissance. Le dosage de la plombémie est l'examen le plus approprié pour diagnostiquer un saturnisme. Le prélèvement doit être fait dans des tubes spéciaux en évitant soigneusement toute contamination de l'échantillon. Les prélèvements effectués dans le cadre d'une surveillance de travailleurs exposés doivent être adressés à un laboratoire agréé par le ministère du Travail. Les prélèvements destinés au dépistage du saturnisme infantile sont accompagnés d'une fiche spéciale, remplie par le prescripteur, qui sera adressée, par le laboratoire, à l'agence régionale de santé (ARS) avec le résultat du dosage. Dans la population générale, la plombémie n'est pas nulle car le plomb est très répandu dans la nature depuis la révolution industrielle. En France, les valeurs suivantes étaient hier encore considérées comme usuelles : � chez l'homme : < 90 µg/L ; � chez la femme : < 70 µg/L ; � dans les urines : < 25 µg/g créatinine. La consommation excessive de vin ou de bière, le tabagisme, certains loisirs comme le tir augmentent les concentrations en plomb. • Dans les industries exposant au plomb, la réglementation impose une surveillance médicale renforcée en cas de plombémie > 200 µg/L pour les hommes ou 100 µg/L pour les femmes (décret du 23 décembre 2003). • Il est interdit d'affecter une femme enceinte ou allaitante à des travaux exposant au plomb. • La valeur limite biologique (VLB) ou seuil à ne pas dépasser de la plombémie est de 400 µg/L chez l'homme, de 300 µg/L chez la femme. La polymerase chain reaction (PCR) ou en français l'ACP (pour « amplification en chaîne par polymérase », terme peu usité) a été inventée voici 30 ans par un jeune chercheur américain, Kary Mullis. Grâce à cette technique, la biologie moléculaire, la génétique, le diagnostic médical ont énormément progressé. La PCR se donne pour tâche de copier une « séquence cible », c'est-àdire un segment d'ADN (ou d'ARN) en un grand nombre d'exemplaires. Ce segment d'ADN, perdu dans un échantillon biologique tel une aiguille dans une botte de foin, la PCR le reconnaît et le copie en des millions d'exemplaires en moins de 3 heures. À partir d'un peu de sang, de LCS, d' un épanchement, on obtient donc d'importantes quantités d'un fragment d'ADN spécifique sur lequel on peut travailler : l'identifier comme appartenant à une bactérie, un virus, comme facteur de résistance aux antibiotiques dans une souche microbienne, séquencer une mutation cancéreuse intratumorale pour la traiter spécifiquement, reconnaître et déterminer une anomalie génétique familiale, etc. Le principe de la PCR est simple. Il consiste à réaliser une succession de cycles de réplication (de trois étapes chacun) d'une matrice double brin d'ADN. Les produits de chaque cycle (on les appelle « amplicons ») sont utilisés comme matrices lors des 3 étapes suivantes. (Ils doublent à chaque cycle : l'amplification obtenue est donc exponentielle.) Chaque cycle de PCR est constitué de trois étapes : • la première étape est la dénaturation : elle se fait à 95 °C, sépare les 2 brins d'ADN en rompant leurs liaisons hydrogène et donne 2 simples brins ; • la seconde étape est l'hybridation (entre 50 et 65 °C) : elle consiste à « coller » des amorces sur l'ADN matrice ; ces amorces sont de courtes séquences synthétiques d'ADN ou d'ARN dont les extrémités « trois prime » sont dirigées l'une vers l'autre. Elles bornent le segment d'ADN à amplifier, par exemple, une séquence spécifique d'une bactérie et permettent à une polymérase d'entrer en action ; • la troisième étape est l'élongation (à 72 °C) : à partir de nucléotides ajoutés au milieu, une polymérase synthétise un brin complémentaire du fragment compris entre les amorces. La technique est automatisée grâce, notamment, à l'emploi de polymérases thermorésistantes, ce qui évite de « remettre » de la polymérase à chaque cycle, et grâce à la mise au point d'appareils programmables capables de changer très rapidement de température : les thermocycleurs. Pour faire une PCR, comme pour faire un bon pot-au-feu, il suffit d'introduire dans un même tube tous les ingrédients nécessaires, savoir : • l'ADN à amplifier qui est extrait par un automate du milieu biologique prélevé ; • des amorces ; • une ADN polymérase ; • un mélange (dNTP) des quatre bases azotées du code génétique A, C, T et G associées à du triphosphate et à du désoxyribose. L'appareil assure la succession de séquences nécessaires. Il est doublé d'un logiciel d'exploitation qui traite les données et les dirige vers les ordinateurs du laboratoire. • La PCR-duplex et la PCR-multiplex (PCRm) sont des PCR qui détectent plus d'un agent pathogène dans la même réaction. La PCRm est de plus en plus utilisée pour le diagnostic des infections respiratoires, des méningites. Elle permet la détection rapide d'un large éventail de germes, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à celles des méthodes immunoenzymatiques et des cultures. • Lorsqu'on cherche à amplifier de l'ARN pour chercher par exemple un rétrovirus comme celui de la grippe de l' hépatite C ou du sida, on a recours à une enzyme, la transcriptase reverse qui rétrotranscrit l'ARN en ADN. On fait ensuite une PCR sur l'ADN obtenu : RT-PCR. La PCR en temps réel (real time) utilise le même principe que la PCR classique (amplification cyclique d'un fragment d'ADN) mais l'amplification est évaluée non pas à la fin mais tout au long de la réaction, « en temps réel ». On utilise pour cela un intercalant fluorescent dont la fluorescence est mesurée en continu. On détermine ainsi un seuil de référence, valeur de fluorescence qui correspond au moment où la quantité de produit formé est distincte du « bruit de fond » et indique le début de la phase exponentielle d'amplification. Le nombre de cycles nécessaires pour que la fluorescence atteigne une valeur seuil est appelé Ct (cycle threshold) ou CP (crossing point). Le Ct est inversement proportionnel au nombre de molécules de la cible présentes dans l'échantillon avant que ne débute la réaction. Autrement dit, plus le Ct d'un échantillon est petit, plus le nombre d'ADN de la cible est important. La PCR devient quantitative (qRT-PCR). Ses résultats sont donnés en log en nombre de copies ou en unités internationales (UI). Lors des infections virales chroniques, on parle de « charge virale ». La PCR classique dont les résultats sont donnés en fermes de présence ou absence d'un (ou de plusieurs) pathogènes est qualifiée de qualitative. Constituant les deux tiers de la population leucocytaire, les polynucléaires (granulocytes) neutrophiles (PNN) contribuent à la défense contre les bactéries. Phagocytes et bactéricides, ils sont à l'origine du pus. � Chez l'adulte : 1,5 à 7 G/L ou 1,5 à 7 × 10 9 /L ou 1 500 à 7 000/µL. Polynucléose (polynucléaires neutrophiles > 7,5 G/L ou 7 500/µL) • L'augmentation isolée des polynucléaires neutrophiles (sans anémie, myélémie ou anomalie des plaquettes) est très fréquente, s'observe dans les infections (bactériennes surtout), dans les inflammations quelle qu'en soit la cause (rhumatismes inflammatoires, cancers, etc.). Elle est habituelle au cours des derniers mois de la grossesse et des traitements par les corticoïdes. Elle traduit exceptionnellement une maladie sanguine. • Devant une polynucléose isolée, asymptomatique, découverte à l'hémogramme systématique, sont recherchés notamment : -une infection méconnue (sinusienne, dentaire, urinaire, génitale) ; -une maladie inflammatoire ou un cancer débutant ; -des facteurs de « démargination » comme le stress, la digestion, l'effort physique ; -un tabagisme, cause fréquente de polynucléoses régressant lentement (plusieurs semaines) après l'arrêt du tabac. Bien différent est le contexte des polynucléoses s'accompagnant d'une prolifération des autres lignées médullaires : 4 diagnostics. • Une myélémie massive (au moins 20 %) pure et équilibrée (dans les mêmes proportions que la moelle) évoque une leucémie myéloïde chronique • Une neutropénie modérée chronique est fréquemment observée dans les maladies endocriniennes (insuffisance hypophysaire, maladie de Basedow) et au cours de maladies auto-immunes comme la maladie de Gougerot-Sjögren, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde où elle peut être associée à une splénomégalie (syndrome de Felty). • Associée à une thrombopénie, une neutropénie de l'ordre d'1 G/L fait rechercher une grosse rate, au besoin par échographie, car elle est généralement due à un hypersplénisme qui séquestre les polynucléaires et les plaquettes. • Associée à une lymphopénie, elle évoque en premier lieu une infection à VIH. Neutropénie profonde (< 0,5 G/L ou 500/µL) Une neutropénie profonde, associée à une atteinte des 2 autres lignées peut être due à une aplasie médullaire. • Cette maladie rare de l'adulte autour de 25 et de 50 ans est une disparition idiopathique plus ou moins complète du tissu hématopoïétique médullaire. • Elle se révèle par, une anémie un purpura, des hémorragies, des infections à répétition. • L'hémogramme met en évidence une pancytopénie faite d'une hémoglobine < 10 g/dL, d'une neutropénie < 1G/L, une thrombopénie < 100 G/L. Le myélogramme est désertique ou très appauvri à tous les stades de maturation. Une biopsie de moelle, indispensable, confirme que la moelle est hypoplasique, sans infiltration tumorale ni fibrose. • Proches de l'aplasie sont les myélodysplasies où la moelle est inefficace mais dont la cellularité (dysmorphique) est conservée (voir fiche « Hémoglobine (diagnostic des anémies) »). L'agranulocytose se définit comme une neutropénie profonde (<0,5 G/L) isolée. • Une agranulocytose se révèle habituellement par un syndrome infectieux brutal et sévère des lésions ulcéronécrotiques des muqueuses. • La neutropénie est très importante (< 0,2 G/L), parfois complète (pas de granulocytes neutrophiles). Le myélogramme montre l'atteinte élective de la lignée granuleuse qui peut être totalement absente ou « bloquée » au stade promyélocytaire. Mégacaryocytes, érythroblastes, lymphocytes et plasmocytes sont normaux, en nombre élevé en pourcentage. Il n'y a pas de blastes ni de corps d'Auer (ce qui élimine une leucémie à promyélocyte). • L'agranulocytose de l' adulte est pratiquement toujours d'origine médicamenteuse soit par toxicité directe (chimiothérapies, antidépresseurs), soit par un mécanisme immunoallergique (cas le plus fréquent). De très nombreux médicaments peuvent être en cause. Se faire aider des pharmacologues dans une enquête qui peut être difficile. • Une agranulocytose impose une hospitalisation d'urgence en chambre isolée en raison de la gravité du risque infectieux (choc septique) qu'elle comporte. • La maladie de Kostmann (rarissime) est une neutropénie chronique profonde (> 0,5 G/L) détectable dès la naissance. La neutropénie qui s'accompagne d'une éosinophilie, d'une monocytose et d'une hypergammaglobulinémie expose aux infections à répétition. L'usage de facteurs de croissance des polynucléaires a transformé le pronostic de la maladie. • La neutropénie cyclique est une maladie très rare à transmission autosomique dominante, caractérisée par des neutropénies régulières (toutes les trois ou quatre semaines) avec à chaque fois des douleurs abdominales, des aphtes, une susceptibilité accrue aux infections. Elle est due à une mutation du gène de l'élastase (comme dans l'agranulocytose de Kostmann). Les porphyrines sont des intermédiaires dans la synthèse de l'hème de l'hémoglobine (porphyrine finale) . Elles ont pour précurseurs l'acide δ-aminolévulinique (ALA) et le porphobilinogène (PBG). Les porphyries héréditaires sont des maladies rares, dues au déficit d'une des enzymes de la synthèse de l' hème. Ce déficit entraîne l'accumulation et l'excrétion accrue des porphyrines et de leurs précurseurs. On distingue selon que les porphyrines et/ou leurs précurseurs s'accumulent dans le foie ou la moelle osseuse des porphyries hépatiques (porphyrie cutanée tardive et trois porphyries aiguës) et des porphyries érythropoïétiques qui sont des maladies cutanées de l'enfant. Elles sont pour la plupart liées à un déficit monogénique de transmission autosomique dominante à pénétrance faible. Urines de 24 heures recueillies sur un cristal de thymol, conservées à l'abri de la lumière ; mises au réfrigérateur dans l'intervalle des mictions, confiées à un laboratoire spécialisé. � ALA : < 3,5 µmol (4 mg/g de créatinine) ou < 75 µmol/24 h. � Porphobilinogène : < 1,5 µmol ou 3 mg/24 h. � Uroporphyrines : < 1,5 nmol ou < 25 µg/24 h. � Coproporphyrines : < 20 nmol ou < 300 µg/24 h. � Porphyrines totales : < 30 nmol. Porphyrie cutanée tardive • Dans les urines, ALA et PBG sont normaux, les porphyrines sont très augmentées, surtout les uroporphyrines (rapport uroporphyrine/coproporphyrine > 3). Le porphobilinogène urinaire est très augmenté dans les porphyries hépatiques aiguës. • Ces maladies familiales (porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie et porphyrie variegata) se révèlent chez les femmes (80 % des cas) après la puberté. Elles se traduisent par de violentes douleurs abdominales, des nausées, une distension abdominale, associées à de l'anxiété, de l' irritabilité, parfois des hallucinations, un état confusionnel. Les urines de couleur « rouge Porto » à l'émission virent au noir lorsqu'elles sont exposées à la lumière (malheureusement, ce signe important est rarement noté). • C'est une urgence car si la crise se prolonge faute de diagnostic, ou si sont prescrits des médicaments contre-indiqués (antalgiques par exemple), a fortiori en cas d'intervention chirurgicale exploratrice, peuvent apparaître des paralysies flasques des membres (supérieurs surtout) s'étendant de façon désordonnée, atteignant parfois les nerfs crâniens ou les muscles respiratoires ou des crises comitiales. • Les crises régressent en quelques heures après injections intraveineuses massives de glucose et d'hématine humaine (hème arginate). Secondairement, une fois la crise passée, un laboratoire spécialisé (Centre français des porphyries) fera le diagnostic de variété en dosant les porphyrines urinaires et fécales. • La porphyrie érythropoïétique congénitale (PEC) ou maladie de Gunther, de transmission autosomique récessive, est une photodermatose de l'enfant, sévère, donnant • Due à un déficit en ferochélatase, cette maladie se révèle dans l'enfance par une importante photosensibilité cutanée. Elle peut se compliquer à l'âge adulte d'une lithiase biliaire et (rarement) d'une insuffisance hépatique évoluant vers la cirrhose. D'où la nécessité d'un suivi hépatologique. • Les porphyrines urinaires sont normales, la protoporphyrine érythrocytaire et fécale très augmentée. Le diagnostic est fondé sur la recherche du déficit enzymatique dans les leucocytes et celle de la mutation génétique. Le potassium (K) est un cation à 98 % intracellulaire. La fixité de la kaliémie est assurée par le rein qui ajuste les pertes aux apports et par les transferts transcellulaires du potassium régulés par l'insuline et les catécholamines. L'alimentation apporte environ chez un adulte 60 à 120 mmol de potassium par jour. Les aliments les plus riches en potassium sont les fruits, les légumes et le chocolat. Le potassium ingéré est en quasi-totalité absorbé dans le tube digestif et se retrouve dans les urines en quantité équivalente à celle absorbée dans l'intestin. Le rôle physiologique principal du potassium, porteur d'une charge positive, est de générer le potentiel de membrane qui est la différence de charge électrique de part et d'autre de la membrane cellulaire, l'intérieur de la cellule étant électronégatif par rapport à l'extérieur. La sévérité de l'hyperkaliémie (augmentation de la concentration de potassium dans le plasma) provient de la perturbation qu'elle provoque, du potentiel de membrane dans les cellules cardiaques et des troubles du rythme qui s'ensuivent. Éviter l'hémolyse qui, en déversant du potassium intracellulaire dans le plasma, fausse le dosage ; si le prélèvement est difficile, éviter de laisser le garrot en place longtemps, de laisser le poing fermé. � 3,5 à 4,5 mmol/L (ou mEq/L). Hyperkaliémies (K + > 5,3 mmol/L) Signes L'hyperkaliémie entraîne parfois des paresthésies des extrémités et de la région péribuccale, une faiblesse musculaire, mais reste habituellement asymptomatique. Son danger principal, c'est le risque de troubles du rythme cardiaque et de mort subite qu'elle fait courir. C'est pourquoi il est de règle de mettre sous scope tout patient hyperkaliémique. • Augmentation de l'amplitude des ondes T amples, pointues, symétriques, à base étroite. • Allongement de PR et aplatissement des ondes P. • Élargissement de qRs. Une hyperkaliémie avec signes électrocardiographiques est une urgence. L'hyperkaliémie a 3 causes principales : l'insuffisance rénale, les médicaments, le transfert du potassium cellulaire vers le plasma. • Au cours des insuffisances rénales aiguës, la kaliémie doit être dosée rapidement car elle peut vite atteindre des valeurs dangereuses. • La cause majeure la plus fréquente est l'insuffisance rénale chronique (IRC). Tant que la clairance de la créatinine reste à 10 mL/min, la capacité d'élimination rénale et digestive du potassium reste suffisante pour éviter les hyperkaliémies dangereuses. Lorsque la clairance de la créatinine est < 10 mL, une hyperkaliémie peut être due à une augmentation des apports potassiques (erreurs de régime par exemple) ou à des variations inopinées de perfusions lors des séances de dialyse. Il est de règle de doser la kaliémie avant toute séance de dialyse. La deuxième cause d'hyperkaliémie est représentée par les médicaments diminuant la sécrétion d'aldostérone, comme les bloqueurs du système rénine angiotensine : inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) , antagonistes des récepteurs de l' angiotensine II (ARA2, ou sartans), antagonistes de l'aldostérone, comme la spirolactone, et, à un moindre degré, les AINS, qui diminuent la sécrétion de rénine. Tous ces médicaments imposent une surveillance de la kaliémie chez les insuffisants rénaux ou cardiaques et les diabétiques. • Toutes les acidoses, qu'elles soient gazeuses ou surtout métaboliques, peuvent entraîner une hyperkaliémie par transfert. L'hyperkaliémie de l'acidocétose diabétique est provoquée à la fois par l'acidose, et l'insulinopénie. Elle est rapidement corrigée par le traitement (se méfier d'une hypokaliémie secondaire précoce). • Les destructions cellulaires importantes : brûlures étendues, lyse de cellules néoplasiques au cours de chimiothérapies agressives (syndrome de lyse), rhabdomyolyses peuvent élever la kaliémie de façon importante. Hypokaliémies (K + < 3 mmol/L) L'hypokaliémie résulte soit de pertes (digestives ou urinaires), soit, plus rarement, de carences d'apports. Elle est favorisée par l'alcalose. L'hypokaliémie peut se révéler par une fatigue musculaire, des myalgies, des paresthésies. Lorsqu'elle est profonde peuvent survenir des paralysies flasques des membres ou des muscles respiratoires, un iléus paralytique dû à la parésie de la musculature lisse. L'hypokaliémie peut entraîner des troubles du rythme cardiaque, surtout lorsqu'elle est < 2,5 mmol/L et s'est installée rapidement. Il est de règle de placer sous scope tout patient hypokaliémique, surtout s'il est traité par des antiarythmiques, s'il est hospitalisé pour insuffisance coronarienne, si l'hypokaliémie s'associe à une hypocalcémie. • Diminution de l'amplitude de l' Les deux causes principales d'hypokaliémie sont les pertes de potassium, digestives surtout, et urinaires. Elles sont facilement reconnues à l'interrogatoire. • Les pertes potassiques sont importantes en cas de pertes digestives basses : diarrhées abondantes ou prolongées quelle qu'en soit la cause, infectieuse, inflammatoire, tumorale (tumeur villeuse) ou médicamenteuse (maladie des laxatifs). L'hypokaliémie s'accompagne d'une acidose métabolique à trou anionique normal par perte fécale de bicarbonates. • Les vomissements provoquent également des hypokaliémies. Elles ne sont pas dues à des pertes de potassium (le liquide gastrique est pauvre en potassium) mais liées à un mécanisme rénal impliquant la régénération des bicarbonates. L'hypokaliémie s'accompagne d'une alcalose par perte d'ions Clet H + . • Les pertes rénales sont dues, dans la majorité des cas, à des traitements par les diurétiques hypokaliémiants (Esidrex ® , Fludex ® , Lasilix ® ), surtout lorsqu'ils sont prescrits à des patients en hyperaldostéronisme secondaire. L'hypokaliémie s'accompagne d'une alcalose avec chlorurie élevée. • Les hyperminéralocorticismes secondaires (par hypovolémie ou réduction du volume sanguin efficace) sont la deuxième cause d'hypokaliémie par pertes urinaires : insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, ascite cirrhotique. • On observe enfin des hypokaliémies par hyperkaliurèse au cours des polyuries osmotiques, des reprises de diurèse lors des insuffisances rénales aiguës, des levées d'obstacle urinaire, dans les anastomoses urétérodigestives (associées alors à une sévère acidose hyperchlorémique) et les néphrites interstitielles avec pertes de sel. Chaque fois qu'une hypokaliémie s'accompagne d'hypertension artérielle sont dosées l'aldostérone et la rénine. Ce double dosage permet de reconnaître : • si rénine et aldostérone sont élevées : un hyperaldostéronisme secondaire ; • si la rénine est basse et l'aldostérone élevée : un syndrome de Conn ; • si rénine et aldostérone sont basses : un hypercortisolisme (syndrome de Cushing, traitement corticoïde au long cours), une intoxication par la glycyrrhizine due à la prise régulière de réglisse ou de « pastis » sans alcool. Voir fiche « Aldostérone (et rénine) ». • Toutes les alcaloses peuvent entraîner une hypokaliémie par transfert. Comme l'alcalose, l'insuline favorise l'entrée du potassium dans les cellules. Le risque d'hypokaliémie par transfert est donc important chez les diabétiques fortement traités par de fortes doses d'insuline. • Les autres hypokaliémies par transfert sont rares : paralysie périodique familiale de Westphall, paralysie périodique de l'hyperthyroïdie, intoxication par la chloroquine. • Les carences d'apports ne s'observent guère que chez les grands alcooliques et au cours de l' anorexie mentale (suspecter dans ce cas une prise clandestine de diurétiques ou de laxatifs). Le prélèvement de gorge, peu pratiqué en France, mériterait de l'être plus souvent. Deux écouvillons stériles sont appliqués sur la paroi postérieure du pharynx et les deux amygdales (sur les piliers en l'absence de ces dernières), éventuellement sur la langue et la face interne des joues (en cas de recherche de Candida). L'un des écouvillons sert à faire un étalement sur lame, l'autre est réservé à la culture ou la PCR. Tous deux sont envoyés au laboratoire dans un étui muni de préférence d'un milieu de transport (type Portagerm Amies ® , etc.). • Les angines rouges peuvent être virales (rhinovirus, coronavirus, VRS, adénovirus, virus influenzae, etc.) ou dues à un streptocoque A β-hémolytique (SGA) : Streptococcus pyogenes. Chez l'adulte, 20 % des angines sont streptococciques, 40 % chez l'enfant. Seules les angines streptococciques réclament un traitement antibiotique. • Une angine à streptocoque peut être identifiée par un prélèvement de gorge classique suivi d'une culture sur gélose au sang, sans inhibiteur, incubée 24 heures au moins. • Il est plus simple de recourir à un test de diagnostic rapide (TDR-SGA) mettant en évidence des antigènes polysaccaridiques de paroi de Streptococcus pyogenes. Les • Seules les angines rouges documentées par un TDR positif doivent être traitées par antibiothérapie. Devant une angine unilatérale, peu douloureuse, à peine fébrile, où l'une des deux amygdales est ulcérée, survenant chez un patient dont l'état buccodentaire est délabré et l'haleine fétide, l'examen d'un frottis du prélèvement coloré au Gram confirme facilement le diagnostic d'angine de Vincent s'il montre un grand nombre de bacilles Gram négatif fusiformes (Fusobacterium necrophorum et F. nucleatum) associés à des spirochètes saprophytes (Treponema vincenti). Inutile de cultiver. Quelques cas de diphtérie, tous importés, sont constatés de temps à autre en France, chez des patients non ou incomplètement vaccinés. Corynebacterium diphtheriae peut être cultivé sur milieu de Loeffler ou gélose au sang. La détection de la toxine se fait par PCR. La gonococcie pharyngée est asymptomatique dans près de 85 % des cas. Aussi est-ce dans le cadre d'une recherche systématique, au cours d'une consultation pour MST, que le prélèvement de gorge la dépiste. Neisseria gonorrhoeae peut être mis en évidence par culture classique ou par PCR. Après mise en place d'un spéculum, les prélèvements se font au centre des lésions, dans le cul-de-sac postérieur, sur l'exocol, avec chaque fois un écouvillon différent, dans l'endocol à la spatule d'Ayre. Lorsqu'un écoulement purulent est repéré (orifice d'une glande de Bartholin, méat urétral), il est prélevé à la pipette. Transmission au laboratoire dans les deux heures, sinon conserver à 4 °C. La vaginite à Trichomonas se traduit par des leucorrhées verdâtres, spumeuses, malodorantes ; elle est prurigineuse. L'examen sur lame, au microscope optique, de la sécrétion vaginale montre les Trichomonas sous la forme de protozoaires piriformes, flagellés, très mobiles. On peut les fixer et les colorer au Giemsa (peu d'intérêt). La culture sur milieu spécifique (type Diamond ou Roiron) est lente : 3 à 7 jours. La PCR donne une réponse plus rapide. Demander éventuellement une PCR-multiplex combinant recherche de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis. • L'urétrite à gonocoque -devenue rare en Europe (la plupart des cas observés sont importés) -se traduit par des brûlures mictionnelles et un écoulement purulent jaune verdâtre en dehors des mictions. Le diagnostic d'urétrite à gonococcique est possible sur un simple examen direct sur lame qui montre des diplocoques à Gram négatif en grains de café intra-ou extracellulaires. • La majorité des urétrites aiguës sont des urétrites à Chlamydia ; les brûlures sont moins marquées, l'écoulement est plus clair, trouble plutôt que purulent. Les Chlamydiae sont identifiées, dans le premier jet d'urines (10 mL) deux heures au moins après la dernière miction, par une recherche directe de l'ADN bactérien en amplification génique (PCR ou méthode proche). Voir fiche « Chlamydia trachomatis »). • Demander une PCR Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia dans le premier jet d'urines devant toute urétrite est le moyen le plus simple de faire le diagnostic étiologique d'une urétrite aiguë. Cette IST fréquente est due dans 80 % des cas à un Herpes simplex virus 2 (HSV2). L'herpès se traduit par des vésicules transparentes groupées en bouquet (5 à 6) qui se rompent pour former une croûte brunâtre. L'évolution est marquée par des rechutes fréquentes, liées au stress à la fatigue à une autre infection. Le diagnostic virologique peut être porté par examen d'un frottis coloré de la base d'une vésicule. La culture du virus est facile, mais il est plus simple de rechercher le génome viral par PCR. les tréponèmes peuvent être recherchés dans la sérosité de « seconde venue » déposée sur une lame et immédiatement examinée au microscope à fond noir. L'examen nécessite un opérateur entraîné. Il est à peu près abandonné car il est plus sûr de recourir à la PCR. En cas de chancre mou (rare en France), l'étalement de la sérosité prélevée sur les bords du chancre ou par ponction ganglionnaire montre après coloration (Giemsa) les bâtonnets caractéristiques du bacille de Ducrey (Haemophilus ducreyi). La culture est délicate. Une PCR-multiplex Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, HSV2 est disponible permettant le diagnostic des principales ulcérations génitales. La lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Durand-Nicolas-Favre s'observe chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) à partenaires multiples, les voyageurs rentrant d'une zone d'endémie tropicale. Elle se traduit par une rectite subaiguë ulcérée, douloureuse et des adénopathies inguinales plus ou moins inflammatoires. Elle est due à Chlamydia trachomatis de types L1, L2, L3. Diagnostic sur PCR dans un prélèvement anal ou ganglionnaire. La procalcitonine (PCT) -un précurseur de la calcitonine qui normalement n'est pas sécrétée mais transformée en calcitonine dans les cellules C de la thyroïde -augmente dans le sang dans diverses circonstances : cancers, traumatismes, infections bactériennes surtout. � À l'état normal, la concentration de procalcitonine est très faible dans le plasma : < 0,5 ng/mL. La PCT est un marqueur précoce (3-4 heures) de l'infection bactérienne et/ou parasitaire pouvant aider au diagnostic -ou à l'exclusion -d'un sepsis bactérien, avec une valeur prédictive négative élevée supérieure à 95 % • Au cours des infections bactériennes locales (angine, infection urinaire basse) la procalcitonine reste < 0,5 ng/mL. Elle est comprise entre 0,5 et 2 ng/mL en cas d'infection systémique. • Une PCT > 2 ng/mL est en faveur d'un sepsis. Au-dessus de 10 ng/mL, un sepsis sévère ou choc infectieux est en cause (la concentration de procalcitonine peut atteindre plusieurs centaines de ng/mL). Un sepsis est une urgence absolue. La PCT reste normale dans les infections virales (intérêt dans les pneumonies, les méningites). La PCT est élevée de façon transitoire pendant les 2-3 premiers jours de la vie, ce qui rend difficile son interprétation en néonatalogie. Elle s'élève précocement (5 à 10 ng/mL) après un polytraumatisme, une intervention chirurgicale importante. La PCT est augmentée dans le cancer du poumon à petites cellules, le cancer médullaire de la thyroïde (développé à partir des cellules C productrices de procalcitonine), la maladie de Kawasaki. La 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) est un stéroïde intermédiaire dans la synthèse du cortisol. Elle n'a aucune activité biologique, mais son dosage permet de repérer un déficit enzymatique situé en aval d'elle et notamment un bloc en 21-hydroxylase. Valeurs usuelles À titre indicatif. � Nouveau-né > 24 h : j < 1,5 ng/mL (4,5 nmol/L). � Chez la femme : j phase folliculaire < 1,5 ng/mL (4,5 nmol/L) ; j phase lutéale < 5, ng/mL (12 nmol/L) ; j 60 min après Synacthène ® immédiat : < 10 ng/mL (30 nmol/L). � Prégnanetriol (phase lutéale) : j 1 à 2,5 mg/24 h (3 à 7,5 µmol/24 h). Une concentration plasmatique élevée de 17-OHP est en faveur d'une hyperplasie congénitale des surrénales, maladie autosomique récessive due à un bloc surrénalien en 21-hydroxylase (95 % des cas) ou en 11-hydroxylase. Ce bloc altère la synthèse du cortisol. Les surrénales ne produisant pas assez de cortisol, il se produit une hypersécrétion d'ACTH. Les surrénales augmentent de volume (hyperplasie) et la sécrétion des androgènes (qui ne nécessite pas les enzymes manquantes) est augmentée d'où un virilisme. Dans les formes classiques, le déficit enzymatique est sévère ; il entraîne une hyperandrogénie qui virilise les filles (laissant intacts utérus et ovaires). Les garçons ont des organes génitaux normaux. • Dans les formes virilisantes pures sans perte de sel, le bloc se révèle à la naissance chez la petite fille par une hypertrophie du clitoris et des grandes lèvres ; chez les petits garçons, les organes génitaux sont normaux à la naissance. • Quelques années plus tard, ces formes se traduisent par une virilisation chez la fille, une pseudo-puberté précoce chez le garçon (verge et caractères sexuels secondaires développés, petits testicules). Toute apparition d'une pilosité pubienne avant l'âge de 8 ans chez la fille, de 9 ans chez le garçon les évoque. La 17-OHP est > 10 ng/mL. Le risque est celui d'une petite taille définitive. Il n'y a pas de déficit minéralocorticoïde. • La forme classique avec perte de sel se manifeste vers la troisième semaine par un syndrome de perte de sel (natriurèse persistante > 20mmol/L alors que la natrémie est basse, hyperkaliémie à kaliurèse basse et acidose) menaçant le pronostic vital. • La 17-OHP est très augmentée dans le plasma, de l'ordre de 100 ng/mL. Les dosages de δ-4-androstènedione et de testostérone sont corrélés à l'élévation de la 17-hydroxyprogestérone. La rénine est élevée. Formes tardives (non classiques ou HSCNC) ou « cryptiques » • Les formes non classiques ou tardives, secondaires à un déficit modéré en 21-hydroxylase, se manifestent dans l'adolescence ou à l'âge adulte par une augmentation de la taille de la verge chez le garçon, un hirsutisme avec acné, oligoménorrhée et stérilité anovulatoire chez la femme. Certaines sont asymptomatiques. • Chez ces patientes, la 17-OHP est supérieure à 5 ng/mL (15 nmol/L). Après Synacthène ® , la réponse en 17-OHP est explosive. • L'étude en biologie moléculaire du gène de la 21-hydroxylase (CYP21) localisé sur le chromosome 6 (6p21,3) confirme le diagnostic. Le dépistage néonatal de l'hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase est généralisé en France. Il repose sur le dosage de la 17-OHP sur une goutte de sang prélevée au talon au 4 e jour (voir fiche « Guthrie [test de] »). Il permet de prévenir précocement les conséquences graves de l'anomalie. Sécrétée par l'antéhypophyse, la prolactine déclenche puis maintient la lactation après la grossesse. En dehors de la lactation, la sécrétion de prolactine est bloquée en permanence par la dopamine hypothalamique. La TRH, le VIP, la sérotonine, les oestrogènes sont à l'inverse des facteurs de stimulation. Prélever le matin, à jeun, après un repos de 20 minutes, en dehors de tout stress. Dresser la liste des médicaments pris par le patient et la communiquer au laboratoire car de nombreux médicaments élèvent la prolactine en diminuant la dopamine inhibitrice (voir ci-dessous). En raison de la pulsatilité sécrétoire de l'hormone, une élévation modérée de la prolactine (< 5 × N) lors d'un premier dosage impose un nouveau dosage, le matin au repos. � Chez l'enfant impubère : 1 à 10 ng/mL (< 300 mU/L). � Chez la femme avant la ménopause : 5 à 20 ng/mL (< 600 mU/L). � Chez l'homme adulte : 2 à 15 ng/mL (< 450 mU/L). Le seuil pathologique est généralement fixé à 900 UI/L. Grossesse Au cours de la grossesse, la prolactine augmente jusqu'à atteindre 250 ng/ mL peu avant l'accouchement. Après l'accouchement, les concentrations se normalisent en 2 semaines en l'absence d'allaitement. En cas d'allaitement, chaque tétée provoque un pic de sécrétion dont l'amplitude s'atténue avec le temps, de sorte que 3 mois après le début de l'allaitement, la concentration de prolactine est normale. • Les hyperprolactinémies peuvent se révéler par le classique -mais très rare -syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme, une gynécomastie chez l'homme. Plus souvent, elles sont découvertes par un dosage systématique pratiqué au cours d'une consultation pour aménorrhées, stérilité ou impuissance. • Devant une hyperprolactinémie), il convient d'abord d'éliminer une insuffisance rénale chronique (doser la créatinine) ou une hypothyroïdie primaire basse (doser la TSH) qui, toutes deux, sont la cause d'élévations modérées de la prolactine. Il faut évidemment éliminer une grossesse débutante (si l'aménorrhée a fait demander le dosage). • Il faut enfin s'assurer de l'absence de traitement par l'un des très nombreux médicaments hyperprolactinémiants (antagonistes de la dopamine). Neuroleptiques, antiémétiques, antidépresseurs tricycliques, anti-H2, amphétamines, méthadone, morphine, oestrogènes, méthyldopa, cimétidine. Ces diagnostics écartés, l'hyperprolactinémie indique un adénome hypophysaire ou une déconnexion. Le diagnostic d'adénome à prolactine (80 % des adénomes hypophysaires) est probable si la prolactinémie est au-delà de 60 ng/mL chez l'homme, de 150 ng/mL chez la femme. Il faut alors demander une IRM. Celle-ci met en évidence le prolactinome : le plus souvent un microadénome dont le diamètre est < 1 cm, tumeur peu évolutive, traitable par un agoniste dopaminergique. L'interruption de la tige pituitaire (par section ou compression), en supprimant l'acheminement de la dopamine inhibitrice de la sécrétion de prolactine, est susceptible d'induire une hyperprolactinémie. Ce syndrome de « déconnection » ou de « désafférentation » de la tige peut être dû à un adénome hypophysaire non prolactinique), un craniopharyngiome, une maladie infiltrative (sarcoïdose, histiocytose, hypophysite). La prolactine est rarement > 150 ng/mL. Elle peut être paradoxalement associée à une insuffisance hypophysaire. La prolactine circule sous une forme monomérique et sous des formes dimérique -big prolactine -ou polymérique -big-big prolactine (constituée de plusieurs molécules monomériques et d'une IgG). Une quantité importante de big-big PRL entraîne une hyperprolactinémie artéfactuelle. La chromatographie de filtration sur gel qui sépare les molécules en fonction de leur poids moléculaire permet de séparer prolactine monomère, big et big-big prolactine. Recourir à un test de précipitation au polyéthylène glycol est plus simple. La protéine C une fois activée, neutralise le facteur V (proaccélérine) activé, ce qui diminue la formation de thrombine et freine l'extension du caillot. Chez certains patients (5 % de la population générale), cet effet anticoagulant ne se produit pas : il y a résistance à la protéine C activée (RPCa). La résistance est liée à une mutation (G1691A) du gène du facteur V (proaccélérine), qui empêche la proaccélérine d'être dégradée par la protéine C activée. Le facteur V muté (appelé facteur V Leiden, Leiden en anglais, du nom néerlandais de la ville de Leyden où l'anomalie a été découverte) ne peut plus être protéolysé par la PCa, d'où une augmentation du risque de thrombose. • Sang recueilli sur citrate dans un tube pour examen de l'hémostase (voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine ») . • Dosage possible chez les patients traités par l'héparine (le réactif contient un inhibiteur de l'héparine) et, depuis les tests de seconde génération, chez les malades traités par antivitamines K (AVK). • Dosage couplé avec ceux des autres facteurs de thrombophilie. • Pour la recherche du facteur V Leiden en biologie moléculaire : sang total prélevé sur EDTA. Test phénotypique Le test consiste à mesurer le temps de céphaline activée (TCA) avant et après addition de protéine C activée. En cas de résistance à la protéine C, le TCA n'est pas allongé. Les résultats sont exprimés en rapport « TCA en présence de PCa/TCA sans PCa ». � Valeur usuelle : ratio > 2. Test génétique En cas d'allongement insuffisant du TCA, la recherche directe d'une mutation G1691A du gène du facteur V se fait par PCR. Cette recherche permet de reconnaître l'absence ou la présence de la mutation à l'état hétéro-ou homozygote. Elle est couplée à la recherche d'une mutation G20210A du gène de la prothrombine. • La résistance à la protéine C activée par mutation du facteur V est en France la plus fréquente des causes de thrombophilie (environ 5 % de la population générale). C'est aussi la moins sévère des anomalies thrombophiles. • Elle est présente à l'état hétérozygote dans la plupart des cas. La maladie thromboembolique veineuse est plus tardive qu'en cas de déficit en protéine C ou en antithrombine (AT), nécessitant un facteur favorisant pour se produire (chirurgie, alitement, immobilisation). • Dans les rares formes homozygotes le risque de thromboses veineuses profondes et d'embolies pulmonaires reste moins important que dans les formes homozygotes des autres déficits. Il est inutile de doser la résistance à la protéine C activée, au décours d'une thrombose veineuse superficielle, en cas de thrombose artérielle, de thrombose veineuse profonde après 60 ans. La protéine C est un inhibiteur physiologique de la coagulation synthétisé par le foie en présence de vitamine K. Déversée inactive dans la circulation, elle est activée par la thrombine. Elle dégrade alors les facteurs Va (proaccélérine activée) et VIIIa (facteur antihémophilique A activé) de la coagulation. Elle arrête ainsi la génération de thrombine et freine l'extension du caillot. Un déficit (le plus souvent héréditaire) en protéine C favorise les thromboses. Sang recueilli sur tube citraté pour examen de l'hémostase (voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine ») . Vérifier qu'un traitement éventuel par les antivitamines K (AVK) a bien été arrêté un mois auparavant (relais par l'héparine) car les AVK diminuent la protéine C (qui est vitamine K-dépendante) dès la première prise. Dosage couplé avec celui de l'antithrombine, de la protéine S, du facteur V Leiden. � Mesure de l'activité anticoagulante : 70 à 130 % (des valeurs d'un pool de plasmas normaux). � Dosage de l'antigène : 3 à 5 mg/L (50 à 80 nmol/L). À la naissance, la protéine C est basse (35 %), comme tous les facteurs vitamine K-dépendants, ne rejoignant les valeurs de l'adulte que vers la fin de la première année. • Les déficits homozygotes avec déficits sévères (protéine C proche de 0), exceptionnels, se révèlent dans les premières heures de la vie par un purpura fulminans ou des thromboses extensives. • Les déficits hétérozygotes, se révèlent à l'âge adulte par des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs et des embolies pulmonaires, rarement par des thromboses veineuse cérébrale ou splanchnique ou des membres supérieurs. La concentration de protéine C va de 30 à 60 % (on évoque un déficit au-dessous de 60 %). • Le dépistage est assuré par la mesure de l'activité anticoagulante. En cas d'activité diminuée, un typage peut être réalisé en dosant conjointement l'antigène en Elisa (normale : 3 à 5 mg/L). Le déficit est le plus souvent de type I, dans lequel l'activité et l'antigène diminuent parallèlement. • La recherche d'une thrombophilie ne doit pas se limiter au dosage de l' antithrombine mais comprendre celui des autres facteurs de risque : déficits en protéines C et S, polymorphisme du gène du facteur V (Leiden) et du gène de la prothrombine car le risque augmente lorsque plusieurs d'entre eux sont associés. • Le risque de thrombose est faible dans les déficits acquis. Ils s'observent dans les insuffisances hépatiques, les ictères rétentionnels, les syndromes néphrotiques, les coagulations intravasculaires disséminées (CIVD). • La grossesse ne diminue pas la protéine C qui, au contraire, augmente à partir de la 20 e semaine. • Les oestrogènes de synthèse entraînent une diminution inconstante et modérée (environ 10 %) de la protéine C susceptible de majorer le risque de thrombose chez les femmes prédisposées suivant une contraception orale. Toutefois, la recherche de facteurs de risque de thrombose avant la mise en route d'une contraception n'est indiquée que chez les femmes ayant des antécédents familiaux de maladie thromboembolique identifiés. Il est inutile de doser la protéine C au décours d'une thrombose veineuse superficielle, en cas de thrombose artérielle, de thrombose veineuse profonde après 60 ans. La protéine S est un inhibiteur de la coagulation, vitamine K-dépendant, synthétisé par le foie et par les cellules endothéliales. La protéine S potentialise l'action de la protéine C dont elle est le cofacteur. La protéine C inactive les facteurs Va (proaccélérine activée) et VIIIa (facteur antihémophilique A activé). Sang recueilli sur citrate dans un tube pour examen de l'hémostase (voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine »). Dosage après au moins un mois d'arrêt des antivitamines K (AVK). � Mesure de l'activité anticoagulante : 70 à 130 % (des valeurs d'un pool de plasmas normaux). � Dosage de l'antigène : 15 à 30 mg/L (210 à 420 nmol/L). À la naissance, la protéine S est basse (35 %), comme tous les facteurs vitamine K-dépendants, ne rejoignant les valeurs de l'adulte que vers la fin de la première année. Déficits héréditaires • Les déficits acquis s'observent dans les insuffisances hépatiques, les ictères rétentionnels, les syndromes néphrotiques, les coagulations intravasculaires disséminées (CIVD). Le contexte clinique est bien particulier avec une altération des tests de coagulation. La fraction libre de la protéine S est la plus abaissée. • Les oestrogènes de synthèse entraînent une diminution inconstante et modérée (environ 10 %) de la protéine S susceptible de majorer le risque de thrombose chez les femmes prédisposées suivant une contraception orale. Toutefois, la recherche de facteurs de risque de thrombose avant la mise en route d'une contraception n'est indiquée que chez les femmes ayant des antécédents familiaux de maladie thromboembolique identifiés. Il est inutile de doser la protéine S au décours d'une thrombose veineuse superficielle, en cas de thrombose artérielle, de thrombose veineuse profonde après 60 ans. Tant que les glomérules sont intacts, les protéines du plasma ne passent pas dans les urines et il n'y a pas plus de 30 mg de protéines dans les urines de 24 heures. La présence de protéines plasmatiques dans les urines indique une maladie rénale, glomérulaire le plus souvent, tubulaire parfois. • La recherche d'une protéinurie utilise des bandelettes réactives (type Albustix ® ), immergées brièvement dans de l'urine fraîche. L'indicateur coloré vire du jaune au vert en présence de protéines. Les résultats sont exprimés en croix (de 0 à ++++). Le seuil de sensibilité est de l'ordre de 50-100 mg/L. Une croix correspond approximativement à 300 mg/L de protéinurie. • Les bandelettes ne décèlent ni la microalbuminurie, ni les chaînes légères d'immunoglobulines. Elles se positivent anormalement lorsqu'elles sont trop anciennes ou lorsque les urines sont basiques (pH > 8). • L'examen est sans valeur en cas d'hématurie ou de pyurie : la recherche doit être répétée après disparition du saignement ou de l' infection. • Toute protéinurie trouvée positive à la bandelette est confirmée par un dosage au laboratoire. Le dosage s'effectue sur les urines de 24 heures (recueil validé par le dosage de la créatininurie). Le résultat est exprimé en débit : g/24 h (et non en concentration en g/L). Lorsque le recueil des urines sur 24 heures n'est pas possible, doser sur un échantillon urinaire prélevé à n'importe quel moment de la journée. Dans ce cas, le résultat est exprimé en en mg ou g par mg ou mmol de créatinine. • Une protéinurie intermittente sans caractère pathologique peut survenir de façon transitoire au décours d'un effort physique (marathon), d'une fièvre, d'un coup de chaleur, d'une poussée d'insuffisance cardiaque. • Une protéinurie est qualifiée d'orthostatique lorsqu'elle est présente uniquement dans les urines du jour, absente des urines de la nuit recueillies le matin au réveil avant le lever. Elle est strictement isolée et < 1 g/24 h. La raison de cette anomalie bénigne qui apparaît à la puberté et disparaît vers la 20 e année est inconnue. Elle n'implique aucune mesure particulière et ne contre-indique pas les vaccinations. Une protéinurie permanente traduit une atteinte rénale. Les protéinuries abondantes supérieures à 3 g/24 h et riches en albumine sont dues à une atteinte glomérulaire. Les protéinuries inférieures à 2 g/24 h peuvent correspondre aussi bien à des lésions glomérulaires qu'à des lésions tubulaires. L'existence d'une protéinurie glomérulaire (abondante) est une indication à pratiquer une ponction-biopsie rénale qui précisera la forme histologique de la néphrite et son pronostic. Cette indication n'est pas retenue chez l'enfant souffrant d'un syndrome néphrotique pur. • Si la protéinurie est élevée, supérieure à 3 g/24 h, et s'il existe en outre une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L, on est en présence d'un syndrome néphrotique. Un syndrome néphrotique se définit par l'association : • d'une protéinurie > 3 g/24 h faite majoritairement d'albumine ; • d'une hypoprotidémie < 60 g/L ; • d'une hypoalbuminémie < 30 g/L. Une hypogammaglobulinémie est habituelle alors que les α2 sont augmentées. • Une hyperlipidémie est fréquente avec une hypercholestérolémie entre 3 et 5 g/L (7,8 à 12,8 mmol/L) et une hypertriglycéridémie de 2 à 5 g/L (2,2 à 5,5 mmol/L). • Un syndrome néphrotique se traduit souvent par des oedèmes, déclives, blancs, mous, prenant le godet. Ses deux complications sont les thromboses (dues à un état d'hypercoagulabilité présent dans un quart des cas) et les infections. • La cause habituelle d'un syndrome néphrotique chez l'enfant est la glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes (néphrose lipoïdique) ; chez l'adulte, c'est la glomérulonéphrite extramembraneuse (frappant les personnes âgées, parfois associée à un cancer). • Une protéinurie est dite « sélective » lorsqu'elle est composée seulement de petites molécules > 80 % d'albumine et de globulines de faible poids moléculaire. Une protéinurie est dite « non sélective » lorsque toutes les protéines du plasma sont représentées, avec une proportion d'albumine < 80 %. La sélectivité d'une protéinurie est appréciée par l'électrophorèse des urines. • Les protéinuries sélectives correspondent à des lésions glomérulaires peu importantes. Une protéinurie glomérulaire sélective isolée (sans hématurie, ni hypertension, ni insuffisance rénale) traduit souvent une glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes. • Les protéinuries non sélectives sont la conséquence de lésions glomérulaires graves : glomérulonéphrite extramembraneuse, membranoproliférative ou extracapillaire, glomérulonéphrite par anticorps antimembrane basale (maladie de Goodpasture) ou vascularite systémique comme le purpura rhumatoïde ou la maladie de Wegener. • Les protéinuries tubulaires sont constituées de protéines de faible poids moléculaire (inférieur à 30 000 Da) qui d'ordinaire sont entièrement réabsorbées par le tubule, comme la β2-microglobuline, l'α1-microglobuline. Elles ne sont pas décelées par les bandelettes réactives mais sont mises en évidence par électrophorèse. • Leur présence dans l'urine est un marqueur de dysfonctionnement tubulaire. Les protéinuries tubulaires s'observent dans le syndrome de Fanconi, les tubulopathies toxiques et médicamenteuses, les reins polykystiques. Ces protéinuries sont dues au passage dans les urines de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonale (protéinurie de Bence-Jones) au cours d'un myélome. Elles sont détectées par l'électrophorèse qui met en évidence un pic étroit dont l'immunofixation confirme la nature k ou λ. Une protéinurie de Bence-Jones contre indique les examens radiologiques avec produits de contraste iodés (risque d'anurie) (voir fiche « Chaînes légères libres d'immunoglobulines (Bence-Jones) ».) • Une protéinurie suggère avant tout une atteinte glomérulaire. La présence d'une protéinurie significative exclut le diagnostic de néphropathie interstitielle ou de néphropathie vasculaire. • Une insuffisance rénale chronique sans protéinurie fait rechercher en priorité un obstacle sur les voies urinaires. • Le débit d'une protéinurie diminue quand diminue le débit de filtration glomérulaire. • Une hématurie microscopique est moins préoccupante qu'une protéinurie. Cet antigène circulant, une glycoprotéine, est sécrété exclusivement par les cellules glandulaires de la prostate. Il n'est retrouvé dans aucun autre tissu. Il est indétectable chez la femme. Il s'élève dans toute affection prostatique en évolution (adénome, prostatite, cancer) mais son augmentation est plus importante et plus rapide en cas de cancer. C'est donc un marqueur du cancer de la prostate, le cancer masculin le plus fréquent en France. Le dosage doit être effectué à distance (10 jours) d'une biopsie ou d'une échographie prostatique d'une cystoscopie qui élèvent le taux de l'antigène. Une abstinence sexuelle de 48 heures avant le dosage est recommandée. Les inhibiteurs de la 5-α-réductase, comme le finastéride, diminuent de moitié environ la concentration du PSA. En tenir compte dans l'interprétation du résultat du dosage. � PSA total : j homme de moins de 60 ans : < 4 ng/mL (valeur seuil pour le dépistage du cancer de la prostate) ; j au-delà de 60 ans : augmentation de 3,2 % l'an ; j après 70 ans : valeur seuil < 6,5 ng/mL. � Rapport PSA libre/total > 0,15. j < 0,10 : cancer. j > 0,20 : adénome. Noter que des fluctuations dans le temps de la concentration de PSA sans cause apparente sont possibles chez le même sujet. Dépistage du cancer de la prostate • En France le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA n'est pas recommandé chez les sujets asymptomatiques, même en cas d'antécédents familiaux. • Un PSA > 4 ng/mL mais < 10 ng/mL, associé à une augmentation de la prostate au toucher rectal, indique soit un adénome bénin, soit un cancer. Pour distinguer un adénome d'un cancer, il est nécessaire d'avoir recours à biopsie échoguidée. • En cas de cancer, si le PSA est < 10 ng/mL une simple surveillance peut être instituée à condition que le score de Gleason (obtenu à partir d'une biopsie prostatique) soit < 6. Cette surveillance implique un dosage régulier du PSA. • Au-delà de 10 ng/mL, les chances qu'il s'agisse d'un adénome sont réduites (le risque de cancer est de 80 % si un PSA > 10 ng/mL est associé à un toucher rectal suspect). Rapport PSA libre/PSA total • La majeure partie du PSA circulant est liée à diverses protéines. La fraction du PSA circulant sous forme « libre » (en gros 15 à 30 %) est assez spécifique du tissu bénin. Elle est diminuée en cas de cancer où presque tout le PSA est sous forme liée. • Un rapport PSA libre/PSA total bas, inférieur à 0,10 (= 10 % sous forme libre) est en faveur d'un cancer. Au-dessus de 0,25 (25 % sous forme libre), la probabilité d'absence de cancer est très forte (> 95 %) . Il est recommandé de doser le PSA libre lorsque le toucher rectal est négatif et la concentration de PSA comprise entre 4 et 10 ng/mL. • Après prostatectomie totale, le PSA doit devenir indétectable dans les 3 à 6 mois. La persistance d'un PSA élevé > 0,2 ng/mL est le signe d'une maladie résiduelle. • Après radiothérapie ou curiethérapie, la baisse du PSA est plus lente : 6 à 12 mois. Le PSA doit être < 0,5 ng/mL. • Un traitement hormonal efficace abaisse la concentration de PSA au-dessous d'1 ng/mL. La remontée du PSA est le signe d'un échappement hormonal. Des techniques dérivées du dosage du PSA sérique, comme la densité ou la vélocité du PSA, n'ont pas fait la preuve de leur intérêt. Les anticorps recherchés par cet examen (qui, soit dit en passant, ne sont pas des agglutinines de classe IgM mais des hémolysines de classe IgG) sont des anticorps antiérythrocytaires dirigés contre des antigènes de groupe sanguin autres que ceux du système ABO. Ils sont dits « irréguliers » car, in vitro, ils n'agglutinent pas directement les globules rouges porteurs de l' antigène. Pour les mettre en évidence, il faut traiter les hématies par des enzymes (papaïne, trypsine) ou les placer en milieu albumineux. La plupart sont immuns, apparus à la suite d'une grossesse ou de transfusions. La recherche d'anticorps irréguliers (RAI) comporte deux étapes : le dépistage puis l'identification en cas de dépistage positif. La RAI est obligatoire deux fois au moins au cours de la grossesse (arrêté du 26 avril 2002). Elle est systématique avant toute transfusion de produit sanguin labile (arrêté du 4 août 1994). • Une antibiothérapie appropriée permet la guérison en une dizaine de jours. Un portage chronique de salmonelle s'observe après guérison chez 2 à 5 % des patients (coproculture systématique après la guérison). • Les gastroentérites, dues majoritairement à S. typhimurium et S. enteritidis, se manifestent sous la forme de toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) -plus de 70 % des TIAC sont dues à des salmonelles -ou de cas isolés. Elles font suite à la consommation d'aliments contaminés consommés peu cuits, essentiellement les viandes (volailles principalement), les oeufs et les produits laitiers. • Après une incubation, de 12 à 36 heures, apparaissent une diarrhée fébrile, des vomissements et des douleurs abdominales. L'évolution est le plus souvent favorable en 2 à 3 jours. • Le diagnostic de fièvre typhoïde repose sur l'hémoculture, positive dans 90 % des cas durant la première semaine (les salmonelles poussent facilement sur milieux ordinaires) ou sur la PCR, qui permet un diagnostic précoce et sur : PCR-multiplex pour les sérovars de S. enterica enterica. • Le diagnostic de gastroentérite repose sur la coproculture. L'ensemencement se fait sur milieux sélectifs pour salmonelles et shigelles. L'espèce est reconnue sur ses caractères biochimiques déterminés après ensemencement d'une galerie standardisée. Le sérovar est ensuite précisé. • Le sérodiagnostic de Widal-Félix sur plaque, dont la sensibilité et la spécificité sont faibles, est aujourd'hui abandonné. Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, les TIAC sont des maladies à déclaration obligatoire. • Lorsque l'hyponatrémie se constitue rapidement (en moins de 48 heures), les signes d'une « intoxication par l'eau » s'observent pour des valeurs aux environs de 125 mEq/L : nausées, vomissements, dégout de l'eau. • Pour des valeurs plus basses encore, un oedème cérébral peut se constituer, à traiter d'urgence. Il se révèle par des céphalées, une agitation, des troubles de la vigilance. • Une hyponatrémie < 120 mEq/L est une urgence. Elle constitue un risque d'oedème cérébral et de myélinose centropontique lorsque la correction de la natrémie est trop rapide (ne pas corriger à une vitesse supérieure à 10 mmol/L par 24 heures). Hyponatrémies hypo-osmolaires hypervolémiques ou hyponatrémies de dilution (hyperhydratation globale) • L'hyponatrémie résulte ici d'une inflation hydrique ou d'une inflation hydrique et sodée avec un excès d'eau supérieur à l'excès de sel. Elle s'observe au cours des insuffisances cardiaques, de cirrhoses avec ascite, des syndromes néphrotiques. L'hyponatrémie est aggravée par les diurétiques thiazidiques qui, souvent prescrits dans ces cas, altèrent les mécanismes de dilution de l'urine. • Le diagnostic d'hyperhydratation globale est facile, porté sur une prise de poids, des oedèmes, un hématocrite diminué. Hyponatrémies hypo-osmolaires hypovolémiques (déshydratation extracellulaire) • Ces hyponatrémies, parfois qualifiées « de déplétion », ont pour point de départ une perte d'eau et de sodium avec un déficit sodique supérieur au déficit hydrique. • La déshydratation extracellulaire se manifeste par une perte de poids, une tachycardie, une hypotension orthostatique, un pli cutané, des veines plates, un hématocrite élevé > 0,5, une hyperprotidémie > 75 g/L. L'hyponatrémie peut s'associer à d'autres anomalies électrolytiques : acidose (diarrhée), alcalose (vomissements), hyperkaliémie (insuffisance surrénale). • Les pertes sodées peuvent être urinaires ou digestives : -pertes urinaires : -en cas de pertes sodées urinaires, la natriurie est inadaptée, haute, supérieure à 30 mmol/L ; le rapport Na/K urinaire est > 1 ce qui montre que du sodium est excrété. • Une hypernatrémie peut résulter d'un apport excessif en sodium : perfusion excessive de sérum salé, alcalinisation trop brutale avec un sel de sodium. • En pratique courante, elle est due à des pertes d'eau. Ces pertes peuvent être : -rénales (diabète insipide vrai par lésion diencéphalohypophysaire ou néphrogénique, polyurie osmotique d'un diabète sucré mal équilibré) ; -respiratoires (intubés, trachéotomisés, voyageurs exposés à une atmosphère chaude et sèche) ; -ou cutanées (coup de chaleur). • Toute hypernatrémie entraîne immédiatement une sensation de soif, sensation qui est un signe d'alerte extrêmement puissant et solide, disparaissant rarement. Si la soif est étanchée, la correction de la déshydratation fait disparaître l'hypernatrémie. • Celle-ci ne s'observe donc que chez des patients privés de la possibilité de boire : nourrissons, vieillards confus, patients comateux, grabataires abandonnés, opérés mal surveillés. Le spermogramme est l'un des premiers examens à pratiquer chez un couple stérile. Le sperme est recueilli après 3 à 4 jours d'abstinence. Une abstinence plus longue diminue la mobilité ; plus courte, elle diminue le nombre des spermatozoïdes. Le recueil se fait par masturbation, de préférence au laboratoire, ou en cas de réticence du patient, au domicile, à condition d'apporter le sperme au laboratoire dans l'heure et de le transporter à la chaleur du corps entre 20 et 37 °C. L'examen est pratiqué après avoir placé le sperme au bain-marie à 37 °C jusqu'à liquéfaction. Le volume de l'éjaculat est mesuré ainsi que le pH. On note l'aspect, la viscosité. La mobilité des spermatozoïdes est appréciée au microscope à contraste de phase équipé d'une platine chauffante. Le nombre des spermatozoïdes est établi par numération après dilution adaptée. Leur morphologie est précisée, selon la classification de David, après étalement et coloration. Leur vitalité est jugée après coloration vitale. L'interprétation d'un spermogramme est toujours délicate car nombreuses sont les fluctuations de la spermatogenèse qui est sensible à plusieurs facteurs (infections, baisse de l'état général, état dépressif, etc.) . Si le spermogramme est normal, un seul examen est suffisant. En cas d'anomalie (de volume, de concentration, de mobilité) il faut répéter l'examen 1 à 3 mois plus tard. Elle se définit par l'absence de spermatozoïdes. Elle peut être sécrétoire (hypogonadisme hypothalamo-hypophysaire, syndrome de Klinefelter, séquelles d'orchite bilatérale ou de cryptorchidie) ou excrétoire (obstruction congénitale ou acquise des canaux). Définie par un nombre de spermatozoïdes inférieur à 39 millions, elle est qualifiée de sévère au-dessous de 10 millions. Elle se caractérise par une mobilité totale inférieure à 40 % après 1 heure. La mobilité semble être un facteur important du pouvoir fécondant. Elle peut consister en une absence d'acrosomes (ce qui interdit aux spermatozoïdes de pénétrer l'ovocyte) ou en un défaut de structure du flagelle (ce qui interdit aux spermatozoïdes toute motilité). La syphilis est rare en France (environ 400 cas de syphilis précoce par an, chez des hommes dans 85 % des cas) mais sa fréquence tend à augmenter (coinfections avec le VIH). Le diagnostic de la syphilis repose sur la PCR et la sérologie, le tréponème n'étant pas cultivable. La PCR en temps réel Treponema pallidum (ou T. pallidum/Haemophilus ducreyi) réalisée sur la sérosité d'un chancre ou des lésions cutanées, une ponction ganglionnaire a remplacé l'examen au microscope à fond noir, compliqué, disponible dans peu d'unités de soins et ne permettant aucun transport de prélèvement. Le diagnostic sérologique fait appel à deux sortes de méthodes, les unes utilisant des antigènes lipidiques non spécifiques, les autres des extraits de tréponème, spécifiques. Ce test recherche l'hémagglutination par le sérum du malade de globules rouges de mouton ayant adsorbé un extrait tréponémique. Spécifique, automatisable, il est très utilisé. Le TPHA se positive le 10 e jour du chancre et reste positif plusieurs années, voire définitivement. • On entend par syphilis tardive une syphilis évoluant depuis plus d'un an (France), deux ans (États-Unis). Lorsque l'ancienneté d'une sérologie positive n'est pas connue, la syphilis est considérée comme tardive. • La syphilis tardive regroupe donc la syphilis sérologique tardive et la syphilis tertiaire, dont la complication majeure est la neurosyphilis (méningite chronique, « PG » [paralysie générale], Tabes dorsalis). • En cas de neurosyphilis, les anticorps sont recherchés dans le liquide cérébrospinal. Mais les anticorps TPHA diffusent du sang vers le LCS rendant ce test, difficile à interpréter s'il est positif. Un TPHA et un VDRL négatifs dans le LCS éliminent une neurosyphilis. Absence de syphilis Syphilis primaire avant le 10 e jour Faux positif Syphilis guérie Remarque TPHA et FTA-Abs sont spécifiques du genre Treponema mais pas de l'espèce pallidum. Les techniques sérologiques ne permettent pas de distinguer une syphilis d'une tréponématose endémique (pian, bejel, pinta). La tri-iodothyronine, l'une des deux hormones thyroïdiennes et la plus active, circule dans le sang, principalement liée à des protéines (dont la thyroxine-binding globulin [TBG] synthétisée par le foie) mais aussi, pour une petite partie, sous forme libre biologiquement active. C'est cette forme T3 libre ou fT3 (free T3) qui est dosée. Dans les tissus périphériques (foie, rein, muscles) la T4 peut être désiodée et transformée en T3 ; 75 % de la T3 circulante provient de cette conversion extrathyroïdienne qui n'est pas régulée par la TSH. La T3 inverse ou reverse (rT3), isomère inactif de la T3, est issue également de la conversion extrathyroïdienne de la T4 mais sous l'action d'autres monodéiodases. � En moyenne, chez l'adulte : j T3 totale : 0,7 à 2,2 ng/mL (1 à 3,5 nmol/L) ; j T3 libre : 2 à 5,6 pg/mL (3 à 8,5 pmol/L). � TBG : 12 à 28 mg/L. 1. Le dosage de la T3 est rarement indiqué. • Une T3 basse peut s'observer en l'absence d'anomalie thyroïdienne lorsque la production périphérique de fT3 est diminuée au profit de la rT3 (voir ci-dessous). • Le dosage de la T3 n'est pas suffisamment sensible pour diagnostiquer l'hypothyroïdie : la concentration en T3 reste longtemps normale dans l'hypothyroïdie, même profonde. • Les hyperthyroïdies à T3 pures sont rares. Elles sont soupçonnées lorsque, dans un adénome thyroïdien, la T4 libre est normale alors que la TSH est abaissée. • Chez les patients en proie à une maladie chronique sévère, la T3 est souvent basse. Ce syndrome de « basse T3 » est caractérisé par une baisse de la concentration plasmatique de fT3 due à une augmentation de la conversion périphérique de T4 en T3 reverse (rT3) -dépourvue d'activité hormonaleau lieu de T3. • Ce syndrome ne doit pas être pris pour une hypothyroïdie : la TSH est normale. La rT3 peut être dosée (normale entre 80 et 250 pg/mL ou 120 et 380 pmol/L). La thyroxine ou T4, représente 80 % de la production hormonale de la thyroïde. Sa synthèse est régulée par la TSH, elle-même sous le contrôle de la TRH hypothalamique. Elle circule dans le plasma principalement liée à des protéines vectrices (thyroxine-binding globulin (TBG) et thyroxine-binding prealbumine (TBPA) et, pour une petite partie, sous forme libre biologiquement active. C'est cette fraction libre T4 libre (free T4 ou fT4) qui est mesurée pour évaluer la fonction thyroïdienne. • Les signes d'une hyperthyroïdie sont : l'amaigrissement, quasi constant contrastant avec un appétit conservé, la thermophobie, la tachycardie sinusale, parfois un tremblement des extrémités, une exophtalmie en cas de maladie de Basedow. • Le diagnostic d'hyperthyroïdie est affirmé par le dosage de la TSH, toujours diminuée, en dessous de 0,1 mUI/L dans les thyrotoxicoses primaires, c'est-à-dire dans l'immense majorité des hyperthyroïdies. Le dosage de la T4 libre apprécie l'importance de l' hyperthyroïdie. La FT4 est augmentée > 35 pg/mL dans l'hyperthyroïdie franche. Elle est normale, lorsque l'hyperthyroïdie est « infraclinique » ou « fruste ». Hyperthyroïdie primaire • L'hyperthyroïdie la plus fréquente est la maladie de Basedow, conséquence d'une stimulation permanente et non régulée de la glande thyroïde par des auto-anticorps se fixant sur les récepteurs de la TSH (voir fiche « Anticorps antirécepteurs de la TSH ou TRAK »). • Autre cause : l'adénome thyroïdien toxique se traduisant par un nodule chaud hyperfixant en scintigraphie avec extinction du parenchyme sain. • L'hyperthyroïdie peut encore être due : -à un goitre hétéronodulaire toxique ; -à une thyroïdite, virale (de De Quervain) avec syndrome inflammatoire important et scintigraphie blanche ; -à une surcharge en iode après injections de produits de contraste iodés ou traitement par l'amiodarone (Cordarone ® ) ; -à une thyrotoxicose factice (voir fiche « Thyroglobuline »). Hyperthyroïdie hypothalamo-hypophysaire (ou secondaire ou centrale) Lorsque, de façon très exceptionnelle, T4 libre et TSH sont toutes deux élevées, une hyperthyroïdie centrale dépendante de la TSH est suspectée, liée à : • un adénome hypophysaire à TSH ; la TSH est élevée et non stimulable par la TRH, l'adénome visible en IRM ; • un syndrome de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes ; la TSH est stimulable, l'imagerie est négative. • L'hypothyroïdie est souvent asymptomatique ou révélée par des symptômes peu spécifiques comme une fatigue, une constipation, une prise de poids, un syndrome du canal carpien, etc. signes devant lesquels la prescription d'un dosage de la TSH est devenue quasi systématique. Lorsque l'hypothyroïdie est plus prononcée, elle se traduit par une peau pâle, jaunâtre, dépilée, sèche, une infiltration du visage, une bradycardie. • Le diagnostic d'hypothyroïdie est assuré par le dosage de la TSH, toujours élevée > 10 mUI/L dans les hypothyroïdies primaires, de loin les plus fréquentes. Le dosage de la T4 libre permet de juger de la profondeur de l'hypothyroïdie. Elle est : • abaissée (< 8 pg/mL) dans l'hypothyroïdie patente, avec une TSH franchement élevée > 10 mUI/L ; • normale dans l'hypothyroïdie fruste (ou infraclinique), avec une TSH entre 5 et 10 mUI/L. • Le traitement (non consensuel) d'une hypothyroïdie fruste se fonde sur divers critères dont l'âge, l'existence d'un facteur de risque cardiovasculaire. Pour la HAS, elle se justifie si la TSH est > 10 mUI/L ou s'il existe des anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO). Hypothyroïdie primaire chez l'adulte • Chez l'adulte, l'hypothyroïdie primaire ou basse peut résulter d'une radiothérapie, du traitement d'une hyperthyroïdie, d'un traitement par les interférons, le lithium ou l'amiodarone (Cordarone ® ) (2 % des traitements par la Cordarone ® ). • Habituellement, elle est due à une thyroïdite auto-immune (thyroïdite chronique lymphocytaire) : -thyroïdite de Hashimoto caractérisée par l'association d'un petit goitre, avec des îlots hyperéchogènes en échographie et un titre élevé d'anticorps anti-TPO (voir fiche « Anticorps antithyroïdiens anti-TPO ») ; -thyroïdite lymphocytaire atrophique de la femme après la ménopause conduisant à une involution de la thyroïde qui, à l'échographie, est hétérogène, hypovascularisée ; -thyroïdite auto-immune du post-partum (chez 5 % des accouchées) réversible dans l'année, parfois difficile à identifier en raison de la baisse physiologique de la fT4 au cours de la grossesse. • Chez l'enfant, l'hypothyroïdie primaire est une urgence qui est dépistée par le dosage systématique de la TSH au quatrième jour de vie (voir fiche « Guthrie [test de] »). • Elle est due le plus souvent à une dysgénésie thyroïdienne (athyroïdie, ectopie thyroïdienne souvent linguale) dans 20 % des cas, à des troubles congénitaux de l'hormonogenèse à transmission autosomique récessive. Hypothyroïdie hypothalamo-hypophysaire (ou secondaire ou centrale) • De rares hypothyroïdies sont d'origine centrale hypothalamo-hypophysaire ; elles sont exceptionnellement pures, associées en général à d'autres signes d'hypopituitarisme. • Elles sont secondaires à des tumeurs hypothalamo-hypophysaires (adénomes, craniopharyngiomes, méningiomes), à des séquelles de méningite, de trauma crânien, de radiothérapie. C'est dans ce contexte neurochirurgical qu'un bilan systématique des fonctions hypophysaires comportant le dosage de la TSH et de la fT4 met en évidence une hypothyroïdie avec fT4 basse et TSH inadaptée (basse ou normale). Valeurs usuelles Le • Les contrôles doivent être répétés fréquemment au début du traitement ; ensuite, ils peuvent être espacés. On demandera, par exemple, un contrôle tous les 2 jours jusqu'à l'obtention d'un équilibre thérapeutique confirmé par deux examens successifs, puis tous les 4 jours les 2 semaines suivantes, puis toutes les semaines et enfin tous les mois. • Lorsque les AVK sont prescrits en relais d'une héparinothérapie initiale, ils sont introduits dès le premier jour de l'héparinothérapie en commençant par un comprimé par jour. Le premier contrôle de l'INR a lieu 48 heures après l'introduction de l'AVK dont la dose est modifiée ensuite par quart de comprimé. Le traitement héparinique est arrêté lorsque l'INR reste dans la fourchette désirée à deux contrôles consécutifs à 24 heures d'intervalle. • Les nouveaux anticoagulants oraux directs, inhibiteurs de la thrombine (dabigatran [Pradaxa ® ]), ou du facteur Xa (rivaroxaban [Xarelto ® ], apixaban [Eliquis ® ]) ne font pas l'objet de contrôle biologique (ils rendent ininterprétables plusieurs tests de la coagulation). En cas d'hémorragie, il est possible d'en doser la concentration dans le plasma. Allongements spontanés du temps de Quick (abaissement du TP) Un temps de Quick allongé en l'absence de traitement par les AVK impose de doser chacun des éléments du complexe prothrombique : prothrombine (II), proaccélérine (V), proconvertine (VII), facteur Stuart (X). Ces dosages sont faits par le laboratoire dès lors que le TP abaissé n'a pas été demandé dans le cadre de la surveillance d'un traitement anticoagulant. Les résultats sont exprimés en pourcentage par rapport à un plasma témoin auquel est attribué par construction un taux de 100 %. Chez le sujet normal, le taux des différents composants du complexe prothrombique varie entre 70 et 100 %. Les allongements spontanés congénitaux du TQ sont exceptionnels. Déficit en facteur VII lorsqu'un allongement du TQ est isolé, diminution d'un facteur II, V ou X lorsque l'allongement du TQ est associé à un allongement du temps de céphaline activée (TCA). Le plus souvent, la baisse du TP est due à une affection hépatique et traduit une cholestase ou une insuffisance hépatocellulaire. • Le TP mesure les facteurs de la coagulation synthétisés par le foie. C'est pourquoi le dosage du TP au-dessous de 50 % peut traduire une insuffisance hépatocellulaire. Tous les facteurs du complexe prothrombique (FII, FV, FVII, FX) sont diminués. • Le dosage du facteur V contribue au pronostic. La persistance d'un facteur V élevé est de bon pronostic, sa baisse au-dessous de 30 % un élément défavorable. • En cas de cirrhose, il y a souvent dysfibrinogénémie mise en évidence par un allongement du temps de thrombine. • Toute rétention biliaire provoque une carence en vitamine K car la présence de sels biliaires dans l'intestin est nécessaire à l'absorption des graisses et la vitamine K est liposoluble. En cas de cholestase, une diminution des facteurs vitamine K-dépendants II, VII et X, abaisse le TP. Le facteur V, qui n'est pas vitamine K-dépendant, est épargné (différence avec l'insuffisance hépatocellulaire). • Une hypovitaminose K est physiologique chez le nouveau-né, plus marquée chez le prématuré et d'autant plus prononcée que la prématurité est grande. Elle constitue un risque de maladie hémorragique du nouveau-né lorsque le TP est < 30 %. • Elle est prévenue par l'apport oral de vitamine K la première semaine et un mois après la naissance. Chez le prématuré, injection intramusculaire à une dose déterminée par le TP. • Au cours des coagulations intra vasculaires disséminées (voir fiche « Fibrinogène ») sont consommées des plaquettes et 4 facteurs de coagulation (I, II, V et VIII). Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) comporte donc une thrombopénie et un abaissement du TP. La baisse des facteurs V et VIII est plus importante que celle du facteur II. Le fibrinogène est très abaissé. • L'activité fibrinolytique réactionnelle provoque une élévation des produits de dégradation de la fibrine : les D-dimères sont très élevés. Le test du temps de céphaline avec activateur (TCA) explore les facteurs plasmatiques de la voie « intrinsèque » (endogène) et commune de la coagulation c'est-à-dire les facteurs XI, IX, VIII, X, V, II, I. La voie extrinsèque, rappelons-le, est explorée par le taux de prothrombine (TP) . Le TCA est le temps de coagulation d'un plasma déplaquetté (par centrifugation) auquel sont ajoutés de la céphaline (substitut des plaquettes de sorte que le TCA n'est pas modifié en cas de thrombopénie) et un activateur de la phase contact de la coagulation (de la silice micronisée ou de l'acide ellagique le plus souvent) : temps de céphaline avec activateur ou TCA. La mesure est effectuée par des appareils automatiques. Sang veineux citraté : voir fiche « Taux de prothrombine ou temps de Quick -temps de prothrombine ». Le test doit être réalisé dans les 4 heures qui suivent le prélèvement. � Le TCA est habituellement compris entre 30 et 40 s, selon les réactifs, généralement autour de 32 s. � Le résultat est rendu sous la forme d'une comparaison entre le temps du malade et celui d'un plasma témoin. Le rapport temps du témoin/temps du malade doit rester < 1,2 chez l'adulte, < 1,3 chez l'enfant. La mesure du temps de céphaline activée est utilisée pour régler les traitements anticoagulants par l'héparine standard non fractionnée (HNF). • L'héparine non fractionnée est utilisée, de préférence aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM), lorsque la clairance de la créatinine est < 30 et chez les patients susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire de l' héparinothérapie. • La dose initiale est ajustée selon les résultats du TCA pratiqué 4 à 6 heures après le début de la perfusion ou à mi-temps entre 2 injections sous-cutanées. Est recherché un temps du malade entre 2 à 3 fois celui du témoin. Le TCA est ensuite mesuré tous les jours. • L'activité de l' héparine peut également être appréciée par la mesure de l'activité anti-Xa qui doit se situer entre 0,2 et 0,6 UI/mL (voir fiche « Activité anti-Xa »). Un allongement spontané du TCA avec temps de Quick normal, autrement dit un allongement isolé du TCA, traduit soit un déficit en l'un des facteurs de la voie intrinsèque (endogène) de la coagulation, soit l'existence d'un anticoagulant circulant. • L'addition d'un plasma normal à celui du malade (épreuve du mélange) corrige l'anomalie s'il s'agit d'un déficit en facteur de la coagulation, elle ne la corrige pas en cas d'anticoagulant circulant. L'allongement du TCA, isolé, est corrigé par un plasma normal. Le taux de prothrombine normal élimine un déficit en facteurs II, V, X et en fibrinogène. Il s'agit principalement d'une hémophilie ou d'une maladie de von Willebrand. • L'hémophilie est due à un déficit en facteur VIII (hémophilie A) ou plus rarement IX (hémophilie B). C'est une maladie génétique dont la transmission est récessive, liée au sexe. • La maladie se traduit par des hémorragies apparaissant à la suite de traumatismes mineurs, principalement des hématomes déformant les articulations. • Le temps de Quick est normal. Le nombre des plaquettes est normal. Le facteur VIII (hémophilie A) ou IX (hémophilie B) est diminué. • Selon la concentration de ce facteur, on distingue des hémophilies sévères (moins d'1 % de facteur hémophilique), modérées (entre 1 et 5 %) et mineures (5 à 30 %). • La maladie de von Willebrand est due à un défaut génétique de la concentration, de la structure ou de la fonction du facteur de von Willebrand (von Willebrand factor [VWF]) qui est la protéine de transport du facteur antihémophilique A (facteur VIII). Elle se traduit par des hémorragies cutanéomuqueuses de gravité variable, apparaissant d'autant plus tôt dans la vie que le déficit est profond. Le mode de transmission est autosomique, le plus souvent dominant. • Le diagnostic repose sur le dosage de l'activité du VWF (VWF:RCo) complété par le dosage immunologique du VWF (VWF:Ag) et le dosage du facteur VIII. • Plusieurs types de maladie de von Willebrand sont distingués : les déficits quantitatifs comprennent les types I (déficit quantitatif partiel), le plus fréquent, et III (déficit quantitatif total), très rare ; le déficit qualitatif ou de type II comporte plusieurs variétés dont le diagnostic est fait dans des laboratoires spécialisés. (Voir fiche « Facteur de von Willebrand ».) Beaucoup plus rarement, l'allongement isolé du TCA corrigé par un plasma normal traduit un déficit en facteurs du système contact : facteur XI (facteur PTA) ou XII (facteur Hageman) congénital ou acquis (syndrome néphrotique) exceptionnellement en prékallicréine (PK) ou kininogène de haut poids moléculaire (KHPM). Seul le déficit en facteur XI (maladie de Rosenthal), à transmission autosomique dominant, fréquente dans la population ashkénaze, est symptomatique (hémorragies post-traumatiques retardées et prolongées). • En l'absence de traitement par l'héparine ou de déficit congénital de la voie intrinsèque, un allongement du TCA non corrigé par un plasma normal évoque la présence d'un anticoagulant circulant (ACC). • Les anticoagulants circulants sont des inhibiteurs acquis de la coagulation de nature immunologique qui, paradoxalement, n'ont pas d'effet anticoagulant. Au contraire, ils provoquent des thromboses veineuses frappant les membres inférieurs et se compliquant d'embolies pulmonaires, artérielles, cérébrales (donnant lieu à des infarctus cérébraux superficiels multiples), coronaires, rétiniennes, capillaires (cutanées) ou placentaires (avortements spontanés, morts foetales). L'hormone sexuelle mâle, la testostérone, est sécrétée chez l'homme par le testicule. Sa sécrétion est réglée par les hormones gonadotropes hypophysaires sur lesquelles elle exerce un rétrocontrôle négatif. Chez la femme, de petites quantités de testostérone (1/10 à 1/20 de celles de l'homme) sont synthétisées moitié directement par les ovaires, moitié par la conversion périphérique des androgènes surrénaliens. Seule 2 % de la testostérone circule librement dans le plasma. Le reste est fixé à des protéines porteuses dont la testosterone-estradiol binding protein (TEBG), protéine de forte spécificité et de forte affinité dont la concentration plasmatique augmente avec l'âge. C'est la testostérone totale qui est dosée ; la mesure de la testostérone libre est délicate. Prélèvement sur tube sec le matin entre 8 et 9 heures (moment où la testostérone est plus élevée) chez l'homme, à n'importe quelle heure chez la femme. Dosage ordinairement couplé avec ceux de la prolactine de la folliculostimuline (FSH) de l'hormone lutéinisante (LH) chez l'homme, de la déhydroépiandrostérone (DHEA) et de la δ-4-androstènedione de la 17-OH-progestérone chez la femme. � Chez l'homme : j avant la puberté : < 0,2 ng/mL ou 0,7 nmol/L ; j adulte de moins de 50 ans : 3 à 8 ng/mL ou 10 à 30 nmol/L ; j testostérone biodisponible (testostérone libre + testostérone liée à l'albumine) : 0,8 ng/mL (2,7 nmol/L) à 3,2 ng/mL. � Chez la femme : j avant la puberté : < 0,15 ng/mL ou 0,5 nmol/L ; j adulte avant la ménopause : 0,15 à 0,90 ng/mL ou 0,5 à 3 nmol/L. Chez l'homme, la concentration de testostérone totale diminue après 70 ans mais de façon très variable selon les individus. Chez l'homme, une diminution de la testostérone au-dessous de 3 ng/mL (10 nmol/L) témoigne d'une insuffisance testiculaire qui peut être primaire (testiculaire) ou haute (hypothalamo-hypophysaire). La thyroglobuline (Tg) est une glycoprotéine iodée située dans le colloïde (le contenu des vésicules thyroïdiennes). Elle contient l'acide aminé tyrosine (Tyr) nécessaire à la synthèse des hormones thyroïdiennes T3 et T4. Sa concentration plasmatique est proportionnelle à la synthèse hormonale ; c'est un marqueur de la sécrétion thyroïdienne. Sur tube sec. Prélever à distance d'une palpation, d'une échographie, d'une cytoponction du corps thyroïde. Associer un titrage des anticorps antithyroglobulines. Dépendent de la méthode de dosage utilisée. Si le dosage doit être répété, le faire dans le même laboratoire. � À titre indicatif : < 25 ng/mL (Elisa). La présence d'anticorps antithyroïdiens anti-Tg (fréquente chez les patients atteints de cancer thyroïdien) invalide le dosage. Seuil de positivité des anticorps : > 115 UI/mL. • Le cancer différencié de la thyroïde est le plus fréquent des cancers endocriniens. Le dosage de la thyréoglobuline contribue à la surveillance postopératoire. • Après thyroïdectomie totale (et éventuellement radiodestruction isotopique), la thyroglobuline doit devenir indétectable -confirmant que la destruction thyroïdienne a bien été totale. Sa réapparition fait rechercher une récidive tumorale en échographie ou une métastase décelable par une scintigraphie corps entier. • La thyroglobuline peut être dosée à l'état basal ou après stimulation par la TSH recombinante (Thyrogen ® ). Thyrotoxicose factice • Le dosage de la Tg aide au dépistage des thyrotoxicoses factices dues à la prise clandestine d'hormones thyroïdiennes, le plus souvent contenues dans des produits amaigrissants non agréés. Une thyrotoxicose factice se traduit par une thyrotoxicose sans goitre avec scintigraphie blanche. • La T4 est augmentée (le dosage mesure les hormones prises en cachette) mais le rétrocontrôle exercé par les hormones thyroïdiennes ingérées sur la TSH diminue la synthèse thyroïdienne endogène donc la thyroglobuline. Le contraste entre l'augmentation de la T4 et l'effondrement de la Tg confirme le diagnostic. La Tg est basse ou absente en cas d'agénésie congénitale découverte chez un nouveau-né mais présente en cas d'anomalies congénitales de la synthèse hormonale. Due à Toxoplasma gondii, la toxoplasmose est une parasitose très répandue en France. Bénigne chez l'immunocompétent, elle est grave chez l'immunodéprimé. La primo-infection habituellement asymptomatique se traduit tout au plus par une polyadénopathie fébrile. Les patients infectés par le VIH font des primo-infections graves et des neurotoxoplasmoses de réactivation lorsque l'infection à VIH est évoluée. La toxoplasmose peut être transmise d'une femme enceinte au foetus. Les conséquences pour le foetus sont d'autant plus sévères que la transmission est précoce. À l'inverse, le risque de transmission foetale est d'autant plus grand que la grossesse est avancée. L'infection foetale se traduit par une encéphalopathie congénitale en début de grossesse, une choriorétinite en fin de grossesse. Les anticorps IgM, IgA et IgE sont les premiers synthétisés apparaissant une semaine après la contamination. Les IgM restent détectables de 3 mois à un an (parfois plus) selon les sujets. Les IgA et les IgE sont détectables pendant 6 mois. Les IgG apparaissent de 2 à 4 semaines après la contamination, passent par un maximum vers 3-6 mois, décroissent puis persistent indéfiniment à un titre faible. Les anticorps sont dépistés par des tests Elisa. Les résultats sont exprimés en unités internationales (UI) uniquement pour les IgG. L'avidité des IgG, mesurée en Elisa, augmente au cours de la réponse immunitaire. Elle permet donc de distinguer une toxoplasmose récente (indice d'avidité faible) d'une toxoplasmose plus ancienne (indice d'avidité élevé). � IgG < 8 UI/mL : sujet non « immun » ou séronégatif vis-à-vis du toxoplasme. � IgG comprises entre 8 et 300 UI/mL : toxoplasmose ancienne, « immunité » probable. � IgG > 300 UI/mL : toxoplasmose évolutive possible à confirmer par un second prélèvement trois semaines après dans le même laboratoire et par la recherche des IgM. Toxoplasmose chez la femme enceinte • La présence d'IgG en l'absence d'IgM témoigne d'une infection ancienne (> 6 mois avant l'analyse) et permet d'affirmer qu'une femme enceinte est protégée contre une primo-infestation toxoplasmique. • En revanche, s'il n'y a ni IgM ni IgG, la patiente n'a jamais été en contact avec le parasite. Dans ce cas, une sérologie est pratiquée mensuellement, jusqu'au terme, avec un dernier prélèvement un mois après la naissance. • Une toxoplasmose maternelle récente, susceptible de contaminer le foetus, est suspectée sur la présence d'IgM (confirmée par un second examen pratiqué avec une technique différente) et l'élévation des anticorps IgG. La suspicion est renforcée en cas si les IgG s'élèvent à 2 semaines d'intervalle et sont de faible avidité. • En cas de suspicion biologique d'infection toxoplasmique gravidique, le diagnostic anténatal de toxoplasmose repose sur la recherche de l'ADN toxoplasmique, par PCR, dans le liquide amniotique prélevé par amniocentèse entre la 18 e SA et la 32 e SA et pas moins de 4 semaines après le moment où l'infection a été suspectée. Positif, il implique une surveillance échographique renforcée à la recherche de lésions cérébrales. Une interruption de grossesse peut être discutée. Un résultat négatif n'exclut pas totalement la possibilité d'une toxoplasmose congénitale. • À la naissance, l'ADN de T. gondii peut être recherché dans le liquide amniotique, le placenta, le sang du cordon ou celui de l'enfant par PCR. En cas de recherche positive, le diagnostic est confirmé par un autre test après 10 jours de vie. Une échographie cérébrale est pratiquée dès que possible. Une surveillance ophtalmologique est nécessaire jusqu'à l'adolescence. • Lorsque la toxoplasmose n'a pas été découverte pendant la grossesse, une toxoplasmose congénitale est évoquée dans les premiers mois de la vie, en cas d'hydrocéphalie, de calcifications intracrâniennes, de choriorétinite. Le diagnostic de toxoplasmose oculaire est porté dans des laboratoires spécialisés sur : • la détection de l'ADN du toxoplasme par PCR dans le liquide oculaire ; • la mise en évidence d'une production locale d'IgG par comparaison des concentrations d'IgG dans le sérum et le liquide oculaire. Le tableau est celui d'un ictère avec encéphalopathie. Le facteur V est effondré ; l'hyperammoniémie et l'acidose lactique sont habituelles. • Anciennement dénommée hépatite ischémique ou foie de choc, l'hépatite hypoxémique (HH) est une insuffisance hépatique aiguë caractérisée par l'ascension des transaminases jusqu'à plusieurs milliers, associée à un choc hypovolémique, cardiogénique ou septique ou à une instabilité hémodynamique. • Elle se traduit par une rapide et forte élévation des ASAT > ALAT au cours des premières 24-48 heures, associée à une élévation des LDH qui dépasse les ASAT et alAT. Les transaminases décroissent rapidement, diminuant de moitié au cours des 3 premiers jours. Des élévations importantes (de 10 à 100 fois les valeurs normales) se voient : • au cours des obstructions aiguës, brutales de la voie biliaire principale (par un calcul généralement) ; • au cours des hépatites aiguës. -Les hépatites aiguës se révèlent aussi bien par un ictère que par des symptômes banals : asthénie, arthralgies, fébricule. Leur diagnostic est fondé sur le contexte épidémiologique et sur la mise en évidence des IgM anti-VHA en cas d'hépatite A, des IgM anti-HBc et de l' antigène HBs dans les hépatites aiguës B, la recherche de l'ARN du virus en cas d'hépatite aiguë C. -L'élévation persistante des transaminases 6 mois après le début d'une hépatite témoigne du passage à une hépatite chronique. Cette augmentation est permanente dans l'hépatite B, fluctuante dans l'hépatite C. Il est fréquent (2 à 5 % de la population générale) de découvrir une augmentation légère des transaminases (< 3 × N) ou modérée (entre 3 et 10 N) et persistante (plus de six mois) chez un patient asymptomatique. Sa signification est différente selon que s'y associe ou non une cholestase. Une cholestase se reconnaît : • à des signes cliniques : prurit, ictère à bilirubine conjuguée, amaigrissement ; • des signes biologiques : élévation des phosphatases alcalines (> 1,5 N) et des γ-GT (> 3,5 N) , rapport ALA/PA < 2. Les chaînes oligosaccharidiques (glycaniques) de la transferrine, qui est une glycoprotéine, comportent à leur extrémité un nombre variable d'acides sialiques, qui définissent huit isoformes. Dans le plasma, les formes très sialylées, penta-ou tétrasialylées, représentent la quasi-totalité de la transferrine. Il y a très peu (< 2 %) de formes mono-ou désialylées. L'alcool réduit la synthèse des isotransferrines tétrasialylées de sorte que l'augmentation relative des isoformes mono-ou désialylées dans le plasma est signe d'intoxication alcoolique. • C'est surtout par l'entretien avec le patient, aidé si besoin de questionnaires spécifiques, que le diagnostic d'abus d'alcool peut être porté. Les marqueurs biologiques (VGM, γ-GT, CDT) ne sauraient constituer les seuls moyens du diagnostic. • Des trois marqueurs, la transferrine déficiente en carbohydrate (carbohydrate-deficient transferrin [CDT]) est le marqueur le plus précoce. Sa sensibilité varie avec les quantités d'alcool absorbées. Elle est de l'ordre de 80 % pour une consommation de plus de 50 g par jour. Sa spécificité est supérieure à 90 %, la CDT n'étant augmentée en dehors de l'alcoolisme que par la grossesse, les insuffisances hépatiques sévères et par une maladie génétique rare : l'anomalie de glycosylation des glycoprotéines de type 1 (responsable de troubles psychomoteurs). • La CDT décroît au cours du sevrage. Le délai de retour à la normale est de 2 à 4 semaines. des triglycérides importante : > 10 g/L. Le cholestérol est peu augmenté, le cholestérol LDL normal. Le risque de pancréatite aiguë est grand lorsque les triglycérides dépassent 10 g/L. Syndrome de chylomicronémie familiale (SLF) ou hyperlipoprotéinémie de type 1 (HLP1) • L'hypertriglycéridémie exogène ou de type 1 ou hyperchylomicronémie familiale, maladie exceptionnelle, de transmission autosomique récessive, est due à un déficit en lipoprotéine-lipase (LPL). Faute d'hydrolyse des VLDL se produit une hypertriglycéridémie majeure (> 40 g/L) et une augmentation des chylomicrons. • Elle se signale chez l'enfant après 10 ans par des douleurs abdominales provoquées par les repas gras, une xanthomatose, une hyperlipémie rétinienne, une hépatosplénomégalie. Le cholestérol est normal ; les triglycérides sont très fortement augmentés (> 40 g/L). Le sérum est lactescent et, après décantation, à + 4 °C, un surnageant crémeux de chylomicrons apparaît tandis que le sérum sous-jacent est clair. L'électrophorèse met en évidence une large bande de chylomicrons (normalement absents d'un sérum à jeun). L'activité de la LPL peut être mesurée. Les résultats sont donnés en unités (normale 10 à 16 U) ou en % par rapport à la normale (ici la LPL est < 25 % de la normale). Une étude génétique complète le bilan. • Un régime pauvre en graisses fait baisser la triglycéridémie. Le risque majeur est la survenue d'une pancréatite aiguë. L'hyperlipidémie de type V, également exceptionnelle, survient chez l'adulte. Elle associe également une hypertriglycéridémie majeure et une hyperchylomicronémie mais l'électrophorèse montre en outre une élévation des prébêtalipoprotéines (VLDL). Les hyperchylomicronémies sont prises en charge dans des services spécialisés. • L'hyperlipidémie de type III (ou dysbêtalipoprotéinémie), rare, est liée à une apolipoprotéine E anormale qui peut être phénotypée et qui, dans 95 % des cas, est du type E2/E2 (1 % dans la population générale). • Elle se traduit par une accumulation de lipoprotéines de densité intermédiaire, les IDL, qui diffèrent des VLDL normales par leur mobilité en électrophorèse donnant une bande anormalement large (broad beta band) soudant les LDL et les VLDL sur le lipoprotéinogramme. Le sérum est opalescent à jeun. Le cholestérol et les triglycérides sont élevés. • Elle est très athérogène. Le dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l'ADN libre circulant consiste en une analyse moléculaire de fragments d'ADN provenant du foetus, présents dans le sang maternel durant la grossesse et d'y rechercher une surreprésentation du nombre de copies des chromosomes 21, 18 et 13. Ce test fait appel à un séquenceur à très haut débit pour analyser rapidement plusieurs dizaines de milliers de séquences et les attribuer à un chromosome d'origine, ainsi qu'à un calculateur de grandes capacités pour déterminer s'il y a ou non une surreprésentation statistiquement significative du nombre de molécules de chromosomes 21 18 et 13. L'ADN libre circulant (cell-free DNA [cfDNA]) sur lequel porte l'analyse est composé d'un mélange d'ADN maternel et foetal. • L'ADN foetal provient des cellules trophoblastiques placentaires et, dans une moindre mesure, de la lyse des cellules foetales passées dans la circulation maternelle par voie transplacentaire. • Il est détectable dès la 5 e SA. Sa concentration augmente au fur et à mesure de l'avancée de la grossesse ; plus cette fraction foetale est élevée, plus est fiable l'analyse de l'ADN foetal. Fiable à partir d'une proportion d'ADN foetal > 4 %, la fraction foetale est d'ordinaire de 10 %. • L'ADN foetal est éliminé de la circulation maternelle dans les 48 heures suivant l'accouchement. • Ce dépistage associe la mesure de la clarté nucale en échographie (entre 11 et 14 SA) et le dosage de marqueurs sériques au premier trimestre : hCG libre et protéine placentaire de type A (PAPP-A). Il prend en compte l'âge de la femme. • Les résultats sont intégrés dans un calcul de probabilités qui évalue la probabilité de porter un enfant trisomique sous forme d'un « risque » : 1/100, 1/300, etc. • Le dépistage du troisième trimestre classe les femmes enceintes en trois groupes : -groupe à bas risque : < 1/1 000 ; -groupe à risque intermédiaire : entre 1/51 et 1/1 000 ; -groupe à haut risque : > 1/50. Place du DPNI dans la stratégie de dépistage de la trisomie foetale Les troponines (Tn) sont des protéines participant à la régulation de la contraction cardiaque. Le complexe des troponines comporte trois protéines : T, I, C. Les isoformes des troponines T (TnTc) et I (TnIc) ont une spécificité cardiaque. Elles sont d'ordinaire indétectables dans le sang. En cas de souffrance myocardique, elles apparaissent dans la circulation vers la 2 e heure et atteignent leur maximum vers la 12 e heure. Le dosage des troponines a remplacé celui des autres marqueurs de souffrance myocardique (CPK, ASAT, LDH, myoglobine). Chez le sujet sain, les troponines sont indétectables. Seuils pathologiques (au-delà du 99 e percentile de la population saine) : � TnT : 0,1 ng/mL ; � TnI : 0,04 ng/mL. Le choix du type de troponine (I ou T) appartient au biologiste qui veille à rendre les résultats rapidement. Le dosage de la troponine ultrasensible (hs-cTnT), qui détecte de petites quantités de troponine, permet de raccourcir les délais nécessaires avant de constater une élévation de la troponine (2 heures au lieu de 6). � TnT ultrasensible au-delà du 99 e percentile de la population normale : 14 pg/mL. Les signes d'un syndrome coronarien aigu (SCA) sont une douleur prolongée, rétrosternale constrictive angoissante, irradiant souvent vers les mâchoires, un ou deux membres supérieurs, trinitrorésistante ; ils peuvent être trompeurs sous la forme de troubles digestifs prédominants ou de manifestations vagales. Un électrocardiogramme (ECG) est enregistré dès l'admission du patient qui est placé aussitôt après sous scope. La prise en charge est différente selon que le segment ST est surélevé ou non sur l'ECG. • Le SCA avec à l'ECG un segment ST surélevé persistant (ST + ) ou STEMI (ST-elevation myocardial infarction) correspond à l'infarctus du myocarde des anciens manuels. Il est dû à un thrombus occlusif sur une plaque d'athérome coronaire rompue. La thyréostimuline hypophysaire (TSH) ou thyrotropine stimule la synthèse des hormones de la thyroïde. Sa sécrétion dépend étroitement du rétrocontrôle exercé sur elle par les hormones thyroïdiennes de sorte que la concentration de TSH est corrélée à la concentration de T4 de façon exponentielle : une faible augmentation de T4 la diminue beaucoup et inversement. Le dosage de la TSH est donc celui qui explore le mieux la fonction thyroïdienne ; il est bien plus informatif que celui de la T4 libre. � De 0,4 à 4 mUI/L. � Nouveau-né : 1 à 30 mUI/L ; la TSH est très élevée aussitôt après la naissance se normalisant vers le 4-5 e jour (ou est réalisé le dépistage de l'hypothyroïdie). • Chez l'adulte, l'hypothyroïdie se traduit par une prise de poids, une constipation, un enrouement, un discret ralentissement cognitif, une bouffissure périorbitaire, une sécheresse et une froideur de la peau, une chute des cheveux. • Les causes de l'hypothyroïdie sont les thyroïdites auto-immunes (lymphocytaires) : thyroïdite de Hashimoto avec anticorps anti-TPO, thyroïdite atrophique, thyroïdite de De Quervain (non auto-immune) au début, thyroïdites médicamenteuses après interféron, amiodarone, surcharges en iode. • Le diagnostic d'hypothyroïdie est assuré par le dosage de la TSH, toujours élevée > 10 mUI/L dans les hypothyroïdies primaires. Le dosage de la T4 libre permet de juger de la profondeur de l' hypothyroïdie. Elle est abaissée < 8 pg/mL dans l'hypothyroïdie clinique (ou patente ou avérée), normale dans l'hypothyroïdie fruste (ou infraclinique). Lorsque l'hypothyroïdie est fruste, la TSH est peu élevée, entre 5 et 10 mUI/L. • La mesure de la TSH permet d'adapter le traitement substitutif de l'hypothyroïdie. L'objectif est d'obtenir des concentrations de TSH comprises entre 0,5 et 2 mUI/L. La diminution de la TSH est lente : un contrôle tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois les années suivantes suffit. L'adaptation du traitement hormonal freinateur repose sur la TSH, recherchant une concentration proche de 0,1 mUI/L. Devant un goitre diffus non inflammatoire, une TSH normale suffit à confirmer l'euthyroïdie. En cas de traitement freinateur destiné à limiter le volume du goitre, l'objectif est de maintenir la TSH ente 0,1 et 0,4 mUI/L. • Une hypothyroïdie asymptomatique chez la femme enceinte peut favoriser un déficit intellectuel chez l'enfant car c'est la thyroxine maternelle qui intervient dans le développement du système nerveux du foetus avant la 20 e semaine. • Le dosage systématique de la TSH permet de dépister ces hypothyroïdies maternelles infracliniques (très utilisé aux États-Unis). Il faut tenir compte des valeurs de la TSH pendant la grossesse car l'hCG (qui augmente régulièrement au début de la grossesse) possède des séquences communes avec la TSH. • Une TSH abaissée à la fin du 1 er trimestre de la grossesse est en faveur d'une thyréotoxicose gestationnelle. • Bien entendu, le dosage de la TSH s'impose chez les femmes enceintes à risque de dysfonctionnement thyroïdien. Traitements médicamenteux au long cours susceptibles de provoquer des dysthyroïdies Il est recommandé de doser la TSH avant tout traitement par l'amiodarone (responsable d'hypothyroïdies et plus souvent d'hyperthyroïdie), le lithium, l'interféron et de répéter le dosage tous les ans. Le dosage de l'urée sanguine n'est plus prescrit pour objectiver une insuffisance rénale chronique car il est peu sensible (l'urée sanguine ne dépassant les limites de la normale que pour une réduction néphronique de plus de moitié), et peu spécifique. � 2,5 à 10 mmol/L (soit de 0,10 à 0,50 g/L). • Une insuffisance rénale chronique se juge sur le débit de filtration glomérulaire (voir fiche « Créatinine »). Il n'y a pas lieu de demander à la fois un dosage de l'urée et de la créatinine pour dépister une insuffisance rénale chronique. • Toutefois, lorsque l'insuffisance rénale est terminale et que le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 15 mL/min, la moyenne des deux clairances, celle de l'urée et celle de la créatinine, donnerait une meilleure estimation du DFG que celle de la créatinine. Certaines équipes de dialyse donnent la préférence à cette moyenne. Au cours des insuffisances rénales aiguës fonctionnelles (ou prérénales), dues à une hypovolémie vraie (déshydratation extracellulaire) ou à une baisse de la volémie efficace (insuffisance cardiaque ou hépatique, choc), une élévation proportionnellement plus importante de l'urée que de la créatinine est habituelle et le rapport urée/créatinine plasmatiques est > 100 en notation molaire. Il est proche de 50 si l'insuffisance rénale est organique. Augmentation du rapport urée/créatinine = marqueur de l'hypovolémie. Insuffisance hépatocellulaire L'insuffisance hépatocellulaire abaisse la concentration de l'urée à la limite inférieure ou en dessous des valeurs usuelles. La production d'urée est Malcommode, le dosage de l'urée urinaire est peu utilisé. Il fournit pourtant des renseignements intéressants dans quelques situations particulières. Il importe de distinguer la mesure du débit uréique de celle de la concentration urinaire. Le débit uréique quotidien est égal aux apports alimentaires en régime stable, en l'absence de fièvre, de traumatisme, d'hémorragie (6 g de protides fournissent 2 g d'urée et 1 g d'azote uréique urinaire). La production quotidienne d'urée étant proportionnelle aux apports de protéines alimentaires, le débit uréique par 24 heures permet de suivre le régime d'un patient souffrant d'une insuffisance rénale chronique. Lorsque la clairance de la créatinine est réduite de moitié ou davantage, il est recommandé de restreindre les protéines de façon à maintenir les apports en dessous de 0,8 g/kg/jour, soit moins de 300 mmol d'urée/24 h. La distinction entre insuffisance rénale fonctionnelle due à l'hypovolémie et insuffisance rénale parenchymateuse organique est généralement déduite du contexte clinique. Toutefois, un certain nombre de critères biologiques fondés notamment sur l'urée urinaire ont été proposés pour faire cette distinction. Urée urinaire (en g/L) > 10 < 8 Rapport urée urinaire/urée plasmatique (en g/L) > 10 < 10 Rapport urée plasmatique/créatinine plasmatique (en µmol/L) > 100 < 50 Rapport Na/K urinaire < 1 (le Na est réabsorbé) > 1 Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus (un virus à ARN qui, pour se multiplier, doit s'intégrer dans l'ADN de la cellule hôte), ayant un tropisme pour les lymphocytes T4 (CD4). Transmis par voie sexuelle, parfois sanguine, il provoque une infection détruisant les lymphocytes CD4 qui conduit au sida. L'enveloppe virale comporte des glycoprotéines ( En France, environ 6 000 nouveaux cas sont détectés chaque année, presque tous à VIH1 (98 %). Il est indispensable d'observer les précautions recommandées en cas de contact possible avec du sang infectant : • mettre des gants ; • ne jamais recapuchonner une aiguille ni la séparer de sa seringue ou de son tube ; • garder à proximité le conteneur où sera jeté le matériel. L'ARN-VIH plasmatique est détectable 10 jours après le contage. Quinze jours en moyenne après le contage, l'antigène p24 est détectable en Elisa dans le sang. Il disparaît 2 semaines après. Vingt jours après la contamination, les anticorps apparaissent dans le sérum révélés en Elisa et confirmés par le western blot. D'abord, les anticorps antiprotéines internes p24, puis les anticorps anti-enveloppe et enfin les anticorps dirigés contre les enzymes du virus. La séroconversion complète s'étale donc sur une période de quelques semaines ce qui explique les résultats dissociés en western blot. Ensuite, les anticorps persistent à un titre stable jusqu'à l'apparition de l'immunodépression qui induit une baisse progressive des anticorps vis-à-vis des protéines internes du virus, mais respecte les anticorps dirigés contre les glycoprotéines de l'enveloppe. Le diagnostic biologique de l' infection par le VIH repose sur la quantification de l'ARN plasmatique du VIH (charge virale plasmatique) et sur la Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), un rétrovirus transmis par voie sexuelle, sanguine ou de la mère à l'enfant est responsable du sida. La quantification de l'ARN du VIH présent dans le plasma (charge virale) indique l'ampleur de la réplication du virus. Combinée à la mesure des lymphocytes T CD4 + , elle permet d'évaluer la progression de l' infection et son ralentissement sous l'influence du traitement. Charge virale = nombre de copies d'ARN-VIH par mL de plasma (en RT-PCR). Ce nombre pouvant varier de 50 à 10 000 000, on utilise parfois le logarithme décimal du nombre des copies pour exprimer le résultat, ce qui permet de manipuler des nombres plus petits : � 50 copies : log décimal de 50 = 1,7 ; � 10 5 copies : log décimal de 10 5 = 5. Il est admis qu'une différence entre deux résultats est significative si elle est supérieure à 0,5 log en expression logarithmique ou à un facteur 3 si le résultat est donné en nombre de copies. Seuil de détection des méthodes actuelles : 20 à 50 copies/mL selon les techniques. En dessous de ce seuil, le virus est dit « indétectable ». Il est recommandé de faire appel au même laboratoire chaque fois que les mesures doivent être répétées. • Lorsqu'elle est symptomatique, la primo-infection virale se manifeste 10 à 15 jours après la contamination. Elle se traduit par une fièvre pseudo-grippale, une pharyngite à fausses membranes comme dans la mononucléose infectieuse (MNI), une éruption maculopapuleuse de la face et du tronc, une polyadénopathie, plus rarement par une pneumonie interstitielle, une méningite, une paralysie faciale. Sont souvent notées une thrombopénie, une neutropénie, une lymphopénie, un syndrome mononucléosique, une élévation des transaminases. • À ce stade, l'ARN VIH est détectable dans le plasma 7 à 10 jours après le contage. La recherche d'anticorps en Elisa est alors négative ou faiblement positive, le western blot négatif ou incomplet (voir fiche « Virus de l'immunodéficience humaine »). La charge virale est au maximum vers le 12-13 e jour et se stabilise ensuite autour de 4,4 log/copies en l'absence de traitement. Présente dans de nombreux aliments d'origine animale rare dans les végétaux, la vitamine B12 (cyanocobalamine) est absorbée dans l'iléon terminal, après s'être libérée de ses protéines porteuses alimentaires et s'être conjuguée au facteur intrinsèque (FI) sécrété par les cellules pariétales de l'estomac. Elle circule dans le sang, fixée sur des molécules de transport : les transcobalamines. Le complexe vitamine B12-transcobalamine II ou holotranscobalamine (dosable dans le plasma) est la forme active de la vitamine B12. Les réserves sont stockées dans le foie. La vitamine B12 est indispensable à l'action de l'acide folique sur l'érythropoïèse. La carence en vitamine B12 reproduisant celle des folates, les deux dosages, folates et vitamine B12, sont toujours couplés. • Les carences en vitamine B12 sont fréquentes chez les sujets âgés. Le seuil de carence généralement retenu est de 150 pmol/L (au-delà de 300 pmol/L, déficit improbable entre les deux « zones grises »). • Leur expression clinique est polymorphe : glossite de Hunter, sclérose combinée médullaire, polynévrites, etc. Elles provoquent des anémies très macrocytaires normochromes arégénératives. Une neutropénie et une thrombopénie sont habituelles. Classiquement, la moelle osseuse est riche et « bleue » en raison de la présence d'érythroblastes de grande taille (mégaloblastes) au cytoplasme basophile (le myélogramme est aujourd'hui inutile). • La cause la plus fréquente des déficits en vitamine B12 est le syndrome de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses (NDB12PP) ou de « mal digestion des cobalamines alimentaires » (food-cobalamin malabsorption). C'est une incapacité à libérer la vitamine B12 de ses protéines alimentaires ou de transport intestinal (alors que l'absorption de vitamine B12 non liée est normale). Ce syndrome s'observe dans des situations qui ont en commun une hypochlorhydrie gastrique : gastrite atrophique, infection à Helicobacter pylori, prise régulière d'inhibiteur de la pompe à protons. Il complique les traitements par la metformine. • La maladie de Biermer (anémie pernicieuse), deuxième grande cause, survient après 50 ans, surtout chez la femme. C'est une gastrite atrophique auto-immune qui détruit à la fois les cellules pariétales gastriques et celles sécrétant le facteur intrinsèque. Les anticorps sont détectables dans le sérum (voir fiche « Anticorps antifacteur intrinsèque »). La vitamine B12 est effondrée. La maladie est fréquemment associée à d'autres pathologies auto-immunes. • Les gastrectomies totales (surtout après 10 ans) ou subtotales (lorsque le moignon s'atrophie secondairement), les malabsorptions (maladie coeliaque, entéropathies inflammatoires, grêles courts, etc.) sont également la cause de carences en vitamine B12. L'augmentation de la concentration sérique de la vitamine B12 est fréquente dans l'alcoolisme chronique, quasi constante dans les syndromes myéloprolifératifs. • Pensez à rechercher une carence en vitamine B12 chez les patients traités par metformine ou prenant régulièrement un inhibiteur de la pompe à protons ou porteur d'H. pylori. • L'holotranscobalamine est peut-être un meilleur marqueur que la vitamine B12 car plus sensible. La vitamine D ou calciférol (calciférol = qui porte le calcium) est à 90 % synthétisée dans la peau sous l'influence des rayons ultraviolets du soleil. Cette synthèse dépend de l'ensoleillement, des habitudes vestimentaires et de l'état de la peau (la pigmentation -populations noires -et le vieillissement cutané réduisent la synthèse de vitamine D). Une petite partie de la vitamine (10 %) est apportée par l'alimentation sous la forme d'ergocalciférol, d'origine végétale, et de cholécalciférol, d'origine animale. Quelle que soit son origine, alimentaire ou cutanée, la vitamine D subit deux hydroxylations, l'une dans le foie qui conduit à la 25-hydroxy-vitamine D (calcidiol) forme de réserve de la vitamine D et dont la plus grande concentration se trouve dans le sang, l'autre dans le rein qui convertit la 25-hydroxy vitamine D en 1-25-dihydroxy-vitamine D (calcitriol), forme biologiquement active dans les reins. La vitamine D se comporte comme une hormone hypercalcémiante. Elle favorise l'absorption du calcium par l'intestin, la réabsorption du calcium et du phosphore par le rein. C'est la 25-hydroxy vitamine D (calcidiol) qui est dosée dans le sérum car sa concentration donne une idée du stock de vitamine D alors que calcitriol, dont la demi-vie est très courte, reflète mal le niveau des réserves. Il n'y a pas de consensus international sur les valeurs optimales de la 25-(OH)-D. On peut retenir : � valeurs souhaitables chez l'adulte : 20 à 60 ng/mL (50 à 150 nmol/L) ; � carence < 15 ng/mL (30 nmol/L) ; � toxicité > 100 ng/mL (250 nmol//L). Hypovitaminose D • L'hypovitaminose D peut résulter soit d'un trouble de l'absorption de la vitamine, soit d'un manque de synthèse cutanée. Sont particulièrement exposés les enfants nourris au sein (le lait maternel contient peu de vitamine D), les patients atteints de maladie coeliaque, de maladies intestinales inflammatoires, de résections iléales étendues, ou traités par chirurgie de l'obésité, les transplantés rénaux, les personnes très âgées, les personnes à peau foncée ou noire. La sédimentation des hématies dans le tube vertical de Westergren est influencée par divers facteurs, parmi lesquels la concentration plasmatique de protéines impliquées dans l'inflammation qui agglomèrent et accélèrent la chute des globules. Mais si cet examen simple, quasi centenaire et insubmersible, reste très demandé, il n'est pas toujours facile à interpréter et les cas où une vitesse de sédimentation (VS) augmentée isolée reste inexpliquée ne sont pas rares (20 %). Après 1 heure : Moins de 60 ans < 15 mm < 20 mm Plus de 60 ans < 20 mm < 25 mm Les mesures de la VS à la 2 e et à la 24 e heure sont inutiles : elles n'apportent pas plus de renseignements qu'une mesure unique à la 1 re heure. La mesure de la VS n'est pas pratiquée pendant la grossesse car elle est régulièrement élevée à partir du 2 e trimestre ; un chiffre de 40-50 mm est habituel. La VS augmente avec l'âge. Il est dit parfois que la valeur normale de la VS est grossièrement égale à la moitié de l'âge en années (35 mm pour un âge de 70 ans) chez l'homme, à la moitié de l'âge plus 10 chez la femme. • La VS est augmentée dans les états inflammatoires quelle qu'en soit la cause : maladies infectieuses rhumatismales ou auto-immunes, cancers, nécroses tissulaires, etc. L'accélération de la VS est ici corrélée avec l'augmentation des protéines dites « de l'inflammation » (fibrinogène, haptoglobine, orosomucoïde, etc.), à l'exception toutefois de la protéine C réactive. • Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI ou MGUS) ou malignes (myélomes), les élévations polyclonales des immunoglobulines (hépatites chroniques, maladies auto-immunes, infection à VIH, glomérulonéphrites à dépôts d'IgA, etc.) augmentent également la VS.