@Toyofumi Fujiwara:00007 JSONTXT

７　大脳皮質基底核変性症 ○　概要 １．概要 大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）は、大脳皮質と皮質下神経核（特に、黒質と淡蒼球）の神経細胞が脱落し、神経細胞及びグリア細胞内に異常リン酸化タウが蓄積する疾患である。典型的には、(１)中年期以降に発症し、緩徐に進行する神経変性疾患で、(２)大脳皮質徴候として肢節運動失行、観念運動失行、皮質性感覚障害、把握反応、他人の手徴候などが現れ、及び(３)錐体外路徴候として無動・筋強剛やジストニア、ミオクローヌスが出現し、(４)これらの神経症候に顕著な左右差がみられる疾患である。しかし、剖検例の集積により、左右差のない例、認知症や失語が前景にたつ例、進行性核上性麻痺の臨床症候を呈した例など非典型例が数多く報告され、CBDの臨床像は極めて多彩であることが明らかになった。 ２．原因 　 現在不明である。家族性発症例の報告はあるがまれである。神経細胞及びグリア細胞内に広範に異常リン酸化タウが蓄積し、タウオパチー（4リピートタウオパチー）に含められている。 ３．症状 神経学的には左右差のある錐体外路徴候と大脳皮質の症候を主徴とする。典型例では、一側上肢の「ぎこちなさ」で発症し、非対称性の筋強剛と失行が進行する。錐体外路徴候の中では筋強剛が最も頻度が高い。振戦はパーキンソン病と異なり、６～８Hz、不規則でjerkyであるという特徴がある。四肢のミオクローヌスおよびジストニアの出現頻度は半数以下である。進行すると姿勢保持障害や転倒が出現する。大脳皮質の徴候として、肢節運動失行、構成失行、失語、半側空間無視、他人の手徴候、皮質性感覚障害、把握反射、認知機能障害、行動異常などがみられる。全般性認知機能障害は大脳皮質徴候の中で最も頻度が高い。構音障害、嚥下障害は進行すると出現するが、四肢の障害に比べ軽度である。眼球運動障害・錐体路徴候もみられる。 画像や検査所見にも左右差がみられるのが特徴で、CT/MRIは初期には正常であるが、進行とともに非対称性の大脳萎縮（前頭葉、頭頂葉）が認められる。SPECTで大脳の集積低下、脳波では症候優位側と対側優位に徐波化がみられる。 ４．治療法 根本療法はなく、全て対症療法である。治療の目標症候は、無動・筋強剛、ジストニア、ミオクローヌスである。無動・筋強剛に対してレボドパが用いられ、一部の症例に有効である。効果の程度は軽度が多いが、ときには中等度有効例もある。しかし、進行抑制の効果はなく、病態の進行とともに効果を失う。ジストニアに対して抗コリン薬、筋弛緩薬が試みられるが、有効性は10％以下である。ボツリヌス注射は、ジストニアや開眼困難などの眼瞼の症状に有効である。ミオクローヌスに対してクロナゼパムが有効であるが、眠気、ふらつきの副作用のために長期使用が困難なことが多い。認知症に対しては、ドネペジルを含めて有効とする報告がないが、背景病理にアルツハイマー病が含まれている可能性もあり試みても良い。 体系的なリハビリテーションはないが、パーキンソン病及び進行性核上性麻痺に準じて運動療法を行う。関節可動域（ROM）訓練、日常生活動作訓練、歩行・移動の訓練、言語訓練、嚥下訓練、高次機能訓練がメニューとなる。嚥下障害が顕著になると低栄養による全身衰弱、嚥下性肺炎が起こりやすいので、経皮内視鏡胃瘻造設術（PEG）を考慮する。 ５．予後 発症年齢は40～80歳代、平均60歳代である。死因は、嚥下性肺炎又は寝たきり状態に伴う全身衰弱が多い。予後不良で、発症から寝たきりになるまでの期間はパーキンソン病よりも短い（５～10年）。その後の経過は全身管理の程度によって左右される。 ○　要件の判定に必要な事項 １．患者数（平成24年度医療受給者証保持者数から推計） 　　3,500人 ２．発病の機構 　　不明（異常リン酸化タウの蓄積が示唆されている。） ３．効果的な治療方法 未確立（根治的治療なし。） ４．長期の療養 　　必要（進行性である。） ５．診断基準 　　　　あり ６．重症度分類 modified Rankin Scale（mRS）、食事・栄養、呼吸のそれぞれの評価スケールを用いて、いずれかが３以上を対象とする。 ○　情報提供元 ｢神経変性疾患領域における基盤的調査研究班｣ 研究代表者　国立病院機構松江医療センター　院長　中島健二 ＜診断基準＞ １．主要項目 (１)中年期以降に発症し緩徐に進行し、罹病期間が１年以上である。 (２)錐体外路徴候 ①非対称性の四肢の筋強剛ないし無動 ②非対称性の四肢のジストニア ③非対称性の四肢のミオクローヌス (３)大脳皮質徴候 ①口腔ないし四肢の失行 ②皮質性感覚障害 ③他人の手徴候（単に挙上したり、頭頂部をさまようような動きは、他人の手現象としては不十分である。） (４)除外すべき疾患および検査所見 ①パーキンソン病、レビー小体病 ②進行性核上性麻痺 ③多系統萎縮症（特に線条体黒質変性症） ④アルツハイマー病 ⑤筋萎縮性側索硬化症 ⑥意味型失語（他の認知機能や、語の流暢性のような言語機能が保たれているにもかかわらず、意味記憶としての、単語（特に名詞）、事物、顔の認知ができない。）あるいはロゴペニック型原発性進行性失語（短期記憶障害により復唱ができない。） ⑦局所性の器質的病変（局所症状を説明し得る限局性病変） (５)診断のカテゴリー 次の４条件を満たすものを大脳皮質基底核変性症と診断する。 ①(１)を満たす。 ②(２)の２項目以上がある。 ③(３)の２項目以上がある。 ④(４)を満たす（他疾患を除外できる。）。 ２．参考所見 CBDは、特有の大脳皮質徴候と運動障害を呈するCBSを呈するが、これ以外にも認知症、失語、進行性核上性麻痺様の症候を呈することが、病理学的検討の結果から分かっている。 (１)臨床的には、以下の所見がみられる。 ①98％以上が50歳以降に発病し緩徐に進行する。 ②大脳皮質徴候として、前頭・頭頂葉の徴候がみられる。最も頻度が高く特徴的な症状は認知機能障害で、この他に四肢の失行、行動異常、失語、皮質性感覚障害、他人の手徴候などが出現する。 ③錐体外路徴候として、パーキンソニズム（無動、筋強剛、振戦、姿勢保持障害）、ジストニア、ミオクローヌス、転倒などが出現する。 ④上記神経所見は、病初期から顕著な一側優位性がみられることが多い。 (２)画像所見 CT、MRI、SPECTで、一側優位性の大脳半球萎縮又は血流低下を認めた場合には、重要な支持的所見である。しかし、両側性あるいはび漫性の異常を認める例もあるので、診断上必須所見とはしない。 (３)薬物等への反応 レボドパや他の抗パーキンソン病薬への反応は不良である。抗うつ薬、ドロキシドパ、経頭蓋磁気刺激などが試みられているが、効果はあっても一時的である。 (４)病理学的所見 前頭・頭頂葉に目立つ大脳皮質萎縮が認められ、黒質の色素は減少している。顕微鏡的には、皮質、皮質下、脳幹の諸核（視床、淡蒼球、線条体、視床下核、黒質、中脳被蓋など）に神経細胞減少とグリオーシスが認められる。ピック細胞と同様の腫大した神経細胞が、大脳皮質および皮質下諸核に認められる。黒質細胞には神経原線維変化がみられる。ガリアス染色やタウ染色では、グリア細胞にも広範な変性が認められ、特にastrocytic plaqueは本症に特徴的である。 ＜重症度分類＞ modified Rankin Scale（mRS）、食事・栄養、呼吸のそれぞれの評価スケールを用いて、いずれかが３以上を対象とする。 <table> 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 日本版modified Rankin Scale（mRS）判定基準書 modified Rankin Scale modified Rankin Scale 参考にすべき点 ０ 全く症候がない 自覚症状及び他覚徴候が共にない状態である １ 症候はあっても明らかな障害はない： 日常の勤めや活動は行える 自覚症状及び他覚徴候はあるが、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態である ２ 軽度の障害： 発症以前の活動が全て行えるわけではないが、自分の身の回りのことは介助なしに行える 発症以前から行っていた仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状態である ３ 中等度の障害： 何らかの介助を必要とするが、歩行は介助なしに行える 買い物や公共交通機関を利用した外出などには介助を必要とするが、通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要としない状態である ４ 中等度から重度の障害： 歩行や身体的要求には介助が必要である 通常歩行、食事、身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、持続的な介護は必要としない状態である ５ 重度の障害： 寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする 常に誰かの介助を必要とする状態である ６ 死亡 死亡 </table> 日本脳卒中学会版 食事・栄養（N） ０．症候なし。 １．時にむせる、食事動作がぎこちないなどの症候があるが、社会生活・日常生活に支障ない。 ２．食物形態の工夫や、食事時の道具の工夫を必要とする。 ３．食事・栄養摂取に何らかの介助を要する。 ４．補助的な非経口的栄養摂取（経管栄養、中心静脈栄養など）を必要とする。 ５．全面的に非経口的栄養摂取に依存している。 呼吸 (R) ０．症候なし。 １．肺活量の低下などの所見はあるが、社会生活・日常生活に支障ない。 ２．呼吸障害のために軽度の息切れなどの症状がある。 ３．呼吸症状が睡眠の妨げになる、あるいは着替えなどの日常生活動作で息切れが生じる。 ４．喀痰の吸引あるいは間欠的な換気補助装置使用が必要。 ５．気管切開あるいは継続的な換気補助装置使用が必要。 ※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項 １．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。 ２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。 ３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続することが必要なものについては、医療費助成の対象とする。